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2017普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識知識點
外科經(jīng)常處理的問題包含了創(chuàng)傷、各種胸腹部急癥、先天/后天性畸形、惡性腫瘤、器官移植等，在臨床應(yīng)用上和麻醉學(xué)、特級護理學(xué)、病理學(xué)、放射學(xué)、腫瘤學(xué)等其它醫(yī)學(xué)�？乒ぷ麝P(guān)系極其密切。接下來應(yīng)屆畢業(yè)生為大家搜索整理了2017普通外科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)知識知識點，希望對大家有所幫助。
肝臟疾病
一、肝膿腫
(一)細菌性肝膿腫病因及病理
1.膽道系統(tǒng)
目前最主要的侵入途徑，也是細菌性肝膿腫最常見的原因。如膽囊炎、膽管炎、膽管結(jié)石(特別是泥沙樣結(jié)石)、膽道狹窄、腫瘤、蛔蟲或華支睪吸蟲等所致的膽道梗阻并發(fā)急性化膿性膽管炎，細菌可沿膽管上行，感染肝臟而形成膿腫。
2.肝動脈 體內(nèi)任何部位的化膿性感染，如急性上呼吸道感染、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性骨髓炎和癰等并發(fā)菌血癥時，病原菌可經(jīng)肝動脈入肝，在肝內(nèi)繁殖而成為多發(fā)性肝膿腫。
3.門靜脈系統(tǒng) 腹腔感染(如壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等)、腸道感染(如潰瘍性結(jié)腸炎、菌痢)、痔核感染及臍部感染等可引起門靜脈屬支的化膿性門靜脈炎，脫落的膿毒性栓子進入肝臟，形成肝膿腫。
4.肝臟周圍臟器及間隙的感染 膈下感染、胸腔內(nèi)感染、肝臟外傷時細菌經(jīng)直接播散及淋巴引流等途徑入肝，誘發(fā)肝膿腫。
(二)病理
1.引起細菌性肝膿腫最常見的致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬，偶有放射菌和土壤絲菌感染的報道。
2.大多數(shù)肝膿腫為多種細菌混合感染。
3.細菌性肝膿腫可以是多發(fā)的，也可以是單發(fā)的。來自膽道系統(tǒng)和血源性感染者常呈多發(fā)性。肝外傷血腫感染和隱源性膿腫，多屬單發(fā)性。
4.可為散在的小膿腫，也可融合成巨大膿腫。
(三)臨床表現(xiàn)
1.肝膿腫一般起病較急，由于肝臟血運豐富、一旦發(fā)生化膿性感染后，大量毒素進人血液循環(huán)，引起全身膿毒性反應(yīng)。
2.寒顫和高熱 多為最早的癥狀、也是最常見的癥狀。多為弛張熱，體溫為38—40℃，最高可達41℃。
3.肝區(qū)疼痛 由于肝臟腫大，肝被膜呈急性膨脹，肝區(qū)常出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛。因炎癥刺激橫膈或感染向胸膜、肺擴散，而引起胸痛或右肩牽拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困難等。
4.乏力、食欲不振、惡心和嘔吐 主要是由于膿毒性反應(yīng)及全身消耗的結(jié)果，病人短期內(nèi)即出現(xiàn)嚴重病容。
5.體征 肝區(qū)壓痛和肝大最常見。右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。有時出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。
(四)診斷
1.癥狀、體征。
2.化驗 大部分細菌性肝膿腫白細胞計數(shù)明顯升高，總數(shù)為10×109/L～20×109/L，中性在90%以上，有核左移現(xiàn)象或中毒顆粒。肝功能有時有輕度異常。
3.X線檢查 可見肝臟陰影增大及右膈肌抬高和活動受限;位于肝臟膈面的大膿腫，可見到膈肌局限性隆起，并伴有右下肺受壓、肺段不張、胸膜反應(yīng)或胸腔積液甚至膿胸等。
4.B超及CT檢查有決定性診斷價值。必要時可在肝區(qū)壓痛最明顯處或超聲引導(dǎo)下行診斷性穿刺，抽出膿液可證實本病。
[真題]為確定肝膿腫穿刺點或手術(shù)引流進路，首選的輔助檢查方法是
A.腹部X線平片
B.B超
C.CT
D.MRI
E.肝動脈造影
正確答案：B
(五)鑒別診斷
1.細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別 見下表。
細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別
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細菌性肝膿腫 |
阿米巴性肝膿腫 |
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病史 |
繼發(fā)性膽道感染或其化膿性疾病 |
繼發(fā)于阿米巴痢疾后 |
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癥狀 |
病情急驟嚴重，全身膿毒血癥狀明顯，有寒戰(zhàn)，高熱 |
起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗 |
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血液化驗 |
白細胞計數(shù)及中性粒細胞可明顯增加。血液細胞培養(yǎng)可陽性 |
白細胞計數(shù)可增加，如繼發(fā)細菌感染，血液細菌培養(yǎng)陰性。血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性 |
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糞便檢查 |
無特殊發(fā)現(xiàn) |
部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或結(jié)腸潰瘍面（乙狀結(jié)腸鏡檢）粘液或刮取涂片可找到阿米巴細菌 |
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膿液 |
多為黃白色膿液，涂片培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌 |
大多為要棕褐色膿液，無臭味、鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片或培養(yǎng)無細菌 |
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診斷性治療 |
抗阿米巴藥物治療無效 |
抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn) |
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膿腫 |
較小，常為多發(fā)性 |
較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉 |
[真題](1～2題共用備選答案)
A.補體結(jié)合試驗陽性
B.甲胎蛋白陽性
C.右上腹絞痛及黃疸
D.穿刺抽出棕褐色膿液
E.突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大
1.細菌性肝膿腫的特點是
正確答案：E
解析：臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大是細菌性肝膿腫的主要臨床表現(xiàn)。
2.阿米巴肝膿腫的特點是
正確答案：D
2.右膈下膿腫 易誤診的主要是肝上間隙的膈下膿腫，此類膿腫往往繼發(fā)于化膿性腹膜炎，其全身癥狀和局部體征常比肝膿腫輕，但右肩牽涉痛較顯著。X線胸片有時可見膈下有氣液平面，膈肌輪廓模糊，B超檢查往往提示膿腫位于肝實質(zhì)之外，CT檢查可見膿腫呈新月狀，鮮有類圓形者，此與肝膿腫不同，決定性診斷有時需依賴手術(shù)檢查。
3.肝癌 病程較慢且無急性感染表現(xiàn)。當肝癌并發(fā)高熱或癌塊壞死合并感染時，可導(dǎo)致誤診。
4.膽道感染 膽道結(jié)石尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石病人存在嚴重膽道感染時可能并發(fā)肝膿腫，需加以注意。X線檢查無膈肌升高、運動受限表現(xiàn)，B超檢查肝區(qū)也無液性暗區(qū)可資鑒別。
(六)治療原則
1.全身支持治療營養(yǎng)支持，糾正水與電解質(zhì)平衡的失調(diào)，對癥處理。
2.抗生素治療肝膿腫致病菌往往為厭氧與需氧菌混合感染，需早期大量應(yīng)用廣譜抗生素，療程宜長。
3.經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)對單個較大膿腫，可在B超引導(dǎo)下置管引流并沖洗，促進膿腫縮小及愈合。
4.切開引流對較大膿腫，估計有穿破可能，或已破入胸腔、腹腔或形成慢性膿腫者。
5.病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，可行肝葉切除。多發(fā)性細菌性肝膿腫，不適于手術(shù)治療。
二、肝癌
肝癌是肝臟最常見的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌在大體病理上可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型三類。其中以結(jié)節(jié)型最常見。
原發(fā)性肝癌極易侵犯肝內(nèi)門靜脈分支，長入肝內(nèi)門脈分支及主干的癌組織經(jīng)門靜脈血流向肝內(nèi)、外擴散，不僅加劇了門靜脈高壓癥，而且形成肝內(nèi)多發(fā)癌灶。向肝外則多轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦及肝臟鄰近器官如胃、胰腺等。癌細胞還可經(jīng)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到腹腔，經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到頸部及縱隔。此外癌組織向橫膈、右腎上腺、右腎及腹腔直接擴散及腹膜、大網(wǎng)膜種植也很常見。
(一)臨床表現(xiàn)
1.早期無明顯臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)往往已是晚期，外科切除率低。
2.原發(fā)性肝癌最多見的癥狀是消瘦、乏力、食欲下降、腹脹及肝區(qū)隱痛，少數(shù)病人可能以肝癌破裂、腹腔出血為首發(fā)癥狀;也有的在確診前出現(xiàn)原因不明的頑固腹瀉或低熱等。
3.肝區(qū)疼痛 當腫瘤長大或接近肝被膜時疼痛會較明顯，位于右葉頂部靠近膈肌的肝癌會有呼吸牽涉痛或右肩背痛。
4.全身和消化道癥狀 乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。
5.肝大 為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95%。肝大呈進行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平、呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音上升。肝大顯著者可充滿整個右上腹或上腹，右季肋部明顯隆起。
(二)原發(fā)性肝癌的診斷
1.原發(fā)性肝癌進展到晚期診斷比較容易，關(guān)鍵是在亞臨床期或臨床早期的診斷。
2.高危人群的普查
對于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應(yīng)及時作詳細檢查。B型超聲檢查被廣泛采用。結(jié)合甲胎蛋白的檢測陽性率可達95%以上。
3.定性診斷
血清甲胎蛋白(α-FP，或AFP)測定：對原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價值，甚至可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌，以至于在B超及CT檢查時尚不能定位的癌腫。其缺點是只有70%左右肝癌病人AFP檢測呈陽性反應(yīng)。
4.定位診斷
超聲—大于2cm的腫瘤;放射性核素檢查—3cm以上，可鑒別血管瘤;CT—2cm的腫瘤;選擇性肝動脈造影—直徑小于1cm的癌腫。
(三)原發(fā)性肝癌與繼發(fā)性肝癌的鑒別診斷
1.許多臟器腫瘤均可出現(xiàn)繼發(fā)性肝癌，少數(shù)病人原發(fā)癌癥狀比較隱蔽，以肝轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀、甚至出現(xiàn)肝腫塊、黃疸、腹水等。應(yīng)與肝硬變做相應(yīng)的鑒別。
2.繼發(fā)性肝癌常為多發(fā)灶、散布在兩肝，一般沒有肝硬化，甲胎蛋白試驗均為陰性，肝功能多較好。
3.主要的鑒別方法為檢查肝臟以外器官有無原發(fā)癌腫病灶。
(四)手術(shù)適應(yīng)證
1.大部分肝癌發(fā)現(xiàn)已屬晚期，失去手術(shù)機會。
2.如全身情況良好，癌腫局限，未超過半肝，無嚴重肝硬化，肝功能代償良好，癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈，以及無心、肺、腎功能嚴重損害者，可行肝臟切除術(shù)。
3.臨床上有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、肝外癌轉(zhuǎn)移、全身情況不能耐受手術(shù)者，都是手術(shù)禁忌證。
肝癌的手術(shù)切除有肝葉切除、半肝切除、中肝葉切除、肝三葉切除或局部肝切除等。
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