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2017中醫助理醫師考試《內科學》之慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進一步發展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。以下是百分網小編帶來的詳細內容，歡迎參考查看。
病因
慢性阻塞性肺病的確切病因不清楚，一般認為與慢支和阻塞性肺氣腫發生有關的因素都可能參與慢性阻塞性肺病的發病。已經發現的危險因素大致可以分為外因(即環境因素)與內因(即個體易患因素)兩類。外因包括吸煙、粉塵和化學物質的吸入、空氣污染、呼吸道感染及社會經濟地位較低的人群(可能與室內和室外空氣污染、居室擁擠、營養較差及其他與社會經濟地位較低相關聯的因素有關)。內因包括遺傳因素、氣道反應性增高、在懷孕期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因導致肺發育或生長不良的個體。
臨床表現
1.癥狀
(1)慢性咳嗽常為最早出現的癥狀，隨病程發展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。當氣道嚴重阻塞，通常僅有呼吸困難而不表現出咳嗽。
(2)咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發作期痰量增多，可有膿性痰。
(3)氣短或呼吸困難慢性阻性肺疾病的主要癥狀，早期在勞力時出現，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短。但由于個體差異常，部分人可耐受。
(4)喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現的。
(5)其他疲乏、消瘦、焦慮等常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴重時出現，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現。
2.體征
(1)視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。
(2)觸診雙側語顫減弱。
(3)叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。
(4)聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和(或)干性啰音。
檢查
1.肺功能檢查
肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標。一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比(FEVl%預計值)，是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴張劑后FEVl/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低，深吸氣量(IC)降低，IC/TLC下降，一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL-CO/VA)下降。
2.胸部x線檢查
COPD早期胸片可無變化，以后可出現肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷意義不大，主要作為確定肺部并發癥及與其他肺疾病鑒別之用。
3.胸部CT檢查
CT檢查不應作為COPD的常規檢查。高分辨率CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。
4.血氣檢查
確定發生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，并有助提示當前病情的嚴重程度。
5.其他
慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染誘發，當合并細菌感染時，血白細胞計數增高，中性粒細胞核左移;痰細菌培養可能檢出病原菌;常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，病程較長，而且出現肺結構損傷者，易合并銅綠假單孢菌感染，長期吸入糖皮質激素者易合并真菌感染。
診斷
具有以下特點的患者應該考慮COPD診斷：慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難及有COPD危險因素的接觸史(即使無呼吸困難癥狀)。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%可以確認存在不可逆的氣流受阻。根據FEV1占預計值的百分比進行功能分級。
COPD肺功能分級
Ⅰ級(輕度)FEV1≥80%預計值
Ⅱ級(中度)50%≤FEV1<80%預計值
Ⅲ級(重度)30%≤FEV1<50%預計值
Ⅳ級(極重度)FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值伴呼吸衰竭
治療
1.穩定期治療
可采用非藥物治療：戒煙，運動或肺康復訓練，接種流感疫苗與肺炎疫苗。
2.康復治療
如理療、高壓負離子氧療等對COPD患者肺功能的康復有利。
3.心理調適
良好的心情將有利于患者積極面對疾病、增加治療的順從性，并有利于建立良好的人際關系，這將更有利于疾病的恢復。
4.飲食調節
多吃水果和蔬菜，可以吃肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類、蕎麥。吃飯時少說話，呼吸費力吃得慢些。胖的要減肥，瘦的要加強營養，少食多餐。
5.長期家庭氧療
如有呼吸衰竭建議長期低流量吸氧，每天超過15小時。
6.藥物治療
現有藥物治療可以減少或消除患者的癥狀、提高活動耐力、減少急性發作次數和嚴重程度以改善健康狀態。吸入治療為首選，教育患者正確使用各種吸入器，向患者解釋治療的目的和效果，有助于患者堅持治療。
(1)支氣管擴張劑臨床常用的支氣管擴張劑有三類，β2受體激動劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤，聯合應用有協同作用。
(2)吸入糖皮質激素有反復病情惡化史和嚴重氣道阻塞，FEV1<50%預計值的患者可吸入糖皮質激素。
(3)祛痰和鎮咳祛痰劑僅用于痰黏難咳著，不推薦規則使用。鎮咳藥可能不利于痰液引流，應慎用。
(4)抗氧化劑應用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低疾病反復加重的頻率。
7.急性加重期治療
(1)吸氧目標是維持血氧飽和度達88%~92%。
(2)支氣管擴張劑吸入短效的支氣管擴張劑，如異丙托溴銨、沙丁胺醇。
(3)全身糖皮質激素2014年GOLD指南更新版推薦甲強龍，連續用藥5天。
(4)抗感染藥物以下三種情況需要使用：呼吸困難加重，痰量增多，咳膿痰;膿痰增多，并有其他癥狀;需要機械通氣。
預防
1.戒煙
吸煙是導致COPD的主要危險因素，不去除病因，單憑藥物治療難以取得良好的療效。因此阻止COPD發生和進展的關鍵措施是戒煙。
減少職業性粉塵和化學物質吸入，對于從事接觸職業粉塵的人群如：煤礦、金屬礦、棉紡織業、化工行業及某些機械加工等工作人員應做好勞動保護。
2.減少室內空氣污染
避免在通風不良的空間燃燒生物燃料，如燒柴做飯、在室內生爐火取暖、被動吸煙等。
3.防治呼吸道感染
積極預防和治療上呼吸道感染。秋冬季節注射流感疫苗;避免到人群密集的地方;保持居室空氣新鮮;發生上呼吸道感染應積極治療。
4.加強鍛煉
根據自身情況選擇適合自己的鍛煉方式，如散步、慢跑、游泳、爬樓梯、爬山、打太極拳、跳舞、雙手舉幾斤重的東西，在上舉時呼氣等。
5.呼吸功能鍛煉
COPD患者治療中一個重要的目標是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有較好的活動能力和良好的生活質量。因此呼吸功能鍛煉非常重要。患者可通過做呼吸瑜珈、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能鍛煉(可借助于肺得康)、唱歌、吹口哨、吹笛子等進行肺功能鍛煉。
6.耐寒能力鍛煉
耐寒能力的降低可以導致COPD患者出現反復的上呼吸道感染，因此耐寒能力對于COPD患者顯得同樣很重要。患者可采取從夏天開始用冷水洗臉;每天堅持戶外活動等方式鍛煉耐寒能力。
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