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病歷質(zhì)量監(jiān)控反饋制度
病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護(hù)理過程、病情的轉(zhuǎn)歸變化，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)學(xué)文書，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。
一. 運(yùn)行病歷評(píng)審
運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接-班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度在內(nèi)的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等7個(gè)方面。
對(duì)運(yùn)行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長(zhǎng)檢查及質(zhì)控科每月環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查相結(jié)合的方法，對(duì)病歷質(zhì)量按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定進(jìn)行檢查，注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
在分管院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，質(zhì)控科主任協(xié)同相關(guān)質(zhì)控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診運(yùn)行病歷，每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2份。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄在《環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導(dǎo)意見書》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、并簽名。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查書一式兩份，被查科室與質(zhì)控科各留一份。
每月，由質(zhì)控科對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改，對(duì)問題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按《內(nèi)部管理辦法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。各科室應(yīng)及時(shí)將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科匯總。
二. 出院病歷評(píng)審
1. 每月由醫(yī)務(wù)科將核準(zhǔn)的各科室醫(yī)生名單提供給質(zhì)控科,質(zhì)控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫(yī)生抽查至少2份病歷進(jìn)行評(píng)審，盡可能抽取全部死亡病歷。
2. 從2017年1月起,每月抽評(píng)一次，由質(zhì)控科派專人評(píng)審。
3. 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：按《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)審。
4. 評(píng)審人員必須每月及時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審每份病歷，并認(rèn)真填寫《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》。
5. 評(píng)審人員工作程序:
(1) 對(duì)照四川省病案質(zhì)控中心《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》,首先查找單項(xiàng)否決項(xiàng)目,經(jīng)單項(xiàng)直接否決為丙級(jí)病歷的病歷或一份病歷中有2處單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷的病歷,直接登記、傳送給質(zhì)控科.
(2) 對(duì)除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應(yīng)對(duì)照《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》逐項(xiàng)監(jiān)查，對(duì)病歷中存在的缺陷項(xiàng)目將其對(duì)應(yīng)的序號(hào)逐一填寫在《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》中，評(píng)審結(jié)束后將病歷和《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》一并送達(dá)質(zhì)控科。
6. 質(zhì)控科復(fù)核審查：
（1） 對(duì)一票否決為丙級(jí)的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級(jí)病歷的病歷,質(zhì)控科必須重新復(fù)核，復(fù)核屬實(shí)后再下丙級(jí)病歷的結(jié)論。
（2） 對(duì)打分后歸為丙級(jí)或乙級(jí)的病歷，質(zhì)控科也應(yīng)重新復(fù)核，復(fù)核屬實(shí)后方下丙級(jí)病歷或乙級(jí)病歷的結(jié)論。
7.每月，質(zhì)控科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，并進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見，對(duì)問題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按《內(nèi)部管理辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)，提出限期整改。各科室應(yīng)及時(shí)將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科。
三.病歷質(zhì)量展評(píng)
1、在分管院長(zhǎng)指導(dǎo)下，由質(zhì)控科每年組織一次病歷質(zhì)量展評(píng)。
2、依據(jù)運(yùn)行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評(píng)審結(jié)果，對(duì)平時(shí)病歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫(yī)生至少2份病歷，作為參展病歷。
3、由質(zhì)控科在醫(yī)院專家?guī)熘谐槿⒃u(píng)專家，作為評(píng)委。
4、組織評(píng)審專家進(jìn)一步熟悉四川省病案質(zhì)控中心《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《病歷書寫基本規(guī)范》。
5、由評(píng)委依照標(biāo)準(zhǔn)逐份審閱參評(píng)病歷，并根據(jù)評(píng)審情況對(duì)病歷書寫人員進(jìn)行投票，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個(gè)等級(jí)。
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6、質(zhì)控科組織人員當(dāng)場(chǎng)匯總投票結(jié)果，按每個(gè)項(xiàng)目得票多少，“優(yōu)秀”取前3名，“差”取前3名，其余為“良”，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個(gè)等級(jí)。
7、由質(zhì)控科將“優(yōu)秀”名單報(bào)請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批示，再報(bào)給政工科，年終作為醫(yī)院病歷書寫先進(jìn)個(gè)人予以表彰。
大公衛(wèi)生院
病歷質(zhì)量監(jiān)控反饋制度 [篇2]
病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為了提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量和病案管理水平，為醫(yī)院創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實(shí)現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在。為此，我院特制定病案質(zhì)量管理的四級(jí)監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)反饋制度如下：
一、 四級(jí)監(jiān)控體系
（一）一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。
職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。
（二）二級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)處、病案室、院感科、護(hù)理部、門診部等職能科室組成考核小組。
職責(zé)：醫(yī)務(wù)處、病案室負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書寫的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門診部負(fù)責(zé)各診室及住院病人門診病歷的質(zhì)量檢查。
（三）三級(jí)監(jiān)控：由病案委員會(huì)委員組成。
職責(zé)：每季度對(duì)運(yùn)行病歷和出科病歷隨機(jī)檢查，對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目檢查。
二、質(zhì)控方法
（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，
狠抓病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。
1、臨床各科：建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。
1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。
2）各醫(yī)療組長(zhǎng)或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本組運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì)出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病案質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。
3）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。科主任把病案質(zhì)量管理作為科室管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容去抓，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控記錄，抽查在架病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題。
2、醫(yī)務(wù)處、病案室每月抽查運(yùn)行病歷書寫情況；重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時(shí)，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。
3、護(hù)理文書質(zhì)控
1）臨床各科建立《護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查登記本》，由質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。
2）護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次抽查。
4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機(jī)抽查考核。
（二）終末質(zhì)量控制
1、終末質(zhì)控人員：負(fù)責(zé)對(duì)出院病案的質(zhì)量檢查。對(duì)查出的
問題隨時(shí)反饋、及時(shí)修改并做好缺陷記錄。對(duì)回病案室之前已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。
2、終末質(zhì)控護(hù)士：對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)控，做好缺陷登記，對(duì)缺陷病歷及時(shí)反饋限時(shí)修改，并計(jì)算出合格率反饋各臨床科室。
3、護(hù)理部每月抽查終末質(zhì)控后的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷與終末質(zhì)控護(hù)士的獎(jiǎng)金掛鉤。
5、院感科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫(yī)師是否有漏報(bào)傳染病和院內(nèi)感染的情況。
三、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)
以衛(wèi)計(jì)委要求執(zhí)行的《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)，病歷質(zhì)量必須符合《病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)的質(zhì)量要求。
四、反饋：對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋
1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。
2、各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報(bào)質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)控辦匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。
3、病案委員會(huì)定期召開病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，提出整改意見，對(duì)不明確的問題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。
4、考核小組每月督查科室一級(jí)質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實(shí)醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對(duì)科室做的好的進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。
五、獎(jiǎng)懲措施
1、杜絕出現(xiàn)丙級(jí)病歷，若發(fā)現(xiàn)一份扣款1000元（其中副主任醫(yī)師或科主任承擔(dān)200元，主治醫(yī)師承擔(dān)300元，住院醫(yī)師承擔(dān)500元）。
2、對(duì)院及以上評(píng)出的優(yōu)秀病案者給予獎(jiǎng)勵(lì)。
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