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2023年臨床執業醫師《內分泌代謝系統》考點：Graves病
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臨床執業醫師《內分泌代謝系統》考點：Graves病
毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，臨床表現并不限于甲狀腺，而是一種多系統的綜合征，包括高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫、眼征、皮損和甲狀腺肢端病。
一 、臨床表現：
(一)甲狀腺毒癥表現：
1. 高代謝癥候群：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱、糖耐量減低等
2. 精神神經：手、眼瞼震顫，緊張焦慮等
3. 心血管：S1亢進，房性心律失常多見，心臟增大 收縮壓上升，舒張壓下降
4. 消化：食欲亢進，多食消瘦
5. 肌肉骨骼：甲亢性肌病、肌無力肌萎縮、周期性癱瘓
6. 生殖系統：月經減少或閉經，陽痿
7. 造血：淋巴細胞百分數增多，單核細胞增加，白細胞總數偏低，可伴發血小板減少性紫癜
(二)甲狀腺腫：
(三)眼征：a突眼;b 瞬目減少;c 上瞼攣縮;d 上瞼不隨眼球下落;e 上視前額皮膚不皺起;f 看近物輻輳不良
(四)特殊臨床表現：
1. 甲狀腺危象：
誘因：a 應激狀態; b 嚴重軀體疾病; c 嚴重藥物反應;d 嚴重精神創傷;e 手術中過度擠壓。臨床表現：原有癥狀加重，高熱(>39C)心率快(140～240次/分)體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉終止虛脫、休克、嗜睡、譫妄，白細胞總數及中性粒升高，FT3、 FT4、 TT3 、TT4升高，TSH顯著降低
2. 甲亢性心臟病：主要表現為心房顫動和心力衰竭
3. 淡漠型甲亢：神志淡漠、乏力、嗜睡、反應遲鈍、明顯消瘦
4. T3型甲亢、T4型甲亢
5. 亞臨床型甲亢：T3、T4正常，TSH降低
6. 妊娠期甲亢：妊娠合并甲亢：體重不隨妊娠相應增加，休息時心率>100次/分應疑及甲亢、HCG相關性甲亢
7. 脛前粘液性水腫
8. Graves眼病
9. 甲亢性周期性癱瘓
二、 實驗室檢查：
1. 血清甲狀腺激素測定：FT4：敏感性和特異性較高;TT4：TBG受妊娠、雌激素、病肝影響而升高，受雄激素、低蛋白血癥、潑尼松影響而下降;TT3：甲亢初期與復發早期上升很快
2. TRH興奮試驗：靜注TRH后TSH無升高則支持甲亢
3. 甲狀腺攝I率：增高且高峰前移
4. T3抑制試驗：鑒別甲狀腺腫，正常人和單純甲狀腺腫患者的131I攝取率經抑制后應下降50%以上
三 、治療：
(一)一般治療：
(二)甲亢的治療：
1.抗甲狀腺藥物：
適應證：
a 病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者;
b 20歲以下，或孕婦、年老體弱或合并嚴重心肝腎疾病;
c 術前準備;
d 次全切后復發而不宜用I 治療者;
e 放射性I治療前后的輔助治療。
副作用：粒細胞減少、藥疹。
2. 放射性I 治療：
適應證：
a 、中度甲亢、25歲以上;
b、 對抗甲狀腺藥過敏或長期治療無效或復發;
c、 合并心肝腎疾病不宜手術，或術后復發、或不愿手術。
禁忌證：
a、 妊娠、哺乳期;
b、 25歲以下;
c 、嚴重心肝腎功能衰竭或活動性肺結核;
d、 WBC<3x109/L或中性粒<1.5x109/L;
e、 重癥浸潤性突眼;
f 、甲亢危象;
g 、甲狀腺不能攝碘。
3. 手術：
適應證：
a、中重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發或不愿長期服藥者;
b 、甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者;
c 、胸骨后甲狀腺腫;
d、 結節性甲狀腺腫。
禁忌證：
a 、較重或發展較快的浸潤性突眼;
b、 合并較重心肝腎疾病;
c、 妊娠前3個月或6個月后;
d 、輕癥可用藥物治療。
4. 甲亢危象：
a 、抑制甲狀腺激素合成：PTU;
b、 抑制甲狀腺激素釋放：復方碘;
c、抑制T4轉換為T3b-受體阻滯劑;
d、 降低血甲狀腺激素濃度;
e 、支持治療;f 對癥治療。
Graves病檢查
1.血總甲狀腺素（總T4）測定
在估計患者甲狀腺激素結合球蛋白（TBG）正常情況下，T4的增高（超過12ng/dl）提示甲亢。如懷疑TBG可能有異常，則應測定I125-T3結合比值（正常時為0.99±0.1，甲亢時為0.74±0.12）并乘以T4數值，以糾正TBG的異常，計算出游離甲狀腺指數（FT4I），本病患者結果增高。如正常，應爭取作進一步檢查。
2.血總T3
正常值100～150mg/dl，本病時增高，幅度常大于總T4。
3.反T3（rT3）的測定
血rT3正常均值為50ng.dl，甲亢時明顯增高。
4.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）
FT4和FT3的測定結果不受前述TBG的影響，能較總T4和T3總的結果更正確地反映T4功能狀態。正常值：FT4為10.3～25.7pmol/L，FT3為2.2～6.8pmol/L。甲亢患者結果明顯高于正常高限。
5.甲狀腺攝131碘率
如攝碘率增高，3小時大于25%，或24小時大于45%（近距離法），峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制試驗，以區別單純性甲狀腺腫。
6.T3抑制試驗
正常及單純甲狀腺腫時第二次攝131I率明顯下降，達50%以上。本病及浸潤性突眼患者中，促甲狀腺激素（TSH）對甲狀腺的刺激已為促甲狀腺素受體抗體（TSAb）所取代，且不受T3和T4所抑制，故在眼用T320μg每8小時一次，一周后第二次攝131碘率不被抑制或小于50%。此法對老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊亂或心絞痛。
7.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗
有興奮反應患者正常，如TSH接近于零，或用靈敏感度較高的免疫測量分析結果TSH低于正常，且不受TRH興奮，可提示甲亢（包括T3甲亢）。
8.TSAb或TSI
本病患者陽性率80%～90%，經治療病情緩解后TSAb的活性明顯下降或轉正常，有利于隨訪療效和鑒定治療后復發可能。
9.抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和抗甲狀腺微粒體抗體（MCA）
在本病中TGA和MCA均可陽性，但其滴度遠不如橋本甲狀腺炎高。
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