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關于中醫執業醫師中醫內科學復習筆記
細目一：概述
一、噎膈的概念及源流
1.噎膈的概念
噎膈是指吞咽食物哽噎不順的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。 噎雖可單獨出現，而又可為膈的前驅表現，故臨床往往以噎膈并稱。
2.噎膈的源流
《臨證指南醫案》提出“脘管窄隘”。
二、噎膈與西醫病名的關系
細目二：病因病機
一、噎膈的常見病因
七情內傷，飲食不節，久病年老。
二、噎膈與氣、痰、瘀、虛的關系
本病初期，以標實為主，痰、氣、瘀三者交互搏結，胃之通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，飲食難下。久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病機由標實轉為正虛為主，病情由輕轉重。
三、噎膈的病機特點及轉化
噎膈的病位在食道，屬胃所主，與肝、脾、腎三臟有關。
基本病機為食管狹窄，津液干涸。
病理性質總屬本虛標實。本虛指陰津損傷，嚴重者為氣虛陽微。標實為痰、氣、瘀阻塞食道。
細目三：診斷和類證鑒別
一、噎膈的診斷要點
1.輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或緊縮感。
2.重癥患者見持續性、進行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴重時伴有胸骨后或背部肩胛區持續性鈍痛，進行性消瘦。
3.病人常有情志不暢、酒食不節、年老腎虛等病史。
二、噎膈與反胃的鑒別
兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出;反胃多屬陽虛有寒，主要表現為食尚能入，但經久復出，朝食暮吐，暮食朝吐 。
三、噎膈與梅核氣的鑒別
二者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之氣，無吞咽困難及飲食不下的癥狀。
細目四：辨證論治
一、噎膈的辨證要點
臨床應辨標本主次。標實當辨氣結、血瘀、痰阻三者之不同。本虛多責之于陰津枯槁為主，發展至后期可見氣虛陽微之證。
二、噎膈的基本治療原則
三、痰氣交阻、津虧熱結、瘀血內結、氣虛陽微等證候的主癥、治法和方藥
【須牢記的架構圖】
1.痰氣交阻證
主癥：吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時則加重 ，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質紅，苔薄膩，脈弦滑 。
治法：開郁化痰，潤燥降氣。
代表方：啟膈散加減。
常用藥：郁金、砂仁殼、丹參、沙參、川貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂。
2.津虧熱結證
主癥：食入格柜不下，入而復出，甚則水飲難進。心煩口干，胃脘灼熱，大便干結如羊屎 ，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質光紅，干裂少津，脈細數 。
治法：滋陰養血，潤燥生津。
代表方：沙參麥冬湯加減。
常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、竹茹、蘆根、甘草。
3.瘀血內結證
主癥：飲食難下，或雖下而復吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移 ，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質紫暗，脈細澀。
治法：滋陰養血，破血行瘀。
代表方：通幽湯加減。
常用藥：生地、熟地、當歸、桃仁、紅花、升麻、甘草。
4.氣虛陽微證
主癥：水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹，舌質淡，苔白，脈細弱。
治法：溫補脾腎。
代表方：補氣運脾湯加減。
常用藥：黃芪、黨參、白術、砂仁、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗、熟地、山藥、山萸肉、附子、肉桂、鹿角膠、當歸、枸杞子、菟絲子、杜仲。
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