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最新護士執業資格考試兒科護理復習筆記
兒科是現代醫學的一個分支，專門醫療患病的嬰兒、兒童及青少年。下面是應屆畢業生小編整理的護士執業資格考試兒科護理復習筆記，希望對大家有所幫助。
第六章 新生兒及新生兒疾病患兒的護理
1.新生兒分類
(1)根據胎齡：(∞，37周)早產兒[37周，42周)足月產兒[42周，∞)過期產兒
根據體重：(∞，2500g)低出生體重兒[2500g,4000g]正常出生體重兒(4000g，∞)巨大兒
(∞，1000g)超低出生體重兒;[1000g，1500g)極低出生體重兒;
(2)根據出生體重和胎齡關系分類(A:同胎齡兒平均體重)
(∞，10%，A)小于胎齡兒(SGA)[10%A，90%A]適于胎齡兒(AGA)(∞，10%A，)大于胎齡兒(AGA)
*足月小樣兒：胎齡已足月而體重在2500g以下
(3)高危兒：已發生或可能發生危重情況而需要密切觀察的新生兒;
包括：①母親異常妊娠史的新生兒;②異常分娩的新生兒;③出生時有異常的新生兒
2.正常足月兒：胎齡滿37-42周出生，體重在2500-4000g，無任何畸形和疾病的活產嬰兒。
(1)特點
①心率：120-140次/分，血壓70/50mmHg
②24小時內排尿，若出生后48小時無尿需要檢查原因
③足月兒出生時原始神經反射：覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射、交叉伸腿反射;
正常陽性反射：巴氏征、克氏征、佛斯特征
*適中溫度(neutral environment temperature,NET)：維持正常體核及皮膚溫度的最適宜的環境溫度，在此溫度下身體耗氧量最少，蒸發散熱量最少，新陳代謝最低。新生兒適中溫度與胎齡、日齡和出生體重有關。
(2)幾種特殊生理狀態：①生理性體重下降;②生理性黃疸;③乳腺腫大;④馬牙、螳螂嘴;⑤假月經;⑥粟粒疹
3.早產兒特點
*呼吸暫停(apnea)：早產兒呼吸中樞發育不成熟，呼吸淺表而不規則，常出現呼吸暫停現象，即呼吸停止時間達15-20秒，或雖不到15秒但伴有心率減慢(<100次/分)并出現發紺即四肢肌張力的下降。
4.早產兒的護理
【常見護理診斷/問題】
(1)體溫過低 與體溫調節功能差有關
(2)營養失調：低于機體需要量 與吸吮、吞咽、消化功能差有關
(3)自主呼吸障礙 與呼吸中樞不成熟、肺發育不良、呼吸肌無力有關
(4)有感染的危險 與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關
【護理措施要點】
(1)維持體溫恒定：①體重小于2000g者，盡早置嬰兒暖箱保暖
②室溫24-26℃、相對濕度55%-65%
(2)合理喂養：①早產兒配方乳
②吸吮能力差和吞咽不協調：間歇/持續鼻飼喂養
③能量不足者以靜脈高營養補充并合理安排、詳細記錄
④及時補充維生素及礦物質
(1)維持有效呼吸：①保持呼吸道通暢，仰臥時在肩下放置小的軟枕
②發紺及時查因并吸氧，維持動脈氧分壓50-80mmHg或經皮血氧飽和度90%-95%，一旦改善癥狀立即停用
(2)密切觀察病情，加強輸液管理
(3)預防感染
(4)健康教育
(5)發展性照顧：目標使小兒所處的環境與子宮內盡可能相似，并幫助小兒以有限的能力適應宮外的環境
1.新生兒窒息
新生兒窒息(asphyxia of newborn)：胎兒因缺氧而發生宮內窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環障礙，以致出生后1分鐘無自主呼吸或未能建立規律性呼吸，而導致低氧血癥和混合型酸中毒。
【病因】：①孕母因素;②胎盤和臍帶因素;③分娩因素;④胎兒因素;(P162)
【病理生理】：呼吸改變(原發性呼吸暫停>繼發性呼吸暫停)>各器官缺血缺氧改變>血液生化和代謝改變
【臨床表現】
(1)胎兒缺氧：宮內窒息，胎動增加、心率加快(>160次/分)>胎動減少甚至消失、胎心率減慢或不規則
(<100次/分)、羊水被胎糞污染成黃綠色或墨綠色
(2)Apgar評分：
a.評分標準
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體征 |
評分標準 |
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|
0 |
1 |
2 |
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皮膚顏色A |
青紫或蒼白 |
軀干紅，四肢青紫 |
全身紅 |
|
心率P |
無 |
<100 |
>100 |
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彈足底或插鼻管反應G |
無 |
有些動作 |
哭、噴嚏 |
|
肌肉張力A |
松弛 |
四肢略屈曲 |
四肢能活動 |
|
呼吸R |
無 |
慢、不規則 |
正常，哭聲響 |
b.評分：0~3重度窒息;4~7輕度窒息;8~10 正常
c.測量時間：出生1分鐘、5分鐘、10分鐘
(3)各器官受損表現
【常見護理診斷/問題】
(1)自主呼吸障礙 與羊水、氣道分泌物吸入導致低氧血癥和高碳酸血癥有關
(2)體溫過低 與缺氧有關
(3)焦慮 與病情危重及預后不良有關
【治療要點/護理措施】
及時復蘇ABCDE復蘇方案
A(airway) 清理呼吸道{根本}
①置于遠紅外臺或預熱的保暖臺上
②溫熱干毛巾揩干頭部及全身
③體位：肩部墊高2-2.5cm，頸部輕微伸仰
④立即吸盡口、咽、鼻粘液，吸引時間不超過10s，先吸口腔再吸鼻腔粘液
B(breath) 建立呼吸，增加通氣{關鍵}
①觸覺刺激：拍打足板，按摩嬰兒背
②正壓通氣：面罩或插管
C(circulation) 維持正常循環，保證足夠心搏出量
*條件：氣管插管，正壓通氣30s后心率小于60次/分
或 心率在60次/分不在增加
*方法：雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背
90次/分(每按壓3次，正壓通氣1次)
深度1.5-2cm
D(drug) 藥物治療
*腎上腺素：胸外心臟按壓30s不能恢復正常循環
*擴容劑
E(evaluation and environment) 評估和環境(保溫){貫穿}
*評估：體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色、窒息導致的神經系統癥狀
酸堿失衡、電解質紊亂、大小便異常、感染和喂養
1.新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)
【病因】
(1)缺氧：①圍生期窒息(主要);②反復呼吸暫停;③嚴重的呼吸系統疾病;④右向左分流型先天性心臟病
(2)缺血：①心跳停止或嚴重的心動過緩;②重度心力衰竭或周圍循環衰竭
【臨床表現】
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內容 |
分度 |
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輕度 |
中度 |
重度 |
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意識 |
興奮、激惹 |
嗜睡、反應遲鈍 |
意識不清，常昏迷 |
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肌張力 |
正常 |
降低 |
松軟 |
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原始 反射 |
擁抱 |
稍活躍 |
減弱 |
消失 |
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吸吮 |
正常 |
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驚厥 |
無 |
常有 |
頻繁 |
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中樞性呼吸衰竭 |
無 |
無或輕 |
常有 |
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瞳孔改變 |
無 |
無或縮小 |
不對稱或擴大 |
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前囟張力 |
正常 |
正常或稍飽滿 |
飽滿緊張 |
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病程及預后 |
24h內明顯，3天內逐漸消失；預后良好 |
72h內明顯； 病情惡化者可有后遺癥 |
重度患兒死亡率高 存活者多數有后遺癥 |
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【治療要點】
(1)支持方法：①供氧：保持PaO2>50-70mmHg，PaCO2<40mmHg;
②糾正酸中毒：碳酸氫鈉
③維持血壓：多巴胺、多巴酚丁胺
④維持血糖在正常高值
⑤補液
(2)控制驚厥：首選苯巴比妥鈉
(3)治療腦水腫：呋塞米、甘露醇
(4)亞低溫治療：人工誘導體溫下降2-4℃，全身性/頭部降溫
【常見護理診斷/問題】
(1)低效性呼吸形態 與缺血缺氧導致呼吸中樞損害有關
(2)潛在并發癥：顱內壓增高、呼吸衰竭
(3)有失用綜合癥的危險 與缺血缺氧導致的后遺癥有關
【護理措施】
*亞低溫治療
降溫(運用循環水冷卻法進行選擇性頭部降溫)>維持(34-35℃)>復溫(體溫上身溫度不低于每小時0.5℃)>監測
1.新生兒黃疸
【病因】
新生兒膽紅素代謝特點：①膽紅素生成較多; ②運轉膽紅素能力不足;
③肝功能尚未完全發育; ④肝腸循環旺盛
【分類】
(1)生理性黃疸：特點①生后2-3d內出現，4-5d達到高峰;②一般情況良好;③足月兒在2周內消退，早產兒可延至3-4周;③血清膽紅素上限：足月兒<12mg/dl，早產兒<15mg/dl
(2)病理性黃疸
1)特點①出生后24H內出現;②程度重，血清膽紅素>12-15mg/dl，或每日上升超過5mg/dl;③持續時間長，足月兒>2周，早產兒>4周;④退而復現;⑤血清結合膽紅素>1.5mg/dl
2)主要原因
感染性：新生兒肝炎
新生兒敗血癥
非感染性：新生兒溶血癥
膽道閉鎖(2周后出現并進行性加重，糞由黃轉白，肝進行性增大逐漸發展呈肝硬化)
母乳性黃疸(與生理性黃疸重疊且持續不退，一般狀況良好，黃疸于4-12周后下降;停止母乳
3天，黃疸下降即可確診)
遺傳性疾病(如紅細胞G6PD缺陷)
藥物性黃疸
【治療要點】
(1)病因治療
(2)藍光療法、提早喂養、保持通便
(3)護肝
(4)支持療法(控制感染、注意保暖、提供營養、糾正酸中毒和缺氧)
(5)降低游離膽紅素(酶誘導劑、血漿、白蛋白)
1.新生兒溶血病
新生兒溶血病(HDN)：母嬰血型不合，母血中血型抗體通過胎盤進入胎兒循環，發生同種免疫反應導致胎兒、新生兒紅細胞破壞而引起的溶血。
【病因和發病機制】
(1)ABO血型不合：多為母親O型，嬰兒A型或B型;50%在第一胎可發病
(2)Rh血型不合：一般不在第一胎發生;多發生在Rh陰性母和Rh陽性兒中，但也可能發生在母嬰均為陽性時
【臨床表現】
(1)Rh溶血比ABO溶血更嚴重
(2)臨床表現
1)黃疸(24H內出現并迅速加重)
2)貧血
3)肝脾腫大
4)膽紅素腦病(出生后2-7d，早產兒尤易)
(3)膽紅素腦病(核黃疸)典型臨床表現
|
分期 |
表現 |
持續時間 |
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警告期 |
反應力下降，肌張力下降，吸吮力下降 |
0.5-1.5d |
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痙攣期 |
肌張力增高，發熱、抽搐，呼吸不規則 |
|
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恢復期 |
肌張力恢復，體溫正常，抽搐減少 |
2w |
|
后遺癥期 |
聽力下降，眼球運動障礙，手足徐動，牙釉質發育不良，智力落后 |
終生 |
【治療要點】
(1)產前治療：孕婦血漿置換術、宮內輸血
(2)新生兒治療：換血療法、光照療法、糾正貧血、對癥治療
【護理措施】
(1)密切觀察：①注意皮膚黏膜、鞏膜色澤，評價進展情況
②如出現拒食嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現，立即通知醫生做好搶救準備;
③觀察大小便量、次數及性質，若胎糞延遲排出則予灌腸
(2)喂養：調整方式，保證攝入
(3)病因護理(預防核黃疸)：①光照療法和換血療法;
②遵醫囑予白蛋白和酶誘導劑：
③合理安排補液計劃，切記快速輸入高滲性藥物;
(4)健康教育：①母乳性黃疸：囑可繼續母乳喂養;若仍有黃疸，可改為隔次母乳喂養逐步過渡到正常母乳喂養;若黃疸較重，一般情況較差，可考慮暫停母乳喂養
②紅細胞G6PD缺陷者忌食蠶豆及其制品
③出現膽紅素腦病者注意后遺癥，做好康復治療和護理
2.新生兒敗血癥
早發型敗血癥7d遲發型敗血癥
【病因與發病機制】
(1)自身因素：新生兒免疫功能不完善、屏障功能差
(2)病原菌：葡萄球菌、大腸埃希菌為主
(3)感染途徑：產前(孕婦明顯感染)、產中(產道感染)、產后(細菌侵入)
【臨床表現】 無特征性
【輔助檢查】 血培養
【治療要點】 ①抗菌治療(早期、聯合、足量、靜脈);②對癥、支持治療
【護理措施】
(1)維持體溫恒定
(2)保證抗菌藥物有效進入體內，主要藥物毒副作用
(3)及時處理局部病灶
(4)保證營養供給
(5)觀察病情：①面色青灰、嘔吐、腦性尖叫、前囟飽滿、兩眼凝視>有腦膜炎可能
②面色青灰、皮膚發花、四肢厥冷、脈搏細弱、皮膚有出血點>感染性休克或DIC
(6)健康教育：正確喂養、保持皮膚清潔
3.新生兒寒冷損傷綜合征
新生兒寒冷損傷綜合征(neonatal cold injure syndrome)：簡稱新生兒冷傷，主要由受寒引起，其臨床癥狀為低體溫和多器官功能損傷，嚴重者出現皮膚和皮下脂肪變硬和水腫，此時又稱新生兒硬腫癥(sclerema neonatorum,SN)
【病因】
(1)新生兒體溫調節和皮下脂肪組成特點：①體溫調節中樞發育不成熟;②皮膚表面積相對較大，血流豐富;③能量儲備少，產熱不足;④缺乏寒顫等物理產熱方式;⑤皮下飽和脂肪酸比不飽和者多，體溫降低時皮質易發生硬化
(2)寒冷損傷
(3)其他：嚴重感染、早產、顱內出血、紅細胞增多癥……
【臨床表現】
(1)發病初期：體溫降低、吸吮差或拒乳、哭聲弱
(2)病情加重
1)低體溫：體核溫度降至35℃以下，重癥降至30℃
2)硬腫：皮膚硬化&水腫，發生順序：小腿>大腿外側>整個下肢>臀部>面頰>上肢>全身
3)多器官功能損害
4)病情分度：輕度(≥35℃)、中度(<35℃)、重度(<30℃)
【護理措施】
(1)復溫 (2)合理喂養
(3)保證液體供給，嚴格控制補液速度 (4)預防感染
(5)觀察病情 (6)健康教育
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