中西醫結合執業醫師兒科學考點：消化系統疾病

　　消化系統疾病包括食管、胃、腸與肝、膽胰等器官的器質性和功能性疾病，在臨床上十分常見，約占內科門診病人40至50%。下面是應屆畢業生小編為大家搜索整理了中西醫結合執業醫師兒科學考點：消化系統疾病，希望對大家有所幫助。

　　消化系統疾病

　　腹瀉病

　　腹瀉病是兒科常見多發病，由不同病因引起。發病率高，尤其3歲以下嬰幼兒多見。重者引起脫水、電解質紊亂，甚至死亡。病因可分為感染性(包括霍亂、痢疾和其它感染)和非感染性(包括食餌性、癥狀性、過敏性和其他原因)腹瀉。

　　診斷要點

　　一、病史

　　(一)大便次數比平時增多。

　　(二)大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、蛋花樣便、粘液便或膿血便等。

　　(三)重者可有脫水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀。

　　(四)嚴重者可伴中毒癥狀，如高熱、頻繁嘔吐、面色灰白、神態改變和驚厥等。

　　(五)注意病因與誘發因素，如喂養不當、氣候突然變化、體質因素和腸道內外感染等。

　　二、臨床分類及分型

　　(一)臨床分類

　　1、感染性腹瀉：包括霍亂、痢疾及其他感染性腹瀉，當病因明確時稱某某腸炎，如輪狀病毒性腸性，致病性大腸桿菌炎等。

　　2、非感染性腹瀉，一般不住院治療，如食餌性腹瀉、牛奶蛋白質過敏腹瀉，乳糖不耐受腹瀉，癥狀性腹瀉，腹部受涼、腸蠕動增加所致腹瀉等。

　　(二)病情分型

　　1、輕型：無脫水、無中毒癥狀。

　　2、中型：輕度、中度脫水或有輕度中毒癥狀。

　　3、重癥：重度脫水或有明顯中毒癥狀(煩躁、精神萎靡、嗜睡、面危蒼白、高熱或體溫不升等)。

　　(三)脫水分輕、中、重三度(表1)，按失水、失納的比例分等滲、高熱或低滲性脫水(表2)

　　(四)酸中毒表現精神萎靡，唇周灰喑，唇櫻桃紅色，呼吸增快或深長。

　　(五)低血鉀表現肌張力減低，心音低鈍腸鳴音減少或消失。腹飽脹，膝反射遲鈍或消失，心電圖見U波。

　　(六)病程分類

　　病程在2周以內為急性，病程在2周至2月為遷延性，病程在2月以上為慢性。

　　表1 脫水的臨床分度

　　表2 不同性質脫水的特點

　　三、檢查

　　(一)體征

　　1、脫水征，輕型無脫水征，中型、重型脫水征有皮膚干燥、彈性差，前囟及眼眶凹陷，粘膜干燥，哭淚少或明顯減少甚至無尿。

　　2、腹脹，腹部腸鳴音亢進或減退。

　　3、重型腹瀉可有心率增快，心音低鈍。肢端涼，紫紺，血壓下降。呼吸深快，膝深快，膝反射減弱或消失。

　　(二)實驗室檢查

　　1、血常規檢查可有血液濃縮的現象(有脫水者)。

　　2、大便常規檢查可正常有脂肪滴，或有粘液、白細胞、紅細胞或(和)有膿細胞。

　　3、血氣分析：中、重型可有代謝性酸中毒及酸堿代謝失衡。

　　4、血生化檢查：血清鈉可判定脫水性質，可有血氯、血鉀降低。

　　5、大便培養和病毒學檢查，感染性腹瀉大便可培養出致病菌，大便輪狀病毒試驗陽性可確診輪狀病毒性腸炎。

　　治療原則

　　(一)補液預防脫水：給患兒服足夠的液體以預防脫水，可選用米湯加鹽、糖鹽水或ORS液。

　　(二)補液糾正脫水

　　1、第一日補液

　　(1)補液量和方法：總補液量按脫水程度而異。輕度90—120ml/kg，中度120—150ml/kg，重度150—180ml/kg。1/2總量8—12h內輸入，約每小時8—10ml/kg，糾正累積損失量。等滲、低滲和高滲性脫水分別補給1/2、2/3和1/3張含鈉液。明顯周圍循環障礙者用2：1等張含納液(2份生理鹽水+1份1.4%碳酸氫鈉液)20ml/kg于30—60min內快速靜滴或緩慢推注以擴容，液量包括以上1/2總量，余下1/2總量為補充生理需要和繼續損失量，于12—16h內輸入，約每小時5ml/kg。如能口服應改口服補液。

　　(2)糾正酸中毒：重癥酸中毒應另用堿性溶液糾正，可先暫按提高血漿(HCO3)5mmol/1計算(1.4%NaHCO3可提高[HCO3]約1mmol/1)，必要時2—4小時可重復。

　　(3)補鉀：按缺鉀的不同程度給10%氯化鉀，每日200—400mg/kg。補鉀前6小時內必須有尿，氯化鉀靜滴濃度應<0.3%，在8小時以上滴完。有明顯缺鉀用連續補鉀4—6日，嚴重缺鉀應適當再延長。

　　2、第二日以后補液主要補生理需要量(每日60—80ml/kg)和繼續損失量(約每日30ml/kg)，用1/2—1/3張含納液，另外應繼續補鉀和保持熱量。

　　(三)繼續進食，給患兒足夠的食物以預防營養不良，補充熱卡。6月以內嬰兒繼續母乳喂養，如非母乳喂養，可給患兒日常食用的奶或奶制品繼續喂養。6月以上的患兒給平時已經習慣的平常飲食，可給一些新鮮水果汁或水果補充鉀。對于遷延性腹瀉或腹瀉時間長者可服用無乳糖奶粉。

　　(四)合理用藥

　　1、避免濫用抗生素：急性水樣便患兒(約占70%)多為病毒或產毒性細菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法，加服思密達及微生態制劑可自愈。粘液膿血便或大便常規中有紅、白細胞者(約為30%)多為侵襲性細菌感染;選用當地有效的抗菌藥物。第三代頭孢菌素(先鋒或頭孢噻肟、頭胞三噻)及喹謀酮類藥，阿米巴痢疾及藍氏賈弟鞭毛蟲腸炎選用于滅滴靈治療。

　　2、粘膜保護劑：思密達適用于各類腹瀉。

　　3、微生態調節制劑：目的在于恢復腸道正常菌群。重建腸道天然生物屏障保護作用。常用的有促菌生、媽咪愛、回春生、培菲康、金雙歧、聚克等。

　　4、一般不主張用止瀉劑，尤其是腹瀉早期，腹瀉時間較長，大便常規正常者可用中藥止瀉劑如東圣止瀉靈。

　　(五)加強護理，預防并發癥

　　療效評價

　　(一)治愈

　　1、癥狀及體征消失，一般情況恢復正常。

　　2、水和電解質紊亂糾正。

　　3、大便次數、性狀、實驗室檢查正常。

　　(二)好轉

　　1、癥狀和體征基本消失。

　　2、水和電解質紊亂基本糾正。

　　3、大便次數減少，不超過5次/日，性狀改善顯著。

　　嬰兒肝炎綜合征

　　嬰兒肝炎綜合征系指一組于嬰兒期(包括新生兒期)起病、具有肝細胞性黃疸、肝臟病理體征(肝大、質地異常)和肝功能損傷(主要為血清谷丙轉氨酶升高)的臨床癥候群。病因復雜，主要有宮內和圍生期感染、先天性遺傳代謝病、肝內膽管發育異常等，由不幸、遺傳等因素單獨或共同造成病變。這類疾病在明確病例因這前統稱為嬰兒　肝為綜合征，一日病因明確，即按原發病因診斷。

　　一 臨床表現

　　主要表現為黃疸。往往因為生理性黃疸持續不退或退而復現就診。母孕期可有感染(主要是孕早期病毒感染)、服用藥物、或有早產、胎膜早破、胎兒宮內發育遲緩等病史。患兒生后可有感染如臍炎、臀炎、皮膚皰瘡、口腔、呼吸道右消化道感染等。亦可出現其他癥狀如發熱、嘔吐、腹脹、皮膚膿皰瘡、口腔、呼吸道或消化道感染等。亦可能發白。可有家庭肝病史或遺傳疾病史。體格檢查有肝脾大。多數在3～4個月內黃疸緩慢消退，也可并發干眼病、低血鈣性抽搐、出血和腹瀉。少數重癥者病較長可致肝硬化、肝功能衰竭。可伴發其他先天畸形(臍疝、腹股溝疝、先天性心臟病、幽門肥厚等)及生長發育障礙。此外，還有與本綜合征有關的原發疾病的臨床表現，如消化及神經系統癥狀及體征。

　　二 輔助檢查

　　1、全血常規 CMV感染時，可有單個核細胞增多、血小板減少、貧血、溶血等改變。

　　2、肝功能 結合膽紅素和未結合膽紅素均有不同程度的增高;谷丙轉氨酶轉肽酶、堿性磷酸酶、5，-核苷酸酶等反映膽管性膽汁淤積的指標增高;反映肝細胞合成功能的摜標，如凝血因子和纖維蛋白原、血清蛋白等降低。

　　3、病原學檢查 病毒感染標記物和相應的病毒學、血清學檢查，如肝炎病毒、CMV、EBV、HIV、HSV、風疹病毒等;弓形蟲、梅毒螺旋體檢查;血、中段尿細細菌培養可提示相應的感染原。

　　4、疑遺傳代謝、內分泌疾病時，可行血糖層析、T3、T4、tsh、抗胰蛋白酶、尿有機酸、血、尿氨基酸測定、血氣分析以及特異性酶學、染色體、基因檢查等。

　　5、影像學檢查 做肝、膽、脾B超、肝臟CT或肝膽磁共振膽管成像(MRCP)檢查，可顯示相應的畸形或占位病變。

　　三 治療

　　嬰兒肝炎綜合征在查明原因后，應按原發疾病的治療原則進行治療，但大多數病例在疾病早期病因較難確定，臨床上往往以對癥治療為主。主要包括利膽退黃、護肝、改善肝細胞功能和必要的支持療法。

　　1、護肝、改善肝細胞功能　　ATP、輔酶A有保護肝細胞、促進細胞新陳代謝的作用，也可輔以B族維生素及維生素C。還可以應用促進肝細胞增生的肝細胞生長因子、保肝解毒的葡醛內酯、促進肝臟解毒與合成功能的還原型谷胱甘肽、降酶作用顯著的聯苯雙酯、甘草酸二銨及補充腸道微生態制劑等。

　　2、其他處理　　低蛋白血癥時可用白蛋白制劑;凝血因子缺乏時可用維生素K1或凝血酶析復合物;有丙種球蛋白低下及反復感染時可用靜脈丙種球蛋白;可應用維生素D制劑和鈣劑治療低血鈣驚劂和佝僂病;有感染時可適當選用抗生素、抗病毒制劑如更昔洛韋、干擾素等。

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