奉新縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)反饋制度
病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)學(xué)文書，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。
一. 運(yùn)行病歷評(píng)審
運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點(diǎn)對象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫管理制度、交接-班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度在內(nèi)的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等7個(gè)方面。
對運(yùn)行病歷的監(jiān)控采取科室質(zhì)控小組檢查及質(zhì)控科每月環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查相結(jié)合的方法，對病歷質(zhì)量按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本
規(guī)范》的`規(guī)定進(jìn)行檢查，注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
在分管院長帶領(lǐng)下，質(zhì)控科主任協(xié)同相關(guān)質(zhì)控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診運(yùn)行病歷，每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2份。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄在《環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導(dǎo)意見書》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、并簽名。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導(dǎo)意見書一式兩份，被查科室與質(zhì)控科各留一份。
每月由質(zhì)控科對運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。對存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改，對問題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。各科室應(yīng)及時(shí)將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科匯總。
二. 出院病歷評(píng)審
1. 每月由醫(yī)務(wù)科將核準(zhǔn)的各科室醫(yī)生名單提供給質(zhì)控科,質(zhì)控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫(yī)生抽查至少2份病歷進(jìn)行評(píng)審，盡可能抽取全部死亡病歷。
2. 從2017年1月起,每月抽評(píng)一次，由質(zhì)控科派專人評(píng)審。
3. 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行評(píng)審。
4. 評(píng)審人員必須每月及時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審每份病歷，并認(rèn)真
填寫《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》。
5. 評(píng)審人員工作程序:
(1) 對照《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》,首先查找單項(xiàng)否決項(xiàng)目,經(jīng)單項(xiàng)直接否決為丙級(jí)病歷的病歷或一份病歷中有2處單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷的病歷,直接登記、傳送給質(zhì)控科.
(2) 對除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應(yīng)對照《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》逐項(xiàng)監(jiān)查，對病歷中存在的缺陷項(xiàng)目將其對應(yīng)的序號(hào)逐一填寫在《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》中，評(píng)審結(jié)束后將病歷和《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》一并送達(dá)質(zhì)控科。
6. 質(zhì)控科復(fù)核審查：
（1） 對一票否決為丙級(jí)的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級(jí)病歷的病歷,質(zhì)控科必須重新復(fù)核，復(fù)核屬實(shí)后再下丙級(jí)病歷的結(jié)論。
（2） 對打分后歸為丙級(jí)或乙級(jí)的病歷，質(zhì)控科也應(yīng)重新復(fù)核，復(fù)核屬實(shí)后方下丙級(jí)病歷或乙級(jí)病歷的結(jié)論。
7.每月質(zhì)控科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，并進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見，對問題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)對當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)，提出限期整改。各科室應(yīng)及時(shí)將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科。
三.病歷質(zhì)量展評(píng)
1、在分管院長指導(dǎo)下，由質(zhì)控科每年組織一次病歷質(zhì)量展評(píng)。
2、依據(jù)運(yùn)行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評(píng)審結(jié)果，對平時(shí)病
歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫(yī)生至少2份病歷，作為參展病歷。
3、由質(zhì)控科在醫(yī)院專家?guī)熘谐槿⒃u(píng)專家，作為評(píng)委。
4、組織評(píng)審專家進(jìn)一步熟悉《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》。
5、由評(píng)委依照標(biāo)準(zhǔn)逐份審閱參評(píng)病歷，并根據(jù)評(píng)審情況對病歷書寫人員進(jìn)行投票，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個(gè)等級(jí)。
6、質(zhì)控科組織人員當(dāng)場匯總投票結(jié)果，按每個(gè)項(xiàng)目得票多少，“優(yōu)秀”取前3名，“差”取前3名，其余為“良”，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個(gè)等級(jí)。
7、由質(zhì)控科將“優(yōu)秀”名單報(bào)請醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批示，年終作為醫(yī)院病歷書寫先進(jìn)個(gè)人予以表彰。
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