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最新臨床醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識：妊娠高血壓疾病
妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。我國發(fā)病率為9.4%，國外報道7%～12%。本病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病和死亡的主要原因之一。
病因
1.遺傳易感性學(xué)說
基于臨床流行病學(xué)調(diào)查。
2.免疫適應(yīng)不良學(xué)說
子癇前期被認(rèn)為可能是母體的免疫系統(tǒng)對滋養(yǎng)層父系來源的抗原異常反應(yīng)的結(jié)果。
3.胎盤缺血學(xué)說。
4.氧化應(yīng)激學(xué)說。
它們之間是相互作用的。
臨床表現(xiàn)
妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。輕者可無癥狀或輕度頭暈，血壓輕度升高，伴水腫或輕度蛋白尿;重者頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續(xù)性右上腹痛等，血壓升高明顯，蛋白尿增多，水腫明顯，甚至昏迷、抽搐。
檢查
1.血液檢查。
2.肝腎功能
尿素氮(BUN)>5.36mmol/L為腎功能輕度受損害。肌酐<88.4μmol/L。
3.尿液檢查
尿比重、尿蛋白、24小時尿蛋白定量。
4.眼底檢查
妊高征時動靜脈比例增大，可變?yōu)?∶2、1∶3或1∶4，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出，散在出血點(diǎn)或火焰狀出血。
5.損傷性血流動力學(xué)監(jiān)測
必要時監(jiān)測中心靜脈壓。
6.其他
心電圖、超聲心動圖;腦CT或MRI、胎心監(jiān)護(hù)、胎盤功能和胎兒成熟度檢查。
診斷
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查即可做出診斷，同時注意有無并發(fā)癥和凝血機(jī)制障礙。
1.妊娠期高血壓
血壓≥18.7/12kPa(140/90mmHg)，妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常;尿蛋白陰性;可有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。
2.子癇前期
妊娠20周后出現(xiàn)≥18.7/12kPa(140/90mmHg)，且尿蛋白≥300mg/24小時或(+)。可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。
3.子癇
子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。
4.慢性高血壓病并發(fā)子癇前期
高血壓女性在孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h;或孕20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高、或血小板減少。
5.妊娠合并慢性高血壓病
妊娠前或孕20周前發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重。或孕20周后首次診斷高血壓，并持續(xù)至產(chǎn)后12周后。
治療
1.一般處理
休息，密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)，間斷吸氧，飲食包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，對全身水腫者適當(dāng)限鹽。
2.解痙
硫酸鎂為治療妊高征的首選藥物。應(yīng)監(jiān)測血鎂濃度使用硫酸鎂的注意事項：
(1)注意尿量≥25ml/小時，膝反射和呼吸。
(2)慎用呼吸抵制藥物。
(3)伴有心肌病時，慎用硫酸鎂。
(4)靜脈滴注優(yōu)于推注。
(5)注意體重與劑量的關(guān)系與流向速度。
3.擴(kuò)張血容量
一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血。可選用白蛋白、血漿和全血。
4.降壓
(1)肼苯噠嗪 可阻斷α-受體，使外周血管擴(kuò)張而血壓下降。優(yōu)點(diǎn)是使心排出量增加，腎、腦血流增加。其不良反應(yīng)為心率加快，面部潮紅，伴有惡心、心悸等不適。
(2)柳胺芐心啶 水楊酸氨衍生物，對α、β腎上腺素能受體有競爭性拮抗作用。優(yōu)點(diǎn)為降壓作用良好，血管阻力降低，腎血流量增加而胎盤血流量無減少，并有促進(jìn)胎兒成熟、減少血小板消耗和增加前列環(huán)素水平等作用。
(3)硝苯地平 鈣離子慢通道拮抗劑。可阻止細(xì)胞外鈣離子穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并抑制細(xì)胞內(nèi)在肌漿網(wǎng)的鈣離子釋放進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)。藥理作用的結(jié)果是使全身血管擴(kuò)張，血壓下降。另外，由于平滑肌收縮受抑制，所以對妊高征伴有稀弱宮縮者不僅使血壓下降，而且有助于防止先兆早產(chǎn)。
(4)甲丙脯酸 血管擴(kuò)張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑。
(5)硝普鈉 硝普鈉代謝產(chǎn)物(氰化物)可與紅細(xì)胞的氫基結(jié)合而對胎兒有毒性作用。產(chǎn)后在其他降壓藥物無效時使用，一般不用于妊娠期。用藥期間監(jiān)測血壓。
(6)哌唑嗪 α-腎上腺素能受體阻滯劑。
5.鎮(zhèn)靜
對于緊張、焦慮或睡眠不好者可給予鎮(zhèn)靜劑。對于重度子癇或子癇，需要用較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜劑，防止子癇發(fā)作。
(1)地西泮(安定)。
(2)安眠藥物。
(3) 其他：阿米妥鈉、嗎啡、苯巴比妥及巴妥鈉。
6.利尿
一般不主張應(yīng)用，僅用于全身水腫、急性心衰、肺水腫或血容量過多伴潛在肺水腫者。
7.子癇的治療
控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐終止后終止妊娠。
8.適時終止妊娠
(1)引產(chǎn) 適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。
(2)剖宮產(chǎn) 適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟，不能在短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩，引產(chǎn)失敗，胎盤功能明顯減退或胎兒宮內(nèi)窘迫者。
預(yù)防
1.建立健全三級婦幼保健網(wǎng)：開展圍妊娠期和圍生期保健工作。
2.加強(qiáng)健康教育：使孕婦掌握基本衛(wèi)生知識，自覺進(jìn)行產(chǎn)前檢查。
3.指導(dǎo)孕婦合理飲食和休息。
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