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2018外科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo)復(fù)習(xí)
外科主治醫(yī)師考試科目設(shè)置：考試共分“基礎(chǔ)知識(shí)”、“相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)”、“專(zhuān)業(yè)知識(shí)”、“專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力”等4個(gè)科目，均采用人機(jī)對(duì)話的方式進(jìn)行考試。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的2018外科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo)復(fù)習(xí)，希望對(duì)大家有所幫助。
外科手術(shù)指導(dǎo)：胸前外側(cè)切口
【名稱(chēng)】胸前外側(cè)切口(Anteriorlateral Thoracotomy)
【概述】1.優(yōu)點(diǎn)患者仰臥位，影響心肺功能較小;便于麻醉觀察和意外處理;肺門(mén)距體表較近，利于肺門(mén)結(jié)構(gòu)的解剖和處理;切開(kāi)胸壁肌肉較少，術(shù)后疼痛及運(yùn)動(dòng)受限較輕。
2.缺點(diǎn)對(duì)后縱隔及下肺葉顯露較差。國(guó)家醫(yī)考網(wǎng)論壇bbs.guojiayikao.com
【適應(yīng)證】前縱隔腫瘤切除，肺上中葉切除，食管切除及某些心臟手術(shù)可用這種切口。
【手術(shù)步驟】患者仰臥，術(shù)側(cè)胸部墊高30°～45°，其上肢彎曲并懸吊于麻醉頭架上。北京張博士醫(yī)考中心 搜集整理切口在乳房下，自胸骨緣沿第4或第5肋間呈弧形彎向腋中線，將胸大肌、胸小肌、前鋸肌、部分背闊肌沿皮膚切口切斷。進(jìn)胸采用肋間途徑，注意靠近胸骨處勿傷及胸廓內(nèi)血管，有擴(kuò)大切口需要時(shí)，可將其結(jié)扎、切斷。如顯露仍不滿意，可將第4或第5，甚至第3 肋軟骨切斷。必要時(shí)將切口向健側(cè)延長(zhǎng)，結(jié)扎、切斷對(duì)側(cè)胸廓內(nèi)血管，橫斷胸骨體。手術(shù)結(jié)束，插入胸腔閉式引流管，然后像后外側(cè)切口一樣關(guān)胸。只是切口前端肋骨難以嚴(yán)密對(duì)合，要多層縫合肌肉和軟組織，以防局部傷口裂開(kāi)。
外科手術(shù)指導(dǎo)：腋切口
【名稱(chēng)】腋切口(Axillary Thoracotomy)
【概述】1.優(yōu)點(diǎn)切口小，不切斷胸壁肌肉，操作迅速，特別適合于心肺功能不好的患者。如須擴(kuò)大暴露，切口易于延伸。另外，切口藏在腋下，不影響美容。
2.缺點(diǎn)主要缺點(diǎn)是暴露局限于胸腔上半部。另外，可引起肋間臂神經(jīng)及胸長(zhǎng)神經(jīng)損傷。
【適應(yīng)證】第1肋骨切除術(shù)，肺尖部肺大泡切除及胸膜固定術(shù)，北京張博士醫(yī)考中心 搜集整理交感神經(jīng)切除術(shù)和肺癌分期手術(shù)均可采用腋切口。
【手術(shù)步驟】患者側(cè)臥位，術(shù)側(cè)上肢墊包，肘部彎曲，并向上方旋轉(zhuǎn)，然后固于頭架上。切口準(zhǔn)備范圍要大，以便必要時(shí)延長(zhǎng)。沿腋毛區(qū)下緣，平第3肋骨做弧形切口，或由腋中線第3肋骨水平向下垂直做切口。切開(kāi)皮膚，皮下組織，到達(dá)胸壁肌肉層。向后牽拉背闊肌，向前牽拉胸大肌，順肌纖維走行劈開(kāi)前鋸肌，露出骨性胸壁，通常經(jīng)第3肋間進(jìn)胸。肋間臂神經(jīng)發(fā)源于第2肋間，因此通過(guò)該神經(jīng)就能辨認(rèn)第2或第3肋間。關(guān)胸時(shí)重新閉合肋骨，皮下組織和皮膚，非常快捷
外科手術(shù)指導(dǎo)：自發(fā)性氣胸的胸腔穿刺術(shù)
【名稱(chēng)】自發(fā)性氣胸的胸腔穿刺術(shù)(Thoracocentesis of Spontaneous Pneumothorax)
【概述】自發(fā)性氣胸的治療措施應(yīng)注重兩個(gè)方面，即排除胸膜腔氣體和降低復(fù)發(fā)的可能性。
圖1 自發(fā)性氣胸治療決策程序
如果肺泡和胸膜腔間交通閉合，胸膜腔中的氣體將被吸收。Kircher 和Swartzel認(rèn)為自行吸收的速度約為每24h吸收單則胸腔容量的1.25%;若氣胸占據(jù)胸腔15%，完全吸收則需要12d.所以，氣胸占據(jù)單側(cè)胸腔容量小于15%，并且臨床癥狀又不明顯的患者可以不進(jìn)行特別處理。
【適應(yīng)證】(1)單側(cè)或雙側(cè)氣胸、液氣胸，可起到排氣排液或減壓的作用。
(2)疑有胸內(nèi)感染或腫瘤者，用于注射藥物治療或抽取標(biāo)本檢驗(yàn)。
【術(shù)前準(zhǔn)備】(1)選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，穿刺空針、局麻藥物及常備用品。
(2)患者取平臥位、半臥位或坐立位，選患側(cè)鎖骨中線稍外方第1或第2肋間、腋中線第5肋間或脊柱旁第2后肋間隙(胸腔頂部液氣胸)。
【手術(shù)步驟】(1)局部消毒鋪洞巾，用2%利多卡因在選定的穿刺點(diǎn)做局部麻醉。
(2)穿刺針沿下一肋骨上緣緩慢刺入，穿透壁層胸膜時(shí)可感到針頭抵抗突然消失，即可抽氣。國(guó)家醫(yī)考網(wǎng)論壇bbs.guojiayikao.com
(3)穿刺針頭進(jìn)入胸膜腔不宜超過(guò)0.5cm，以免刺傷膨脹的肺組織，必要時(shí)用血管鉗鉗夾固定。北京張博士醫(yī)考中心 搜集整理經(jīng)脊柱旁第2后肋間隙抽胸腔頂部液、氣胸時(shí)，患者取坐立位，患側(cè)手平放在對(duì)側(cè)肩部(使穿刺側(cè)肩胛骨外展)，術(shù)者在患者后方，局部麻醉以后，采用9號(hào)或12號(hào)長(zhǎng)穿刺針，經(jīng)棘突與肩胛骨上角連線之中點(diǎn)緩慢刺入，可進(jìn)入胸膜腔頂部，抽取胸膜腔頂部氣體和液體。
(4)當(dāng)針筒抽滿以后，用血管鉗鉗夾膠管，拔下針筒排液、排氣，以免空氣吸入;若有大量氣體抽出且難以抽盡或胸腔壓力較高，應(yīng)改做胸腔閉式引流。
外科手術(shù)指導(dǎo)：膿胸的胸廓成形術(shù)
【名稱(chēng)】膿胸的胸廓成形術(shù)(Thoracoplasty of Empyema)
【概述】胸廓成形術(shù)是切除部分肋骨，使胸廓塌陷，壓縮消滅膿腔的手術(shù)。由于胸膜外胸廓成形術(shù)不去除壁層胸膜纖維板，常常不能徹底消滅膿腔而使手術(shù)失敗，已經(jīng)很少采用。目前治療慢性膿胸采用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。
【適應(yīng)證】胸廓成形術(shù)適用于肺內(nèi)有病變，如嚴(yán)重的肺纖維化改變、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張以及有支氣管胸膜瘺的患者。國(guó)家醫(yī)考網(wǎng)論壇bbs.guojiayikao.com
【手術(shù)步驟】手術(shù)要求切除膿腔范圍為上下各一根肋骨，長(zhǎng)度超過(guò)膿腔范圍2～3cm.如果膿腔大，北京張博士醫(yī)考中心 搜集整理手術(shù)可分期進(jìn)行，第一次手術(shù)只切除第2～6肋骨，第二次手術(shù)時(shí)再切除第7～10肋骨，以免一次手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大，患者術(shù)后難以恢復(fù)。
外科手術(shù)指導(dǎo)：股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)
股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)：
適應(yīng)癥
一、成人股骨干橫形或短斜形閉合性骨折，骨折部位距關(guān)節(jié)8厘米以上者;或開(kāi)放性骨折經(jīng)及時(shí)的清創(chuàng)處理，全身情況較好者(兒童股骨干骨折禁用)。
二、股骨干骨折畸形愈合，影響肢體功能者。
三、股骨干骨折不連接者，與植骨術(shù)同時(shí)進(jìn)行。
術(shù)前準(zhǔn)備
一、拍X線照片復(fù)查，選擇髓內(nèi)釘。
二、新鮮骨折的傷肢，應(yīng)放在勃郎氏支架上，進(jìn)行皮膚牽引3—5天，減少傷員痛苦，防止傷肢短縮。
手術(shù)步驟
1.仰臥位，傷側(cè)臀部墊高，傷肢放在屈曲內(nèi)收位。以近側(cè)骨折端為標(biāo)志，作大腿外側(cè)縱切口，長(zhǎng)約12厘米。切口在骨折近側(cè)略短，遠(yuǎn)側(cè)略長(zhǎng)。切開(kāi)皮膚、 皮下組織和闊筋膜，分開(kāi)股外側(cè)肌，顯露骨折端，清除積血(或肉芽組織)。北京張博士醫(yī)考中心整理盡量少剝離或不剝離骨膜。顯露范圍要便于檢查和復(fù)位。
2.將準(zhǔn)備好的髓內(nèi)釘，插向較細(xì)一側(cè)的髓腔內(nèi)，試測(cè)髓內(nèi)釘?shù)拇旨?xì)是否合適。若無(wú)合適的髓內(nèi)釘，或都較粗時(shí)，用持骨鉗固定骨折端，并用與髓內(nèi)釘粗細(xì)相同的鉆頭擴(kuò)大髓腔，以防發(fā)生髓內(nèi)釘打不進(jìn)拔不出的困難。
3.從近側(cè)骨折斷端打入導(dǎo)針，使導(dǎo)針尖端從大粗隆頂部穿到皮下，并在穿出部作縱行小切口，使導(dǎo)針尖端露于皮外。
4.用持骨鉗固定近側(cè)骨折端，將髓內(nèi)釘套在導(dǎo)針上，插到骨質(zhì)。為適應(yīng)股骨的生理弧度，髓內(nèi)釘?shù)陌吾斞蹜?yīng)面向后側(cè)。然后一面打人髓內(nèi)釘，一面拔出導(dǎo)針。
5.當(dāng)髓內(nèi)釘進(jìn)到近側(cè)骨折斷端外0.5厘米左右時(shí)，拔除導(dǎo)針。助手用力牽引傷肢的小腿，術(shù)者用一個(gè)骨鉤拉住髓內(nèi)釘，另一個(gè)骨鉤拉住遠(yuǎn)側(cè)骨折端(若遠(yuǎn)側(cè)骨折端有未游離的骨折片時(shí)，為免鉤掉骨折片，可改用一條紗布帶繞過(guò)遠(yuǎn)側(cè)骨折端代替骨鉤)復(fù)位。
6.將骨折端整復(fù)到解剖對(duì)位時(shí)，用持骨器固定，繼續(xù)將髓內(nèi)釘打進(jìn)遠(yuǎn)側(cè)骨折端髓腔內(nèi)，直到只剩拔釘眼露于骨外為止。
7.髓內(nèi)釘打進(jìn)困難時(shí)，要仔細(xì)查出障礙的所在。無(wú)論障礙在近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)骨折端，都要從骨折端到髓腔狹窄部的骨皮質(zhì)，用電鋸縱行鋸開(kāi);或鉆一排縱行骨 孔，然后從骨折端沿骨孔將骨皮質(zhì)鑿成一條縱行的狹窄的骨槽，以便繼續(xù)打入髓內(nèi)釘時(shí)能將髓腔狹窄部的裂隙撐開(kāi)，順利地打入髓內(nèi)釘。
8.打入髓內(nèi)釘后，分層縫合兩個(gè)切口
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