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病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度（精選13篇）
在學習、工作、生活中，需要使用制度的場合越來越多，制度是國家法律、法令、政策的具體化，是人們行動的準則和依據(jù)。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編幫大家整理的病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度 1
病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護理過程、病情的轉(zhuǎn)歸變化，是醫(yī)療機構(gòu)向病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)學文書，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強運行病歷的實時監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。
一、運行病歷評審
運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可及時了解臨床、醫(yī)技科室的`質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴格落實包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度在內(nèi)的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等7個方面。
對運行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長檢查及質(zhì)控科每月環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查相結(jié)合的方法，對病歷質(zhì)量按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和四川省病案質(zhì)控中心《病歷評分標準》的規(guī)定進行檢查，注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
在分管院長帶領(lǐng)下，質(zhì)控科主任協(xié)同相關(guān)質(zhì)控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診運行病歷，每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2份。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄在《環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導意見書》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、并簽名。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查書一式兩份，被查科室與質(zhì)控科各留一份。
每月，由質(zhì)控科對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、評價、提出整改意見。對存在缺陷的病歷均要求及時整改，對問題病歷進行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按《內(nèi)部管理辦法》相關(guān)規(guī)定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。各科室應(yīng)及時將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科匯總。
二、出院病歷評審
1. 每月由醫(yī)務(wù)科將核準的各科室醫(yī)生名單提供給質(zhì)控科,質(zhì)控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫(yī)生抽查至少2份病歷進行評審，盡可能抽取全部死亡病歷。
2. 從2017年12月起,每月抽評一次，由質(zhì)控科派專人評審。
3. 評審標準：按《病歷書寫基本規(guī)范》、四川省病案質(zhì)控中心的《病歷評分標準》進行評審。
4. 評審人員必須每月及時按標準評審每份病歷，并認真填寫《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審表》。
5. 評審人員工作程序:
(1) 對照四川省病案質(zhì)控中心《病歷評分標準》,首先查找單項否決項目,經(jīng)單項直接否決為丙級病歷的病歷或一份病歷中有2處單項否決為乙級病歷的病歷,直接登記、傳送給質(zhì)控科.
(2) 對除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應(yīng)對照《病歷評分標準》逐項監(jiān)查，對病歷中存在的缺陷項目將其對應(yīng)的序號逐一填寫在《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審表》中，評審結(jié)束后將病歷和《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審表》一并送達質(zhì)控科。
6. 質(zhì)控科復核審查：
（1） 對一票否決為丙級的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級病歷的病歷,質(zhì)控科必須重新復核，復核屬實后再下丙級病歷的結(jié)論。
（2） 對打分后歸為丙級或乙級的病歷，質(zhì)控科也應(yīng)重新復核，復核屬實后方下丙級病歷或乙級病歷的結(jié)論。
7.每月，質(zhì)控科負責統(tǒng)計住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果，并進行分析、評價、提出整改意見，對問題病歷進行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按《內(nèi)部管理辦法》的相關(guān)規(guī)定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓，提出限期整改。各科室應(yīng)及時將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科。
三、病歷質(zhì)量展評
1、在分管院長指導下，由質(zhì)控科每年組織一次病歷質(zhì)量展評。
2、依據(jù)運行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評審結(jié)果，對平時病歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫(yī)生至少2份病歷，作為參展病歷。
3、由質(zhì)控科在醫(yī)院專家?guī)熘谐槿⒃u專家，作為評委。
4、組織評審專家進一步熟悉四川省病案質(zhì)控中心《病歷評分標準》和《病歷書寫基本規(guī)范》。
5、由評委依照標準逐份審閱參評病歷，并根據(jù)評審情況對病歷書寫人員進行投票，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個等級。
6、質(zhì)控科組織人員當場匯總投票結(jié)果，按每個項目得票多少，“優(yōu)秀”取前3名，“差”取前3名，其余為“良”，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個等級。
7、由質(zhì)控科將“優(yōu)秀”名單報請醫(yī)院領(lǐng)導批示，再報給政工科，年終作為醫(yī)院病歷書寫先進個人予以表彰。
病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度 2
一、基本原則。
以病歷為中心，保障醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行2017年《山東省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》的基礎(chǔ)上，對我院臨床病歷質(zhì)量進行實時監(jiān)控考核。
二、考核項目及辦法。
（一）考核項目為《山東省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》的全部內(nèi)容。
（二）檢查全部入檔病歷，每周二為業(yè)務(wù)查房日，另外每周不定期抽查現(xiàn)運行病歷。抽查病歷不少于現(xiàn)有病人數(shù)的1／3。
（三）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。
（四）對病歷質(zhì)量控制實行醫(yī)療組長負責制，每個科室為一個醫(yī)療小組，科主任和護士長為第一責任人，每個科室主任或指定一名副主任為組長，負責病歷質(zhì)量。受檢科室安排人員參加考評。發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流，確認，入檔病歷必須由組長在《山東省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》表格上簽字后方可入檔。
（五）病歷歸檔的時限性。患者出院時，由醫(yī)護人員攜帶病歷辦理出院手續(xù)，收費處將病歷號登記后報病案備案，出院病歷要求于病人出院后7天內(nèi)完整入檔。
三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。
（一）考核結(jié)果實行否決制。按照《山東省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》扣分，滿分100分，90分以上為甲級病歷，60-89分為乙級病歷，59分以下為丙級病歷，要求甲級病歷達到100%。
（二）對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。一是對未達到甲級病歷的，實行追蹤監(jiān)測。同一醫(yī)師一年內(nèi)連續(xù)三次出現(xiàn)乙級病歷的，予以全院通報批評，連續(xù)二次發(fā)現(xiàn)丙級病歷的，予以延遲晉升晉級一年；病歷質(zhì)量落實到組，每月接受院病歷質(zhì)控小組抽查，對首次發(fā)現(xiàn)的乙級運行病歷、歸檔病歷和丙級病歷的，由醫(yī)務(wù)科反饋到科室，由科室醫(yī)療小組組長簽字確認后生效，每份乙級病歷扣罰科室50—100元、每份丙級病歷扣罰科室100-200元，并限期一周內(nèi)完成病歷整改，再次發(fā)現(xiàn)的，加倍扣罰；三是每個醫(yī)療組每月準備甲級病歷二份，包括所有死亡病歷、疑難危重病歷，其病案號必須在次月5日前上報病案室備查，所有出院病歷于患者出院后7天內(nèi)入病案室，未按時上報或按時入檔的每份病歷扣罰科室50元；四是每兩周進行一次病歷質(zhì)量總結(jié)，每季度組織一次全院病歷質(zhì)量評比，評比范圍是每個醫(yī)療組準備的甲級病歷，對前三名的.個人予以獎勵，全年進行統(tǒng)計總結(jié)，對總成績在全院前三名的科室給予獎勵。
（三）對于急需復印的現(xiàn)運行病歷必需由相關(guān)的醫(yī)護人員或病案室管理人員復印，不允許病人私自攜帶復印，發(fā)現(xiàn)一次，每份病歷扣罰當事人50元。
（四）門診處方不合格扣10元／張,二類毒麻及精神處方，不合格扣20元/張。
（五）各種檢查申請單不合格扣10元／張。
（六）對所有扣罰的數(shù)額上交院財務(wù)，不得他用。
（七）考核由醫(yī)務(wù)科完成。臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。
（八）本考核辦法自20011年5月起生效。
病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度 3
一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。
二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標注連續(xù)的頁碼。
四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負責攜帶和保管。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）
1、對下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應(yīng)當受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
（3）保險機構(gòu)。
2、受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：
（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。
（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的.法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構(gòu)的。，應(yīng)當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
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一、基本要求
（一）病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
（二）醫(yī)師應(yīng)當嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。
（三）病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
（五）手寫的病歷文書出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷資料。
（六）病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實習醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的`病歷，應(yīng)當經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
（七）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
（八）對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫的基本要求
（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當寫明“初診”字樣。
（三）每次診察，均應(yīng)當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。
（四）門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
（六）請求他科會診，應(yīng)當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
（七）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
（九）門（急）診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、住院病歷書寫的基本要求
（一）住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
（二）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)當即刻檢查填寫。
（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當審查修正并簽字。
（四）若病房設(shè)有實習醫(yī)師，亦可由實習醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
（五）再次入院者應(yīng)當寫再次入院病歷。
（六）患者入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
（七）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄，上級醫(yī)師應(yīng)當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
（八）科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)當做詳細記錄。請其他科室醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
（九）手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。
（十一）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
（十二）各種檢查回報單應(yīng)當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
（十三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)當記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當做詳細記錄。
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一、病案室應(yīng)嚴格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱歸還制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案，醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進行，無特殊情況病案不得借出病案室。
二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的`醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案。
三、借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)病案室批準，但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。
四、因科研、教學等特殊需要借閱病歷時，需征得病案室批準，同時借閱3份以上病案時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準。
五、新出院或死亡患者的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借閱。
六、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況可延長至1個月。
七、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當事者責任。
八、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門外，其他單位及個人一般不予外借，必要時須持有單位介紹信及有關(guān)證件并經(jīng)病案室批準后，可摘錄病史。
九、病案借閱歸還應(yīng)及時登記簽名。
十、借閱病歷歸還率必須達100%。
十一、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。
病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度 6
（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān)，持有效證件復印病歷的有關(guān)資料。
（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關(guān)資料事宜。
（四）復印或者復制病歷資料時，應(yīng)當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的.病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。
（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。
（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，能夠按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。
病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度 7
為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過程中存在的問題，制定本制度。
一、在任何情況下，工作人員不得將病案交給患者、家屬等除工作人員以外的其他人，以杜絕病歷遺失、非法使用等現(xiàn)象的發(fā)生。
二、辦理患者出院的.科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應(yīng)當對整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負責。
三、病歷轉(zhuǎn)科前，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，及時完成病歷書寫、上級醫(yī)師審核等，并及時將病歷資料交于歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）。
四、當發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時，病歷歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）有責任提醒轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當積極配合，并做好交接。若轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）應(yīng)書面報告醫(yī)務(wù)科，特別是對涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風險的病歷，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科，特殊情況可先口頭報告，事后補寫報告。
五、經(jīng)醫(yī)務(wù)科催告仍未完善出科病歷的責任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定對其進行處理。
病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度 8
一、考核目的
為保障醫(yī)療活動的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好地執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》，促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高，對我院臨床病歷質(zhì)量進行實時監(jiān)控考核。
二、考核標準
以衛(wèi)生部要求執(zhí)行的《病歷書寫規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》為考核標準。
三、監(jiān)控考核辦法
1、住院病歷書寫質(zhì)量實習院部、科室，二級監(jiān)控考核制度。
2、科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師組成科室質(zhì)控，主任、護士長為第一負責人，負責對本科運行病歷和出院病歷全面質(zhì)量檢查。
3、由院部（護理部、病案室）、病案質(zhì)量管理委員會負責全院各科室病歷實時監(jiān)控、考評。
4、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。
（1）臨床各科室建立在即時控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)：
①經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進行認真自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記錄的合理性、及時性、準確性、完整性、檢查無問題后方可簽名。
②科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護士長經(jīng)常抽查本科室運行病歷記錄情況，對出院病歷進行全面檢查、嚴格把關(guān)，質(zhì)控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。科主任要把病案質(zhì)量管理為科室管理一項重要內(nèi)容抓，隨時檢查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)并解決。
③科室質(zhì)控小組每月進行一次病歷質(zhì)量分析會，并對存在的問題進行分析討論，提出整改措施和意見。
④院部（護理部、病案室）對各科室病歷質(zhì)量進行檢查考核，定期與不定期抽查運行病歷書寫情況，重點抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況，對查出的'問題并隨時反饋科室，及時修改并做好缺陷記錄。
（2）終末質(zhì)量監(jiān)控
①科室質(zhì)控醫(yī)師和病案室人員負責對出院病歷進行質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%，對重點的問題隨時反饋，及時修改并做好缺陷記錄，對回病案室之前已被復印的病歷檢查出的缺陷不再反修，避免糾紛的發(fā)生。
②質(zhì)控護士或護士長對每份出院病案進行質(zhì)量檢查，對缺陷問題要及時反饋并限時修改。
③院部（護理部、病案室）病案質(zhì)量管理專業(yè)委員會負責對出現(xiàn)歸檔病歷質(zhì)量檢查，每季度隨機抽查歸檔病歷10—15分鐘，根據(jù)《病歷質(zhì)量評制標準》所列內(nèi)容函項進行評審。
四、反饋
對病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋。
1、質(zhì)控人員對病歷檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。
2、科室質(zhì)控小組將檢查的結(jié)果上報院質(zhì)控辦，并在科室例會上進行講評。
3、院部或病案質(zhì)量管理專業(yè)委員會定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，及時通報病案質(zhì)量檢查考評情況，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行。
五、獎懲措施
將《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。
病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度 9
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的`醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血
前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。
六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度 10
一、病歷質(zhì)量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院
后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責，加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的`治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應(yīng)可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度 11
為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定我院病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案惟一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照像關(guān)法律法規(guī)予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。
二、病歷書寫
醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。
1、住院病歷應(yīng)當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書、麻醉允許書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情允許書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。
2、病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書、麻醉允許書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情允許書、特殊檢查(特殊治療)允許書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定賦予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號羅列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應(yīng)及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)允許并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當即將歸還，借閱病歷應(yīng)當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或者復印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的`病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不許擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。
7、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。
五、病歷復制管理
醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構(gòu)的申請，并按規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務(wù)，受理申請時，應(yīng)當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料進行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
7、醫(yī)院可以為申請人復制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)允許書、麻醉允許書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情允許書、特殊檢查(特殊治療)允許書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或者仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部份或者全部病歷:
(1)該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；
(2)經(jīng)辦人本人有效身份證明；
(3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。
(4)保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應(yīng)當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人允許的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人允許的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部份進行復印。
10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)教科、患者或者者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封。
2、醫(yī)院申請封存病歷時，應(yīng)當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者拋卻實施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。
3、醫(yī)教科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部份進行封存。
5、開啟封存病歷應(yīng)當在簽封各方在場的情況下實施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》 、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面責任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。
八、法律責任
浮現(xiàn)下列情況者，當事人承擔全部法律責任：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權(quán)者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。
病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度 12
i.日常管理
（i）負責全院病案的集中管理。
（II）所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回。
（3） 負責出院病人病歷的`整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。
（4）計算機團隊和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。
II.病歷的儲存和供應(yīng)
1.負責臨床、教學、科研和個人查閱病歷的供應(yīng)和恢復。
2. 負責處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準的外轉(zhuǎn)接收。
3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
4. 檢查病案書寫質(zhì)量，促進病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進。
5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作。
病歷質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度 13
一、每日出院患者病歷由各科負責的護士整理后，做好出院登記，保證病歷的完整性。
二、病案室病歷收集人員，應(yīng)于每周一上午到各臨床科室下收出院病歷，交做好簽收記錄，避免病案丟失。
三、出院病案的收集要依據(jù)各臨床科室出院患者報表的登記情況進行收集，應(yīng)在患者出院三日內(nèi)將病案全部收回。
四、由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄，導致病案不能全部收回，對未能按時收回的`病案應(yīng)有記錄，并注意在七日內(nèi)再次收回。
五、病案室與醫(yī)務(wù)科應(yīng)對患者出院后病歷未能及時歸檔病案的科室進行追蹤、分析，改進管理，保障回歸率。
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