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2017年臨床執業醫師內科學考點：肝臟疾病
導語：肝臟疾病，皮膚黃綠色或褐綠色，常為肝內膽汁淤積，肝內或肝外膽道梗阻所致。肝病時體內分泌的性激素不能及時有效地降解與滅活，從而導致體表小動脈充血、擴張。我們一起來看看相關的考試內容吧。
【考綱要求】
1.肝硬化的病因和發病機制、病理改變、臨床表現、并發癥、實驗室和其他檢查、診斷及治療。
2.肝性腦病的發病機制、臨床表現、實驗室和其他檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預防。
3.原發性肝癌的臨床表現、診斷和鑒別診斷。
【考點縱覽】
1.肝硬化以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征。在我國，病毒性肝是肝硬化的主要病因;在西方國家，酒精性肝硬化更常見。
2.肝硬化的病理分為小結節性肝硬化、大結節性肝硬化、大小結節混合性肝硬化。
3.代償期癥狀較輕，缺乏特異性，多呈間歇性，乏力、食欲減退出現較早、且較突出。失代償期的臨床表現有肝功能減退的臨床表現，門脈高壓癥的臨床表現。側支循環的建立和開放的臨床意義。腹水形成的機制及相關因素。
4.并發癥常是導致病人死亡的主要原因。自發性腹膜炎的臨床表現。功能性腎衰竭的特征及參與形成的因素。自發性腹膜炎時腹水檢查的改變。門脈高壓癥時超聲及X線的特征性表現。
5.肝功能試驗的意義。
6.肝穿刺活組織病理檢查若見到假小葉形成可診斷為肝硬化。
7.肝硬化腹水時利尿劑主張排鉀與保鉀利尿劑聯合應用，利尿速度不宜過猛。嚴格掌握腹腔穿放液的適應證。自發性腹膜炎抗生素宜聯合應用，用藥時間不宜少于2周。
8.肝性腦病的發病機制有氨中毒學說;胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用學說;假神經遞質學說;GABA/BZ學說;氨基酸代謝不平衡學說。
9.肝性腦病時血氨增高的常見原因有攝入過多、低鉀性堿中毒、低血容量及缺氧、感染、低血糖、藥物等;機體清除血氨的主要途徑有合成尿素、合成谷氨酸和谷氨酰胺、腎排泄、肺部呼出。
10.肝性腦病的臨床表現(前驅期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期)。及時發現前驅期病人對治療及轉歸十分重要。
11.肝性腦病的治療是綜合治療，不能偏頗，消除誘因對治療非常重要。要注意水電解質及酸堿平衡的情況。熟悉降氨藥物的選擇。
12.原發性肝癌的臨床表現。肝癌的分型、分期。腫瘤標記物的臨床意義。
13.掌握AFP診斷肝癌的標準。
【歷年考題點津】
1.男性，38歲，患肝硬化3年，一周來畏寒發熱，體溫38℃左右，全腹痛，腹部明顯膨脹，尿量 500ml/d。住院后經檢查有以下體征，對目前病情判斷最有意義的是
A.蜘蛛痣及肝掌
B.腹壁靜脈曲張呈海蛇頭樣
C.脾腫大
D.全腹壓痛及反跳痛
E.腹部移動性濁音陽性
答案：D
試題點評：肝硬化可并發自發性腹膜炎，表現為急性起病，腹痛，腹水迅速增長，體檢可見輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。
2.自發性細菌性腹膜炎常見致病菌應是
A.大腸桿菌和副大腸桿菌
B.溶血鏈球菌和肺炎雙球菌
C.厭氧菌和鏈球菌
D.大腸桿菌和厭氧菌
E.綠膿桿菌和葡萄球菌
答案：B
3.男性，45歲，因患肝硬變腹水用速尿后尿量每日超過2000ml，近日出現四肢肌肉軟弱無力，伴惡心嘔吐，心電圖出現傳導和節律異常，其原因最可能是
A.低鉀血癥
B.高鉀血癥
C.低鈉血癥
D.高鈉血癥
E.低鎂血癥
答案：A
試題點評：肝硬化大量應用速尿后容易產生低鉀血癥,可產生無力、惡心、嘔吐、心律失常等表現。
(4～7題共用備選答案)
A.男性乳腺發育
B.食管靜脈曲張
C.氨中毒
D.凝血因子減少
E.黃疸
4.肝硬變時，門靜脈高壓可引起
答案：B
5.肝硬變時，肝臟解毒功能下降表現為
答案：C
6.肝硬變時，肝臟激素滅活功能下降表現為
答案：A
7.肝硬變時，肝臟合成功能下降表現為
答案：D
8.關于肝硬化的敘述中正確的是
A.亞急性重癥型病毒性肝炎多發展為門脈性肝硬化
B.病變特點是肝細胞壞死、纖維組織增生和假小葉形成
C.門脈高壓癥可表現為出血傾向
D.肝功能不全可表現為脾腫大
E.肝硬化不發生癌變
答案：B
9.關于肝硬化腹水形成的因素，不正確的是
A.門靜脈壓力增高
B.原發性醛固酮增多
C. 低白蛋白血癥
D.肝淋巴液生成過多
E.抗利尿激素分泌過多
答案：B
10.肝硬化患者肝功能減退的臨床表現不包括
A.齒齦出血
B.脾大
C.黃疸
D.浮腫
E.肝掌
答案：B
11.肝硬化消化道出血，伴高血壓冠心病患者，下列止血措施中最不恰當的是
A.三腔二囊管壓迫
B.去甲腎上腺素胃管滴注
C.垂體后葉素靜脈滴注
D.6-氨基己酸靜脈滴注
E.冰生理鹽水洗胃
答案：C
(12～13題共用備選答案)
A.腹水比重<1.016，蛋白=20g/L
B.腹水比重>1.018，李凡他(Rivalta)試驗陽性
C.乳糜樣腹水
D.腹水細胞總數>109/L，分類以中性粒細胞為主
E.腹水細胞總數為108/L，分類以間皮細胞為主
12.最可能為肝硬化腹水的是
答案：A
13.最可能為結核性腹膜炎腹水的是
答案：B
14.男，43歲，肝炎肝硬化病史5年，出現腹水1年，1周來低熱伴輕度腹痛，腹水明顯增多。腹水檢查：淡黃色，比重1.017，蛋白26g/L，白細胞數500×106/L，中性粒細胞0.80。最可能的診斷是肝硬化合并
A.結核性腹膜炎
B.自發性腹膜炎
C.原發性肝癌
D.門靜脈血栓形成
E.肝腎綜合征
答案：B
試題點評：肝硬化并發自發性腹膜炎時腹水表現為比重介于漏出液于滲出液之間，白細胞數增多，常在500×106/L以上，中性粒細胞比值增高。
15.關于肝硬化自發性腹膜炎，正確的描述是
A.一般起病急，伴高熱、寒戰，劇烈腹痛，出現板狀腹、反跳痛
B.致病菌多為金黃色葡萄球菌
C.易出現頑固性腹水
D.治療時應加強利尿治療
E.應進行腹水培養，待培養結果出來后有針對性應用抗生素治療
答案：C
16.男，58歲，患肝炎已10余年，因無力、納差、腹脹20天診斷為肝炎后肝硬化(失代償期)入院，肝功能試驗顯著異常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比率倒置。為治療低蛋白血癥，首選的血液制品是
A.全血
B.新鮮冰凍血漿
C.普通冰凍血漿
D.冷沉淀
E.白蛋白
答案：E
試題點評：提倡成分輸血，可提高療效，升高白蛋白，又可減少全血等血液制品引起的血氨升高等不良反應。
17.肝硬化特征性病理表現是
A.肝細胞壞死
B.假小葉形成
C.炎細胞浸潤
D.肝細胞濁腫變性
E.肝細胞脂肪變性
答案：B
18.最能說明肝硬化病人已存在門脈高壓的表現是
A.腹水
B.門靜脈增寬
C.脾大
D.痔核形成
E.食道靜脈曲張
答案：B
19.對判斷肝硬化患者預后意義不大的指標是
A.腹水
B.白蛋白
C.血清電解質
D.凝血酶原時間
E.肝性腦病
答案：C
(20～22題共用題干)
48歲，男性，肝硬化患者，有腹水。不規則服用利尿劑治療，二天來出現嗜睡。體檢：輕度黃疽，測血鈉120mmol/L，血鉀2.6mmol/L，氯化物92mmol/L，BUN 10mmol/L，血pH 7.5
20.患者肝昏迷的誘因是
A.黃疸
B.低血鈉
C.低血鉀
D.酸中毒
E.氮質血癥
答案：C
試題點評：不規則應用利尿劑可引起低鉀低氯性堿中毒，引起血氨增高誘發肝性腦病。
21.此時最好的治療是靜脈滴注
A.谷氨酸鈉
B.谷氨酸鈉+精氨酸
C.谷氨酸鈉+谷氨酸鉀
D.谷氨酸鈉+左旋多巴
E.谷氨酸鈉+精氨酸+10%氯化鉀
答案：E
試題點評：低鉀低氯可引起堿中毒，是肝性腦病的誘因，應糾正，并同時改善堿中毒及降低血氨。
22.下列哪項體征對該例診斷有特征性意義
A.肌張力增強
B.腱反射亢進
C.撲翼震顫陽性
D.腹壁反射消失
E.嗜睡
答案：C
試題點評：撲翼樣震顫是肝性腦病前驅期的特征性表現。
23.肝性腦病患者可采取下列何種溶液灌腸
A.肥皂水
B.醋酸
C.
D.谷氨酸鉀
E.精氨酸
答案：B
(24～27題共用題干)
男，42歲，嘔吐、腹瀉2天，意識模糊、煩躁不安半天急診入院。查體：BP 110/70mmHg，神志恍惚，鞏膜中度黃染，頸部可見數枚蜘蛛痣。心肺未見異常，腹軟，肝肋下未觸及，脾肋下3cm。雙上肢散在出血點，Hb 90g/L，WBC 3.22×109/L，血糖7.0mmol/L，尿糖(+)，尿酮(-)尿鏡檢(-)。
24.最可能的診斷是
A.肝性腦病
B.糖尿病酮癥酸中毒
C.高滲性非酮癥糖尿病昏迷
D.尿毒癥
E.腦血管病
答案：A
試題點評：患者有黃疸、蜘蛛痣、脾大、出血傾向，考慮肝硬化失代償期，在嘔吐、腹瀉的誘因下出現意識障礙，應考慮肝性腦病。
25.對確診最有價值的輔助檢查是
A.血氣分析
B.腹部CT
C.腎功能
D.肝功能
E.血氨
答案：E
試題點評：肝硬化肝性腦病患者多伴有血氨升高。
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