2018外科主治醫師考試輔導復習重點

　　外科主治醫師考試科目設置：考試共分“基礎知識”、“相關專業知識”、“專業知識”、“專業實踐能力”等4個科目，均采用人機對話的方式進行考試。下面是應屆畢業生小編為大家搜索整理的2018外科主治醫師考試輔導復習重點，希望對大家有所幫助。

　　急性胃十二指腸潰瘍穿孔

　　1. 十二指腸潰瘍穿孔多發生在球部前壁;胃潰瘍穿孔多發生在胃小彎

　　2. 臨床表現：多數有潰瘍病史，穿孔前數日潰瘍病灶癥狀加劇。情緒波動，過度疲勞，刺激性飲食或服用皮質激素藥物常為誘發因素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發生，表現為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白，出冷汗，脈搏細速，血壓下降，常伴惡心，嘔吐。當胃內容物沿右結腸旁溝向下流注時，可出現右下腹痛，可發射至肩部。

　　3. 體檢時病人表情痛苦，仰臥微屈膝，腹式呼吸減弱或消失，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強直。叩診肝濁音界縮小或消失，可又移動性濁音，聽診腸鳴音消失或明顯減弱。白細胞計數增加，血清淀粉酶輕度升高。立位腹平片可見膈下游離氣體。

　　4. 鑒別診斷：急性膽囊炎，急性胰腺炎，急性闌尾炎

　　5. 治療

　　1) 非手術治療：適用于癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過24小時，腹膜炎已經局限者;水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔業已封閉的病人。措施包括持續胃腸減壓，輸液，全身使用抗生素，質子泵拮抗劑等制酸藥物。

　　2) 手術治療

　　(1) 單純穿孔縫合術：對于所有的胃潰瘍穿孔病人，需要作活檢或術中快速病理檢查排除胃癌，若為惡性病變，應行根治性手術。

　　(2) 徹底性潰瘍手術

　　胃十二指腸潰瘍的外科治療

　　1. 胃潰瘍外科治療的適應癥：

　　1) 包括含HP措施在內的嚴格內科治療無效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內復發

　　2) 發生潰瘍出血，瘢痕性幽門梗阻，潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者

　　3) 潰瘍巨大(d>2.5cm),或高位潰瘍

　　4) 胃十二指腸復合性潰瘍

　　5) 潰瘍不能排除惡變或已經惡變者

　　2. 胃潰瘍常用的手術方式：迷走神經切斷術和胃大部切除(遠端胃切除)最常用

　　1) 畢(Billroth)1式胃大部切除，將殘胃與十二指腸吻合。優點是：胃腸道接近于正常的解剖生理狀態，減少膽汁胰液反流入殘胃，術后因胃腸功能紊亂引起的并發癥較少。但對十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，瘢痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有一定張力，宜行畢(Billroth)2式

　　2) 畢(Billroth)2式切除遠端胃后，縫合關閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側吻合。優點是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術后潰瘍復發率低

　　3. 術后并發癥

　　1) 早期并發癥，有些與操作不當有關：

　　(1) 術后出血：吻合口粘膜壞死脫落;吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管;曠置的潰瘍;術中探查遺漏病變

　　(2) 胃排空障礙：屬動力性胃通過障礙

　　(3) 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺：由于術中切斷了胃小彎側的血供，可引起小彎胃壁缺血壞死。術中縫合胃小彎前后緣漿肌層，可預防此并發癥;吻合口瘺與縫合技術不當，吻合口張力過大，組織血供不足有關，在貧血、水腫、低蛋白血癥的病人中更易出現。

　　(4) 十二指腸殘端破裂：與十二指腸殘端處理不當以及胃空腸吻合口輸入襻梗阻引起十二指腸腔內壓力升高有關。

　　(5) 術后梗阻：吻合口、輸入襻、輸出襻

　　2) 遠期并發癥：常與手術自身帶來解剖、生理、代謝和消化功能改變有關

　　(1) 堿性反流性胃炎：由于畢2式術后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃黏膜屏障，導致胃黏膜充血、水腫、糜爛

　　(2) 傾倒綜合征(dumping syndrome)：由于胃大部切除術后，原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌以及十二指腸球部解剖結構不復存在，加上部分病人胃腸吻合口過大，導致胃排空過速產生的一系列綜合癥，根據進食后出現癥狀的時間可分為早期和晚期兩種類型，部分病人也同時出現。早期傾倒綜合征：發生在進食后半個小時內，與餐后高滲性食物快速進入腸道引起腸道內分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質有關，加上滲透作用使細胞外液大量移入腸腔，病人可出現心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等一過性血容量不足的表現，并有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。治療以采用少食多餐，避免過甜食物，減少液體攝入為主。晚期傾倒綜合征：餐后2-4小時出現癥狀，主要表現為頭昏、蒼白、出冷汗、脈細弱甚至暈厥等。由于胃排空過快，含糖食物快速進入小腸，刺激胰島素大量分泌，繼而出現反應性低血糖綜合征。治療采取飲食調整，食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收。

　　(3) 潰瘍復發：由于胃切除不夠，胃竇部粘膜殘留，迷走神經切斷不完全，或是輸入空腸過長。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多癥引起的。

　　(4) 營養性并發癥：胃容量減少——容易出現飽脹感——攝入量不足——體重減輕，營養不良;胃酸減少——壁細胞生成的內因子不足，使得鐵與維生素B12吸收障礙，引起巨幼貧。

　　(5) 迷走神經切斷術后腹瀉

　　殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術5年以上，殘胃發生的原位癌。大多在術后20-25年出現，可能與殘胃常有萎縮性胃炎有關。

　　膈下膿腫

　　1. 積液在膈肌下和橫結腸及其系膜的間隙內

　　2. 病因：彌漫性腹膜炎;鄰近臟器的化膿性感染;手術后并發癥，十二指腸潰瘍穿孔，膽囊化膿性感染，闌尾炎穿孔膿液常集聚在右膈下，脾切除術后在左膈下遺留空腔和積雪產生左膈下膿腫;下腹部手術后并發感染時，可沿結腸旁溝及膈下

　　3. 臨床表現：最重要的表現是原有的病情好轉后又逐漸出現全身感染癥狀;上腹部脹滿不適;膈受刺激致頻繁呃逆;膿腫部位持續鈍痛，深呼吸加重

　　4. 治療：全身治療;膿腫穿刺;手術引流

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