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2017臨床醫學理論婦產科學熱點：妊娠合并心臟病
妊娠合并心臟病是產科嚴重的合并癥，是孕產婦死亡的主要病因之一。妊娠合并心臟病在我國孕、產婦死因中高居第2位，位居非直接產科死因的首位，我國發病率約為1%。
臨床表現
心衰的早期表現為：輕微活動即有心慌、胸悶、氣短，脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續性濕啰音等;較嚴重時表現為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰(其內可找到心衰細胞)、唇面發紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴重時表現為：端坐呼吸、口周顏面發紺更重、心動過速或心房纖顫等。
診斷
由于正常妊娠的生理性變化，可以表現一些酷似心臟病的癥狀和體征，如心悸、氣短、踝部水腫、乏力、心動過速等。心臟檢查可有輕度擴大、心臟雜音。妊娠可使原有心臟病的某些體征發生變化，增加心臟病診斷難度。診斷時應注意以下有意義的診斷依據。
1.診斷依據
(1)妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史，或有風濕熱病史，體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質性心臟病。
(2)有勞力性呼吸困難，經常性夜間端坐呼吸、咯血，經常性胸悶胸痛等臨床癥狀。脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續性濕啰音等;較嚴重時表現為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰(其內可找到心衰細胞)、唇面發紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴重時表現為：端坐呼吸、口周顏面發紺更重、心動過速或心房纖顫等。
(3)有發紺、杵狀指、持續性頸靜脈怒張。心臟聽診有舒張期2級以上或粗糙的全收縮期3級以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈等。
(4)心電圖有嚴重心律失常，如心房顫動、心房撲動、三度房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變等。
(5)X線檢查顯示心臟顯著擴大，尤其個別心腔擴大。B型超聲心動圖示心肌肥厚、瓣膜運動異常、心內結構畸形。
2.心臟病孕婦心功能分級
紐約心臟病協會(NYHA)依患者生活能力狀況，將心臟病孕婦心功能分為4級：
I級：一般體力活動不受限制。
Ⅱ級：一般體力活動輕度受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。
Ⅲ級：一般體力活動明顯受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。
IV級：一般體力活動嚴重受限制，不能進行任何體力活動，休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。
這種心功能分級的優點是簡便易行，不依賴任何器械檢查，多年一直用于臨床。其不足之處是主觀癥狀和客觀檢查不一定一致，有時甚至差距很大。體力活動的能力受平時訓練、體力強弱、感覺敏銳性的影響，個體差異很大。因此，NYHA對心臟病心功能分級進行多次修訂。1994年采用并行的兩種分級方案，即第一種是上述患者主觀功能量(functionalcapacity)，第二種是根據客觀檢查手段(心電圖、負荷試驗、X線、B型超聲心動圖等)來評估心臟病嚴重程度、后者將心臟病分為4級：
A級：無心血管病的客觀依據。
B級：客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者。
C級：客觀檢查表明屬于中度心血管病患者。
IV級：客觀檢查表明屬于重度心血管病患者。
其中輕、中、重度沒有做出明確規定，由醫師根據檢查進行判斷。將患者的兩種分級并列如心功能Ⅱ級C、I級B等。
常見并發癥
1.心力衰竭
妊娠期血流動力學變化加重心臟負擔，如果心臟病患者原來心功能良好，多數可度過妊娠期。若原有心功能受損，妊娠期可加重心功能不全，出現心房顫動、心動過速、急性肺水腫、心力衰竭。心力衰竭最容易發生在妊娠32～34周、分娩期及產褥早期。若出現下述癥狀與體征，應考慮為早期心力衰竭：①輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短;②休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次;③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣;④肺底部出現少量持續性濕啰音，咳嗽后不消失。
2.亞急性感染性心內膜炎
妊娠期、分娩期及產褥期易發生菌血癥，如泌尿生殖道感染，已有缺損或病變的心臟易發生感染性心內膜炎。若不及時控制，可誘發心力衰竭。
3.缺氧和發紺
妊娠時外周血管阻力降低，使發紺型先天性心臟病的發紺加重;非發紺型左至右分流的先天性心臟病，可因肺動脈高壓及分娩失血，發生暫時性右至左分流引起缺氧和發紺。
4.靜脈栓塞和肺栓塞
妊娠時血液呈高凝狀態，若合并心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯者，可發生深部靜脈血栓，雖不常見，一旦栓子脫落可誘發肺栓塞，是孕產婦的重要死亡原因之一。
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