- 相關推薦
臨床執業醫師《內科學》考點：消化性潰瘍
消化性潰瘍主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關而得名。下面是應屆畢業生小編為大家搜索整理的臨床執業醫師《內科學》考點：消化性潰瘍，希望對大家有所幫助。
消化性潰瘍
消化性潰瘍主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關而得名。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛。
【病因和發病機制】
在正常生理情況下，胃十二指腸黏膜經常接觸有強侵蝕力的胃酸和在酸性環境下被激活、能水解蛋白質的胃蛋白酶，此外，還經常受攝人的各種有害物質的侵襲，但卻能抵御這些侵襲因素的損害，維持黏膜的完整性，這是因為胃、十二指腸黏膜具有一系列防御和修復機制。目前認為，胃十二指腸黏膜的這一完善而有效的防御和修復機制，足以抵抗胃酸/胃蛋白酶的侵蝕。一般而言，只有當某些因素損害了這一機制才可能發生胃酸/胃蛋白酶侵蝕黏膜而導致潰瘍形成。近年的研究已經明確，幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導致消化性潰瘍發病的最常見病因。少見的特殊情況，當過度胃酸分泌遠遠超過黏膜的防御和修復作用也可能導致消化性潰瘍發生。
(一)幽門螺桿菌
(二)非甾體抗炎藥
(三)胃酸和胃蛋白酶
(四)其他因素
包括：①吸煙②遺傳③急性應激④胃十二指腸運動異常
消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用NSAID是已知的主要病因，潰瘍發生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結果，胃酸在潰瘍形成中起關鍵作用。
【臨床表現】
上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發癥為首發癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點：①慢性過程，病史可達數年至數十年;②周期性發作，發作與自發緩解相交替，發作期可為數周或數月，緩解期亦長短不一，短者數周、長者數年;發作常有季節性，多在秋冬或冬春之交發病，可因精神情緒不良或過勞而誘發;③發作時上腹痛呈節律性，表現為空腹痛即餐后2～4小時或(及)午夜痛，腹痛多為進食或服用抗酸藥所緩解，典型節律性表現在DU多見。
(一)癥狀
上腹痛為主要癥狀，性質多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續性痛。疼痛常有典型的節律性如上述。腹痛多在進食或服用抗酸藥后緩解。
部分患者無上述典型表現的疼痛，而僅表現為無規律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。
(二)體征
潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。
【特殊類型的消化性潰瘍】
(一)復合潰瘍
指胃和十二指腸同時發生的潰瘍。DU往往先于GU出現。幽門梗阻發生率較高。
(二)幽門管潰瘍
幽門管位于胃遠端，與十二指腸交界，長約2cm。幽門管潰瘍與DU相似，胃酸分泌一般較高。幽門管潰瘍上腹痛的節律性不明顯，對藥物治療反應較差，嘔吐較多見，較易發生幽門梗阻、出血和穿孔等并發癥。
(三)球后潰瘍
DU大多發生在十二指腸球部，發生在球部遠段十二指腸的潰瘍稱球后潰瘍。多發生在十二指腸乳頭的近端。具DU的臨床特點，但午夜痛及背部放射痛多見，對藥物治療反應較差，較易并發出血。
(四)巨大潰瘍
指直徑大于2cm的潰瘍。對藥物治療反應較差、愈合時間較慢，易發生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。
(五)老年人消化性潰瘍
近年老年人發生消化性潰瘍的報道增多。臨床表現多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。
(六)無癥狀性潰瘍
約15%消化性潰瘍患者可無癥狀，而以出血、穿孔等并發癥為首發癥狀。可見于任何年齡，以老年人較多見;NSAID引起的潰瘍近半數無癥狀。
【實驗室和其他檢查】
(一)胃鏡檢查
是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。
(二)X線鋇餐檢查
適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對潰瘍有確診價值;局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍。
(三)幽門螺桿菌檢測
幽門螺桿菌檢測應列為消化性潰瘍診斷的常規檢查項目，因為有無幽門螺桿菌感染決定治療方案的選擇。檢測方法分為侵入性和非侵人性兩大類。前者需通過胃鏡檢查取胃黏膜活組織進行檢測，主要包括快速尿素酶試驗、組織學檢查和幽門螺桿菌培養;后者主要有13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測及血清學檢查(定性檢測血清抗幽門螺桿菌IgG抗體)。
(四)胃液分析和血清胃泌素測定
一般僅在疑有胃泌素瘤時作鑒別診斷之用。
【診斷和鑒別診斷】
慢性病程、周期性發作的節律性上腹疼痛，且上腹痛可為進食或抗酸藥所緩解的臨床表現是診斷消化性潰瘍的重要臨床線索。主要和胃癌及胃泌素瘤進行鑒別。
【并發癥】
(一)出血
(二)穿孔
(三)幽門梗阻
(四)癌變
【治療】
治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復發和防治并發癥。針對病因的治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進展。
(一)一般治療
生活要有規律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規律，戒煙、酒。服用NSAID者盡可能停用，即使未用亦要告誡患者今后慎用。
(二)治療消化性潰瘍的藥物及其應用
治療消化性潰瘍的藥物可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護胃黏膜的藥物兩大類，主要起緩解癥狀和促進潰瘍愈合的作用，常與根除幽門螺桿菌治療配合使用。
(三)根除幽門螺桿菌治療
對幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌不但可促進潰瘍愈合，而且可預防潰瘍復發，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，無論初發或復發、活動或靜止、有無合并癥，均應予以根除幽門螺桿菌治療。
1.根除幽門螺桿菌的治療方案 已證明在體內具有殺滅幽門螺桿菌作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四環素、呋喃唑酮、某些喹喏酮類如左氧氟沙星等。.PPI及膠體鉍體內能抑制幽門螺桿菌，與上述抗生素有協同殺菌作用。目前尚無單一藥物可有效根除幽門螺桿菌，因此必須聯合用藥。應選擇幽門螺桿菌根除率高的治療方案力求一次根除成功。研究證明以：PPI或膠體鉍為基礎加上兩種抗生素的三聯治療方案有較高根除率(表4-5-2)。這些方案中，以PPI為基礎的方案所含PPI能通過抑制胃酸分泌提高口服抗生素的抗菌活性從而提高根除率，再者PPI本身具有快速緩解癥狀和促進潰瘍愈合作用，因此是臨床中最常用的方案。而其中，又以PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高。幽門螺桿菌根除失敗的主要原因是患者的服藥依從性問題和幽門螺桿菌對治療方案中抗生素的耐藥性。因此，在選擇治療方案時要了解所在地區的耐藥情況，近年世界不少國家和我國一些地區幽門螺桿菌對甲硝唑和克拉霉素的耐藥率在增加，應引起注意。呋喃唑酮(200mg/d，分2次)耐藥性少見、價廉，國內報道用呋喃唑酮代替克拉霉素或甲硝唑的三聯療法亦可取得較高的根除率，但要注意呋喃唑酮引起的周圍神經炎和溶血性貧血等不良反應。治療失敗后的再治療比較困難，可換用另外兩種抗生素(阿莫西林原發和繼發耐藥均極少見，可以不換)如PPI加左氧氟沙星(500mg/d，每天1次)和阿莫西林，或采用PPI和膠體鉍合用再加四環素(1500mg/d，每天2次)和甲硝唑的四聯療法。
2.根除幽門螺桿菌治療結束后的抗潰瘍治療 在根除幽門螺桿菌療程結束后，繼續給予一個常規療程的抗潰瘍治療(如DU患者予PPI常規劑量、每日1次、總療程2～4周，或H2RA常規劑量、療程4～6周;GU患者PPI常規劑量、每日1次、總療程4～6周，或H2RA常規劑量、療程6～8周)是最理想的。這在有并發癥或潰瘍面積大的患者尤為必要，但對無并發癥且根除治療結束時癥狀已得到完全緩解者，也可考慮停藥以節省藥物費用。
3.根除幽門螺桿菌治療后復查 治療后應常規復查幽門螺桿菌是否已被根除，復查應在根除幽門螺桿菌治療結束至少4周后進行，且在檢查前停用PPI或鉍劑2周，否則會出現假陰性�？刹捎梅乔秩胄缘�13C或14 C尿素呼氣試驗，也可通過胃鏡在檢查潰瘍是否愈合的同時取活檢做尿素酶及(或)組織學檢查。對未排除胃惡性潰瘍或有并發癥的消化性潰瘍應常規進行胃鏡復查。
(四)NSAID潰瘍的治療、復發預防及初始預防
對服用NSAID后出現的潰瘍，如情況允許應立即停用NSAID，如病情不允許可換用對黏膜損傷少的NSAID如特異性COX-2抑制劑(如塞來昔布)。對停用NSAID者，可予常規劑量常規療程的H2RA或PPI治療;對不能停用NSAID者，應選用PPI治療(H2RA療效差)。因幽門螺桿菌和NSAID是引起潰瘍的兩個獨立因素，因此應同時檢測幽門螺桿菌，如有幽門螺桿菌感染應同時根除幽門螺桿菌。潰瘍愈合后，如不能停用NSAID，無論幽門螺桿菌陽性還是陰性都必須繼續PPI或米索前列醇長程維持治療以預防潰瘍復發。?對初始使用NSAID的患者是否應常規給藥預防潰瘍的發生仍有爭論。已明確的是，對于發生NSAID潰瘍并發癥的高�；颊�，如既往有潰瘍病史、高齡、同時應用抗凝血藥(包括低劑量的阿司匹林)或糖皮質激素者，應常規予抗潰瘍藥物預防，目前認為PPI或米索前列醇預防效果較好。
(五)潰瘍復發的預防
有效根除幽門螺桿菌及徹底停服NSAID，可消除消化性潰瘍的兩大常見病因，因而能大大減少潰瘍復發。對潰瘍復發同時伴有幽門螺桿菌感染復發(再感染或復燃)者，可予根除幽門螺桿菌再治療。下列情況則需用長程維持治療來預防潰瘍復發：①不能停用NSAID的潰瘍患者，無論幽門螺桿菌陽性還是陰性(如前述);②幽門螺桿菌相關潰瘍，幽門螺桿菌感染未能被根除;③幽門螺桿菌陰性的潰瘍(非幽門螺桿菌、非NSAID潰瘍);④幽門螺桿菌相關潰瘍，幽門螺桿菌雖已被根除，但曾有嚴重并發癥的高齡或有嚴重伴隨病患者。長程維持治療一般以H2RA或PPI常規劑量的半量維持，而NSAID潰瘍復發的預防多用PPI或米索前列醇，已如前述。
(六)外科手術指征
由于內科治療的進展，目前外科手術主要限于少數有并發癥者，包括：①大量出血經內科治療無效;②急性穿孔;③瘢痕性幽門梗阻;④胃潰瘍癌變;⑤嚴格內科治療無效的頑固性潰瘍。
【臨床執業醫師《內科學》考點：消化性潰瘍】相關文章：
2016年臨床執業醫師《消化系統》考點：消化性潰瘍10-28
臨床執業醫師考試內科學章節考點10-16
2017臨床執業醫師內科學考點：血壓09-21
臨床執業醫師考試內科學考點：腹腔結核08-02
2017年臨床執業醫師考試內科學考點07-27
2017臨床執業醫師內科學考點：心包疾病06-21
2016年臨床執業醫師內科學消化考前試題07-27