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2017護士資格證考試內容：肝硬化病人護理
導語：引起肝硬化有多種病因，在我國以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因。下面是關于護士資格考試中肝硬化的相關考試內容。
肝硬化由一種或多種病因引起慢性、彌漫性肝病，是常見病;也是主要死亡病因之一。病理變化有廣泛肝細胞變性、壞死、結節性再生、結締組織增生及纖維化，致使肝臟血液循環障礙和肝細胞的功能喪失，肝臟逐漸變硬變形而發展為肝硬化。臨床上常以肝功能損害和門脈高壓為主要表現，晚期常有嚴重并發癥;如消化道出血、肝性腦病等。
一、病因
引起肝硬化有多種病因，在我國以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因。
1.病毒性肝炎 主要見于乙型肝炎、丙型或丁型肝炎重疊感染，經過慢性活動性肝炎逐漸發展而來，稱為肝炎后肝硬化，而甲型、戊型病毒性肝炎不演變為肝硬化。
2.酒精中毒 長期大量飲酒，乙醇及其中間代謝產物、乙醛的毒性作用，是引起酒精性肝炎、肝硬化的病因。
3.膽汁淤積 持續肝外膽管阻塞膽管阻塞或肝內膽汁淤積存在時，高濃度的膽汁酸和膽紅素損害肝細胞，使肝細胞發生變性、壞死，逐漸發展為膽汁性肝硬化。
4.非酒精性脂肪性肝炎 約占不明原因的肝硬化的70%，多見于肥胖、糖尿病、高甘油三酯血癥患者。
5.循環障礙 多見慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞等，可致長期肝細胞淤血，肝細胞缺氧、壞死和結締組織增生，逐漸發展為心源性肝硬化。
6.日本血吸蟲病 反復或長期感染血吸蟲病者，由于蟲卵沉積在匯管內，蟲卵及其毒性產物的刺激引起大量結締組織增生，導致肝纖維化和門脈高壓癥，稱之為血吸蟲病性肝纖維化。
7.化學毒物或藥物 長期反復接觸化學毒物如四氯化碳、磷、砷等，或長期服用甲基多巴、雙醋酸汀等，可引起中毒性肝炎，最終演變為肝硬化。
8.營養障礙 慢性腸道炎癥、長期食物中缺乏蛋白質、維生素等物質，可引起吸收不良和營養失調，降低肝對其他有害因素的抵抗力;某些代謝障礙疾病可引起代謝產物沉積在肝臟，也損害肝細胞，久之可發展為肝硬化
9.遺傳和代謝性疾病 由于遺傳、先天性酶缺陷如肝豆狀核變性、血色病、半乳糖血癥，某些物質或其代謝產物沉積于肝，引起肝細胞壞死、結締組織增生。
10.自身免疫性肝炎 也可發展為肝硬化。
二、臨床表現
起病隱匿，病程發展緩慢，可潛伏達3-5年，甚至更長。各型肝硬化可因出現并發癥、伴發病、大量飲酒、手術等因素;促進病情加重和發展。臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和肝
功能失代償期，但兩期界限常不清楚。
1.代償期癥狀輕、無特異性，常以疲乏無力、食欲減退為主要表現，可伴腹脹、惡心、輕微腹瀉等。上述癥狀呈間歇性，勞累或發生其他疾病時癥狀表現明顯，休息或治療后可緩解。體征：肝輕度腫大，質變硬，無或輕度壓痛，脾輕度腫大。
2.失代償期癥狀明顯，主要為肝功能減退和門脈高壓癥兩類臨床表現。
(1)肝功能減退的表現：①全身癥狀：營養狀況較差，可有不規則低熱，消瘦乏力，精神不振，重者衰弱而臥床不起，皮膚于枯，面色晦暗無光澤(肝病面容)。②消化道癥狀：食欲減退，畏食，進食后常感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐;對脂肪、蛋白質耐受性差，稍進油膩肉食易引起腹瀉，病人常因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。上述癥狀產生與門脈高壓時胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌群失調等有關。部分病人可有黃疸表現，提示肝細胞有進行性壞死。③出血傾向和貧血：常有皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血、胃腸出血等傾向，病人可有程度不同的貧血，主要與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進、腸道吸收障礙、營養不良、毛細血管脆性增加等因素有關。④內分泌紊亂：由于肝功能減退對雌激素滅活能力減退，男性病人可有性欲減退、睪丸萎縮、乳房發育、毛發脫落等癥狀;女性病人可有月經失調、閉經、不孕等癥狀。在病人面部、頸、上胸、肩背、上肢等上腔靜脈引流部位可見蜘蛛痣和(或)血管擴張。在手掌大小魚際及指端腹側有紅斑，稱之為肝掌。可有繼發性醛固酮和抗利尿激素增多，使水鈉潴留，對腹水形成起重要作用。由于腎上腺皮質功能損害，病人面部和其他暴露部位可出現皮膚色素沉著。
(2)門脈高壓癥的三大表現：脾大、側支循環的建立和開放、腹水。①脾大：由于脾臟淤血，可有輕、中度脾臟腫大。晚期可伴有脾功能亢進，表現為白細胞、血小板和紅細胞計數減少。②側支循環的建立和開放：當門脈高壓達到200mmH2O以上時，消化器官和脾的回心血液流經肝臟受阻，導致門靜脈與腔靜脈之間建立許多側支循環。臨床上重要的側支循環包括：a.食管下段和胃底靜脈曲張，常因門脈壓力明顯增高、粗糙堅硬食品機械損傷或劇烈咳嗽、嘔吐致腹內壓突然增高引起曲張靜脈破裂，發生嘔血、黑便及休克癥狀.b.腹壁和臍周靜脈曲張，表現在臍周與腹壁彎曲的靜脈，以臍為中心向上及下腹延伸，臍周靜脈出現明顯曲張者，外觀可呈水母頭狀;c.痔靜脈擴張，是門靜脈的直腸上靜脈與下腔靜脈的直腸中、下靜脈吻合，可擴張形成痔核，破裂時引起便血。③腹水：約75%以上失代償期病人有腹水，是肝硬化最突出的臨床表現。病人常有腹脹感，尤其飯后顯著，大量腹水使橫膈抬高可出現呼吸困難、臍疝、下肢水腫。腹壁皮膚緊張發亮，膨隆呈蛙腹，叩診有移動性濁音。部分病人伴有胸腔積液，以右側多見。
(3)肝觸診：早期表面尚光滑，肝臟質地堅硬，邊緣較薄，晚期可觸及結節。
3并發癥
(1)上消化道出血：是肝硬化最常見的并發癥，多突然發生大量嘔血或黑便，常引起出血性休克、誘發肝性腦病。
(2)肝性腦病：是晚期肝硬化最嚴重的并發癥，亦是常見死亡原因。
(3)感染：常易并發細菌感染;如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發性腹膜炎等。自發性腹膜炎多為革蘭陰性桿菌感染，表現為腹痛、腹水迅速增長，重者出現中毒性休克。體征可有全腹壓痛、腹膜刺激征。 .
(4)肝腎綜合征：由于出現大量腹水時，有效循環血容量不足，腎血管收縮.引起腎皮質血流量減少、腎小球濾過率降低，發生肝腎綜合征，也稱功能性腎衰竭，表現為少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥。
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