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病歷質量監控反饋制度
病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護理過程、病情的轉歸變化，是醫療機構向病人提供醫療服務過程中形成的醫學文書，是醫院和醫務人員醫療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強運行病歷的實時監控及終末病歷的監控，是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措。
一. 運行病歷評審
運行病歷的實時監控是醫院醫療質量管理的重要部分，可及時了解臨床、醫技科室的質量情況，發現各個醫療環節存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術/新療法的病人以及可能存在醫療糾紛的病人作為重點對象實施監控。監控內容主要圍繞著以醫療質量和醫療安全為核心，從依法執業，規范醫療行為入手，嚴格落實包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接-班制度、技術準入制度等醫療核心制度在內的醫院規章制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規范性，醫囑的規范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等7個方面。
對運行病歷的監控采取科主任或科室醫療組長檢查及質控科每月環節質量抽查相結合的方法，對病歷質量按照衛生部《病歷書寫基本規范》和《病歷評分標準》的規定進行檢查，注重病歷的內涵質量，發現問題及時糾正，不斷提高醫療質量。
在分管院長帶領下，質控科主任協同相關質控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診運行病歷，每位醫生每次被抽查的病歷不得低于2份。對檢查中發現的問題，逐一記錄在《環節質量檢查督導意見書》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、并簽名。環節質量檢查書一式兩份，被查科室與質控科各留一份。
每月，由質控科對運行病歷檢查中發現的問題進行分析、評價、提出整改意見。對存在缺陷的病歷均要求及時整改，對問題病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按《內部管理辦法》相關規定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科匯總。
二. 出院病歷評審
1. 每月由醫務科將核準的各科室醫生名單提供給質控科,質控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫生抽查至少2份病歷進行評審，盡可能抽取全部死亡病歷。
2. 從2017年1月起,每月抽評一次，由質控科派專人評審。
3. 評審標準：按《病歷書寫基本規范》、《病歷評分標準》進行評審。
4. 評審人員必須每月及時按標準評審每份病歷，并認真填寫《住院病歷質量監查評審表》。
5. 評審人員工作程序:
(1) 對照四川省病案質控中心《病歷評分標準》,首先查找單項否決項目,經單項直接否決為丙級病歷的病歷或一份病歷中有2處單項否決為乙級病歷的病歷,直接登記、傳送給質控科.
(2) 對除上述第(1)款外的其它病歷,監查人員應對照《病歷評分標準》逐項監查，對病歷中存在的缺陷項目將其對應的序號逐一填寫在《住院病歷質量監查評審表》中，評審結束后將病歷和《住院病歷質量監查評審表》一并送達質控科。
6. 質控科復核審查：
（1） 對一票否決為丙級的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級病歷的病歷,質控科必須重新復核，復核屬實后再下丙級病歷的結論。
（2） 對打分后歸為丙級或乙級的病歷，質控科也應重新復核，復核屬實后方下丙級病歷或乙級病歷的結論。
7.每月，質控科負責統計住院病歷質量監查評審結果，并進行分析、評價、提出整改意見，對問題病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按《內部管理辦法》的相關規定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓，提出限期整改。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科。
三.病歷質量展評
1、在分管院長指導下，由質控科每年組織一次病歷質量展評。
2、依據運行病歷監控和歸檔病歷評審結果，對平時病歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫生至少2份病歷，作為參展病歷。
3、由質控科在醫院專家庫中抽取參評專家，作為評委。
4、組織評審專家進一步熟悉四川省病案質控中心《病歷評分標準》和《病歷書寫基本規范》。
5、由評委依照標準逐份審閱參評病歷，并根據評審情況對病歷書寫人員進行投票，分別得出“優秀”、“良”、“差”三個等級。
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6、質控科組織人員當場匯總投票結果，按每個項目得票多少，“優秀”取前3名，“差”取前3名，其余為“良”，分別得出“優秀”、“良”、“差”三個等級。
7、由質控科將“優秀”名單報請醫院領導批示，再報給政工科，年終作為醫院病歷書寫先進個人予以表彰。
大公衛生院
病歷質量監控反饋制度 [篇2]
病案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、創建等級醫院的關鍵環節，為了提高醫院病歷書寫質量和病案管理水平，為醫院創建等級醫院奠定堅實的基礎。重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，實現病案全程質量監控，是全面提高病案質量的關鍵所在。為此，我院特制定病案質量管理的四級監控體系和評價反饋制度如下：
一、 四級監控體系
（一）一級監控：各臨床科室成立由科主任、各醫療組組長、護士長、質控醫師、質控護士組成的科室質控小組。
職責：負責對本科運行病歷和出院病歷的全面質量檢查。
（二）二級監控：由醫務處、病案室、院感科、護理部、門診部等職能科室組成考核小組。
職責：醫務處、病案室負責對運行病歷書寫的時效性、規范性、內涵質量及核心制度和《病歷書寫基本規范》落實情況的檢查；院感科負責醫院內感染、傳染性疾病的監控和上報檢查；護理部負責所有護理文書的時效性、規范性和內涵質量的檢查；門診部負責各診室及住院病人門診病歷的質量檢查。
（三）三級監控：由病案委員會委員組成。
職責：每季度對運行病歷和出科病歷隨機檢查，對單項否決的項目檢查。
二、質控方法
（一）環節質量控制將質控的重點放在對環節質量監控中，
狠抓病案形成的各個環節。
1、臨床各科：建立在即時控制的基礎上，主要通過以下幾個環節來實現。
1）經治醫師書寫病歷后進行認真的自檢，上級醫師隨時檢查下級醫師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。
2）各醫療組長或質控醫師經常抽查本組運行病歷記錄情況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關，評定病案質量等級，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。
3）科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析會，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。科主任把病案質量管理作為科室管理工作的一項重要內容去抓，隨時檢查科室質控記錄，抽查在架病歷，及時發現問題解決問題。
2、醫務處、病案室每月抽查運行病歷書寫情況；重點抽查新入院病人、危重病人、手術病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫療核心制度的落實情況。
3、護理文書質控
1）臨床各科建立《護理文件書寫質量檢查登記本》，由質控護士對每份出院病歷進行質控。
2）護士長每周進行一次抽查。
4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機抽查考核。
（二）終末質量控制
1、終末質控人員：負責對出院病案的質量檢查。對查出的
問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對回病案室之前已被復印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發生。
2、終末質控護士：對每份出院病案進行質控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時反饋限時修改，并計算出合格率反饋各臨床科室。
3、護理部每月抽查終末質控后的病歷，發現缺陷病歷與終末質控護士的獎金掛鉤。
5、院感科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫師是否有漏報傳染病和院內感染的情況。
三、病案質量評價依據
以衛計委要求執行的《病歷書寫基本規范》為基礎，病歷質量必須符合《病歷質量評定標準》有關的質量要求。
四、反饋：對病案質量檢查結果及時反饋
1、病案室終末質控人員檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現。
2、各質量檢查小組將檢查結果上報質量控制辦公室，質控辦匯總后反饋給各相關科室，并在科主任例會上進行講評。
3、病案委員會定期召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統一執行。
4、考核小組每月督查科室一級質控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實醫院的管理制度，不斷提高病歷書寫質量，對科室做的好的進行通報表揚，不好的進行處罰。
五、獎懲措施
1、杜絕出現丙級病歷，若發現一份扣款1000元（其中副主任醫師或科主任承擔200元，主治醫師承擔300元，住院醫師承擔500元）。
2、對院及以上評出的優秀病案者給予獎勵。
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