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2018護士資格輔導教材章節(jié)知識點
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支氣管哮喘病人護理
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞介導的氣道慢性炎癥，使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，并引起廣泛的、可逆性氣道阻塞。典型表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀。常于夜間和(或)清晨發(fā)作、加重，多數(shù)病人可自行或在治療后緩解。
哮喘早期的病理變化是可逆性的，隨著疾病的發(fā)展，病理變化逐漸明顯，肺高度膨脹，支氣管平滑肌肥厚，黏膜水腫、充血，上皮脫落，基膜顯著增厚，支氣管壁有嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，氣管、支氣管內(nèi)有大量黏液栓。
一、病因
病因尚不清楚。調(diào)查研究顯示，哮喘是多基因遺傳疾病，受遺傳和環(huán)境因素的雙重
影響。
1遺傳因素哮喘病人親屬的患病率高于正常人群，且親緣關系越近，其親屬患病率越高。有研究表明，哮喘病人存在與氣道高反應性、調(diào)節(jié)和特異性反應相關的基因，這些基因在哮喘發(fā)病中起著重要的作用。
2.環(huán)境因素中可激發(fā)因素有
(1)吸人性過敏原為主，如花粉、塵螨、動物的毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性的吸人物。
(2)感染：如病毒、細菌、原蟲、寄生蟲等。
(3)食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等食物。
(4)其他：氣候變化、某些藥物、劇烈運動以及精神因素等均可誘發(fā)哮喘。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音，胸悶、咳嗽、咳白色泡沫痰，發(fā)病前多有干咳、打噴嚏、流淚等先兆，病人常被迫坐起。發(fā)作嚴重時，表現(xiàn)為張u抬肩、大汗、喘氣費力、煩躁不安，甚至發(fā)紺。
在夜間或清晨發(fā)作和(或)加重是哮喘的特征之一。
嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)治療不易緩解者，稱之為哮喘持續(xù)狀態(tài)。表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。
2.體征發(fā)作時雙肺呈過度充氣狀態(tài)，哮鳴音廣泛，呼氣音延長，但當哮喘非常嚴重時或輕度哮喘時哮鳴音可不出現(xiàn)。可有發(fā)紺、心率增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運動等體征。發(fā)作緩解后町無任何癥狀及體征。
3支氣管哮喘的分期支氣管哮喘根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。
(1)急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不
一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療：
(2)慢性持續(xù)期：許多哮喘病人即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽、胸悶等)。
(3)緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。
并發(fā)癥哮喘發(fā)作時，可出現(xiàn)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫和肺不張等并發(fā)癥。長期反復發(fā)作和感染，可并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴張、肺纖維化、問質(zhì)性肺炎和肺源性心臟病。、
三、輔助檢查
1.血象檢查發(fā)作時可有嗜酸性粒細胞增高;并發(fā)感染者白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高。
2.動脈血氣分析哮喘發(fā)作可有不同程度的PaO降低，缺氧引起反射性過度通氣導致PaO降低，呼吸性堿中毒。重癥哮喘：氣道嚴重阻塞，可有PaO降低而PaCO增高，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。
3.x線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時，可見肺紋理增加和炎牲浸潤陰影。
4肺功能檢查哮喘發(fā)作時可有用力肺活量(Vc)降低;殘氣量、功能殘氣量、肺總量增加，殘氣/肺總量，比值增高。
5.痰液檢查涂片可見較多的嗜酸性粒細胞及黏液栓;并發(fā)細菌感染時，痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗有助于病原菌診斷和治療。
6特異性變應原的檢測哮喘病人大多數(shù)為變應性體質(zhì)，對眾多的變應原和刺激物敏感。測定變應性指標結合病史有助于對病人的病因診斷和避免或減少對該致敏因素的接觸，變應性哮喘病人血清特異性IgE可較正常人明顯增高。
四、治療原則
“治療原則是控制癥狀，盡快緩解氣道阻塞，防止低氧血癥，盡可能保持肺功能正常。
1消除過敏原及引起哮喘的刺激因素，控制發(fā)作和預防復發(fā)。
2.緩解哮喘發(fā)作藥物治療
(1)受體激動劑除有迅速松弛支氣管平滑肌作用外，還具有一定的抗氣道炎癥，增強黏膜纖毛功能的作用，是控制癥狀的首選藥。如沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅等口服或氣霧制劑。用藥方法首選吸人法。
(2)茶堿類有松弛支氣管平滑肌作用，增強呼吸肌的收縮、抗氣道炎癥，增強黏膜纖毛功能的作用。常用口服，必要時靜脈滴注，氨茶堿不良反應主要是胃腸道、心血管癥狀、可有呼吸中樞興奮，重者可引起抽搐甚至死亡。
(3)抗膽堿能藥物，具有舒緩支氣管、減少分泌物分泌的作用。與受體激動劑聯(lián)合應用有協(xié)同作用，對于夜間哮喘、痰多的病人尤其適用。
3.抗炎藥物
(1)糖皮質(zhì)激素：是當前控制哮喘最有效的抗炎藥物。。主要通過抑制氣道變應性炎癥，降低氣道高反應性。
重癥者應及早靜脈給予琥珀氫化可的松，用后4～6小時起作用，或用甲潑尼龍80～160mg/天，起效時間更短。病情緩解后改為口服制劑、吸人制劑維持。長期應用時可用吸人制劑如倍氯米松、莫米松等，吸入制劑通常須規(guī)律吸人一周以上方可起效。同時，吸藥后應注意漱口，以防口、咽部真菌感染。
(2)色甘酸鈉：通過抑制炎癥細胞，預防變應原引起速發(fā)和遲發(fā)反應，對預防運動和過敏原誘發(fā)的哮喘最有效。個別病例可有咽喉不適、惡心、胸悶等癥狀。
(3)伴有呼吸道感染者，可根據(jù)病原菌選用敏感抗生素。
4.其他治療如控制感染、濕化氣道、采用脫敏治療等。
五、護理問題
1氣體交換受損與支氣管哮喘有關。
2.體液不足或有體液不足的危險與體液丟失增加、水分攝人不足有關。
3.執(zhí)行治療方案無效(個人)與不能正確使用氣霧劑或不能正確理解激素的作用等有關。
4.知識缺乏：缺乏預防哮喘發(fā)作的知識。
5潛在并發(fā)癥：感染、自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭。
六、護理措施
1提供安靜、舒適，溫度、濕度適宜的環(huán)境，濕度在50%～60%，室溫維持在18～22℃，保持空氣流通，避免花草、地毯、皮毛、煙及塵埃飛揚等誘因。安撫病人，防止情緒動。根據(jù)病情提供舒適體位，如為端坐呼吸者提供過床桌，以作支撐，減少疲勞。
2.給予營養(yǎng)豐富、高維生素、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，避免食用魚、蝦、蛋等可能誘發(fā)哮喘的食物。
3.鼓勵病人飲水，飲水量>2500mL/天。以補充丟失的水分，稀釋痰液，防止便秘。重癥者應給予靜脈補液，注意補液速度，及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。
4.定期協(xié)助病人翻身、拍背，促使痰液排出。痰液黏稠時，遵醫(yī)囑給予祛痰藥物或使用蒸氣吸人、霧化吸人。無效者可用負壓吸引器吸痰。
5.呼吸困難者可給予鼻導管低流量、持續(xù)濕化吸氧，改善呼吸。發(fā)作嚴重時，應作好機械通氣準備工作。
6.觀察病人神志、發(fā)紺、呼吸困難程度的改變，監(jiān)測呼吸音、哮鳴音變化，了解病情和治療效果。加強對急性發(fā)作病人的監(jiān)護，尤其在夜間和凌晨，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，積極處理并發(fā)癥。
7.遵醫(yī)囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物，指導病人正確使用吸人劑，提高治療效果。吸藥后應立即漱口、洗臉，以防口咽部真菌感染。同時注意防止藥物不良反應發(fā)生，如應用受體激動劑，指導病人按需用藥，以免出現(xiàn)耐受性;靜脈注射氨茶堿時，速度不宜過快，防止出現(xiàn)不良反應。應用糖皮質(zhì)激素，全身用藥時，應注意肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等不良反應。
七、健康教育
1.向病人介紹哮喘的基本知識，幫助尋找及避開過敏原，指導安排生活起居。
2指導病人攝人營養(yǎng)豐富的清淡飲食，避免牛奶、蛋、魚、蝦等易過敏的食物及胡椒、生姜等刺激性食物，囑戒煙酒。
3.應保持室內(nèi)空氣新鮮，不放花草不飼養(yǎng)貓、狗、鳥等動物;經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品;在打掃和噴灑農(nóng)藥時人離開現(xiàn)場等，盡可能控制、消除癥狀和復發(fā)。
對病人有計劃地進行體能鍛煉和耐寒鍛煉，增強抵抗力，養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣，注意保暖，預防呼吸道感染，發(fā)病季節(jié)前遵醫(yī)囑進行預防性治療，減少復發(fā)。
^按原發(fā)病的不同部位，可分為三類：
支氣管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病最為多見，約占80%～90%，其次為支膜廣泛粘連及胸廓成形術后造成的嚴重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)
二、臨床表現(xiàn)
可出現(xiàn)頸靜脈充盈。下肢可有輕微水腫等。
癥狀：呼吸困難加重，夜間尤甚。常有頭痛、白天嗜睡、夜晚興奮。
視網(wǎng)膜血管水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。如皮膚潮紅、多汗。
體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，并發(fā)癥常可并發(fā)肺性腦病、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、心律失常。
三、輔助檢查
1.x線檢查除肺、胸基礎疾病急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓，如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15;其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07;肺動脈段明顯突出，中央動脈擴張，外周血管纖細，形成“殘根”征;右心室增大征，皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)，，
2.血液檢查紅細胞及血紅蛋白可升高。全血黏度及血漿黏度可增加，紅細胞電泳時間常延長;合并感染時白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞增加。部分病人血清學檢查可有腎功能或肝功能改變;血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。除鉀以外，其他多低于正常。
3.血氣分析低氧血癥和(或)高碳酸血癥，如PaOz<60mmHg和(或)Pac02>50mmHg
4.心電圖檢查主要表現(xiàn)為右心室肥大、肺型P波等。也可有低電壓和右束支傳導滯，可為診斷肺心病的參考條件。
5.超聲心動圖檢查測定右室流出道內(nèi)徑I>30mm，右心室內(nèi)徑I>20ram，右心室前壁度，左、右心室內(nèi)徑比值<2，右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干和右心房增大等指標，以診斷肺心病。
6.其他肺功能檢查對早期或緩解期慢性肺心病病人有意義。痰細菌學檢查對急性期慢性肺心病可以指導抗生素的選用。
四、治療原則
肺心病的治療以治肺為本，治心為輔為原則。
1.急性加重期治療積極控制感染;通暢呼吸道，改善呼吸功能;糾正缺氧和-氧化碳滯留;控制呼吸和心力衰竭。積極處理并發(fā)癥。
(1)控制感染：參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素。在還沒有培養(yǎng)結果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片染色選用抗生素。院外感染以革蘭陽性菌占多數(shù)，院內(nèi)感染則以革蘭陰性菌為主。或選用二者兼顧的抗生素。常用的有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗感染藥物，且必須注意可能繼發(fā)真菌感染。
(2)氧療：糾正缺氧和二氧化碳滯留。通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量I～2L，
24小時持續(xù)不問斷吸氧。使用止喘祛痰藥，翻身、背部叩擊、霧化吸人等，是保持氣道通暢的重要措施
(3)控制心力衰竭：慢性肺心病病人一般經(jīng)積極抗感染，改善呼吸功能后，心衰便可緩解，無效者，可適當應用利尿劑，但是避免大量利尿引起的血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低血鉀癥。肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則。如氫氯噻嗪25mg,：1～3次/日，一般不超過4天。
(4)當感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制仍不滿意時可加用強心藥。因肺心病病人長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃類藥物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黃類藥時應以快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氫和低鉀血癥，用藥過程中密切觀察藥物毒副反應。
(5)控制心律失常(詳見第二章第二節(jié))
抗凝治療應用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動脈原位血栓形成。
2.緩解期治療
(1)應用中西醫(yī)結合方法，積極治療原發(fā)病，避免誘因，減少急性發(fā)作，改善心肺功能。
(2)提高機體免疫力，如接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
(3)家庭氧療，改善呼吸功能：
(4)營養(yǎng)療法，有利于增強呼吸肌力、改善缺氧。
五、護理問題
1.氣體交換受損與低氧血癥.CO2滯留、肺血管阻力增高有關。
2.清理呼吸道無效與呼吸遭感染、痰黏稠有關。
3體液過多與心臟負荷增力、心肌收縮力下降、心排血量減少有關。
4.活動無耐力與肺、心功能不全或缺氧有關。
5.睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激有關。
6.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂。
六、護理措施
1.鼓勵病人咳嗽，給予拍背，促進痰液排出，改善肺泡通氣。特別對體弱臥床的病人，同時注意每2小時幫助翻身1次，及時清除痰液。對神志不清者，可進行機械吸痰，需注意無菌操作，抽吸壓力要適當，動作輕柔，每次抽吸時間不超過15秒，以免加重缺氧。
2.經(jīng)鼻導管持續(xù)低流量吸氧，氧濃度一般在25%～30%。，氧流量1～2L/min，必要時可通過面罩或呼吸機給氧，吸人的氧必須濕化。低濃度給氧的依據(jù)是：失代償期病人多為慢性II型呼衰，病人的呼吸中樞對co：刺激的敏感性降低，甚至已處于抑制狀態(tài)，呼吸中樞興奮主要依靠缺氧對外周化學感受器的刺激作用，當吸入氧濃度過高時：隨缺氧的短暫改善，解除了缺氧對中樞的興奮作用，結果使呼吸受到抑制，co2滯留增加，甚至誘發(fā)肺性腦病。采取持續(xù)低流量給氧，既提高PaO：，改善缺氧，又不加重c0的滯留。
3.有水腫的病人宜限制水、鹽攝人;準確記錄24小時出入液量。按醫(yī)囑應用利尿劑.盡可能白天使用利尿劑，尿頻繁而影響睡眠，注意觀察水腫變化，特別是骶尾部以及下垂部位有無水腫，有無并發(fā)壓瘡。做好皮膚護理，避免皮膚長時間受壓。
4·改善營養(yǎng)狀況，應攝人高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食。少食多餐，進食前后漱口，保持口腔清潔，促進食欲。防止便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的飲食，以免引起
痰液黏稠。必要時靜脈補充維生素、脂肪乳劑、復方氨基酸、新鮮血或白蛋白等藥物。
5.鼓勵病人進行腹式呼吸、縮唇呼氣等呼吸功能鍛煉，加強呼吸肌肌力和耐力，進行呼吸操和有氧活動，用冷水洗臉、洗鼻等，提高機體的耐受力。
6.遵醫(yī)囑應用呼吸興奮劑，觀察藥物的療效和不良反應;病人煩躁不安時，應警惕呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生，切勿隨意使用安眠、鎮(zhèn)靜劑，以免誘發(fā)或加重肺性腦病。
7.改善睡眠首先要保持安靜、舒適的環(huán)境，避免強烈光線刺激和噪聲。保持全身肌肉放松，進行緩慢深呼吸，溫水洗腳、溫水浴或背部按摩等方法，促進睡眠。
七、健康教育
1.向病人和家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展過程及去除病因和誘因的重要性。
2.讓病人了解戒煙有助于減少呼吸道黏膜的分泌、降低感染的危險、減少支氣管壁的炎癥，鼓勵病人戒煙，介紹戒煙的成功個案，指導戒煙方法。
3.避免吸入塵埃、刺激性氣體，避免進入空氣污濁的公共場所及接觸上呼吸道感染者。注意保暖，避免進出溫差大的地方。
4指導病人適當休息，攝取足夠的熱量、營養(yǎng)、維生素和水分，保持口腔清潔。
5.指導病人堅持呼吸鍛煉和全身運動鍛煉，如有計劃地進行慢跑、踏車、太極拳、適當家務勞動等，但避免活動過度。用力活動應在呼氣階段進行，如用調(diào)節(jié)呼吸法配合登梯運動，先慢慢深吸氣后，在呼氣時上幾級樓梯，停下來再慢慢做深吸氣，再上幾級樓梯，避免因活動導致呼吸短促。鼓勵病人堅持進行呼吸運動鍛煉，縮唇呼吸法和腹式呼吸法的訓練
6.指導病人合理使用藥物和注意觀察藥物的不良反應，保持呼吸道通暢，堅持家庭氧療和定期隨訪。教會病人及其家屬觀察病情的方法，如出現(xiàn)明顯呼吸困難、劇烈胸痛、畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰加重或痰色改變時，應立即就醫(yī)，以防發(fā)生呼吸衰竭。
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