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內科主治醫師內科診療技術與常規常見考點
如果學習只在于模仿，那么我們就不會有科學，也不會有技術。接下來應屆畢業生小編為大家編輯整理了內科主治醫師內科診療技術與常規常見考點，希望對大家考試有所幫助。
內科診療技術與常規：纖維支氣管鏡抽吸采樣
以利多卡因做咽喉部局部麻醉后，插入纖維支氣管鏡(纖支鏡)，達到肺炎病灶引流支氣管內，纖支鏡吸引口依次連接標本采集瓶或試管及負壓吸引裝置，用負壓將下呼吸道分泌物經纖支鏡吸人標本采集瓶內送檢。氣管切開或氣管插管患者也可用普通無菌吸痰管直接經人工氣道插至大約葉支氣管水平，接負壓裝置將痰液經吸痰管吸入標本采集瓶內。
纖支鏡直視下可準確采集病灶部位的分泌物，但插入時纖支鏡頂端和內孔常受咽喉部正常菌群污染，所以纖支鏡吸引物常規培養結果不能完全代表肺部感染的病原體。但檢查過程中如注意規范化操作，插入纖支鏡時盡量不做上呼吸道分泌物吸引，纖支鏡吸痰遭口咽部細菌污染機會較咳痰明顯減少。一般認為纖支鏡吸引物定量培養可更有效地區分污染菌與感染菌。
人工氣道是肺部感染的常見易感因素。經人工氣道吸引下呼吸道分泌物是目前臨床較常用的標本采集方法。但由于這些患者的氣管纖毛黏液防御機制受到損害，大氣道常有致病菌或條件致病菌定植而不再保持無菌狀態，故建立人工氣道患者肺部感染病原學診斷有時更為困難。通常認為吸引物定量培養可能區分污染菌抑或感染菌。根據國內診斷標準，經人工氣道吸痰細菌濃度≥1×105cfu/ml可認為是感染病原菌，而濃度≤1×104cfu/m1則認為是污染菌。
內科診療技術與常規：防污染標本毛刷采樣
防污染標本毛刷(protected specimen brush，PSB)一般經纖支鏡采樣，咽喉部由利多卡因局部麻醉，纖支鏡插入至肺炎病灶引流支氣管腔內，插入過程盡量不做吸引或向腔內注射黏膜麻醉物。PSB經纖支鏡插入并超越前端1～2cm，伸出內套管頂去聚乙二醇塞，越過外套管約2cm，隨后將毛刷伸出內套管2～3cm刷取分泌物。毛刷、內套管順序依次退回外套管內，然后拔出整個PSB。PSB亦可經人工氣道甚至直接經鼻腔插入采樣，PSB插入前先在體外測量長度，估計PSB插至總支氣管或葉支氣管水平時采樣為宜。PSB經人工氣道采集過程，基本與經纖支鏡采樣相同。
采樣后的PSB用乙醇(酒精)消毒外套管，以無菌剪刀剪去內、外套管頂端部分，然后，前伸毛刷并將其剪下至裝有無菌等滲氯化鈉液或乳酸林格液的試管內，徹底振蕩使毛刷上的病菌洗滌混勻于液體中，送檢做定量細菌和真菌培養。
內科診療技術與常規：支氣管肺泡灌洗術
采樣采用塑料導管，在近頂端處設置一氣囊，纖支鏡插入病灶引流支氣管后，引入導管并楔人段支氣管，然后用等滲氯化鈉液20～50m1分次注入，并立即用低負壓吸引回收，棄去首次灌洗液，以減少污染，收集以后回收的支氣管肺泡灌洗液送檢。如果采用這種帶氣囊導管，在嵌入段支氣管后，注氣使氣囊膨脹填塞氣道。在局麻下施行支氣管肺泡灌洗術時，麻醉物不能直接滴入灌洗的肺段，否則會抑制培養基中的細菌生長。支氣管肺泡灌洗術應在胸片顯示的浸潤區或支氣管鏡檢見有膿性分泌物的肺段進行。獲取標本后，應盡快處理，以免被污染或使厭氧菌死亡。對于建立人工氣道患者，可采用不經纖支鏡的保護性支氣管肺泡灌洗。
支氣管肺泡灌洗術是一種診斷下呼吸道機會性感染的敏感方法，尤其適用于伴有免疫缺陷和免疫損傷者，其最理想的適應證是疑有肺部感染而用其他非創傷性檢查方法不能明確病原學診斷者。BAL是診斷肺部寄生蟲感染的最有效的方法，若BA_LF中有陽性發現則可診斷為寄生蟲感染。BAL診斷獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)患者中卡氏肺孢子蟲肺炎的敏感性為85%～90%。如從患者的BALF中分離出較高濃度真菌，則應高度懷疑肺部真菌感染。一些研究表明，若BALF中發現有病毒生長，也可診斷為肺部病毒感染。BAL也可用于診斷細菌性肺炎，如在患者的BALF中分離出結核桿菌和軍團菌，具有確診價值。BALF的半定量培養對細菌性肺炎的診斷意義較大，但BALF也可被口咽部分泌物污染，檢查及評價結果時均應予以注意。BA_L并發癥罕見，偶可致呼吸衰竭、肺炎、氣胸、咯血等。與肺活檢相比，相對安全。
【注意事項】
標本的運送與保存痰標本采集后應立即送檢，爭取在20min內送到細菌實驗室。痰液室溫下延擱2～5h會降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌的檢出率，而定植于上呼吸道的非致病菌和革蘭陰性桿菌會過度生長。另外，細菌室收到標本后應立即進行標本的質量檢查、處理及培養接種，如不能立即進行檢查，則應暫時放于冰箱(4℃)中，冰箱中存放的標本應在24h以內進行檢查。
心肺復蘇術操作規范
【適應癥】
因各種原因所造成的呼吸、循環驟停(包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱)。
【禁忌癥】
胸壁開放性損傷;
肋骨骨折;
胸廓畸形或心包填塞;
凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術，如晚期癌癥等。
【操作規程】
一、快速診斷
1.突然喪失意識并全身抽搐。
2.大動脈搏動消失。
3.心音消失。
4.呼吸不規則或停止。
5.瞳孔散大對光反射消失。
6.皮膚及粘膜紫紺。
7.血壓測不到，切忌為反復測試血壓延誤搶救。
二、急救措施
1.初級心肺復蘇：分為CABD四個步驟
C.(circulation)循環：首先判斷有否循環征象，如呼吸、咳嗽、身體移動、對救生呼吸的反應等。若無循環征象則立即胸外按壓，采取正確的按壓姿勢，兩手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，按壓使胸骨下陷至少5cm，按壓頻率應為至少100次/分，無論單人或雙人心肺復蘇，按壓與呼吸比均為30:2，吹氣時不按壓。吹氣與按壓之間應銜接緊密，不得延擱超過數秒，因搶救需要如心內注射，做心電圖等，停止按壓不要超過15秒，按壓5個循環周期約2分鐘對病人做一次判斷，按壓有效指標為：①能觸及大動脈(股、頸動脈)搏動，上肢收縮壓>60mmHg;②患者顏面、唇、皮膚色澤轉紅潤;③瞳孔縮小;④呼吸改善或出現自主呼吸;⑤睫毛反射恢復;⑥肌張力改善;⑦昏迷變淺，患者開始掙扎。
A.(airway)開發氣道：清除異物，保持呼吸道通暢。
B.(breathing)救生呼吸：如無自主呼吸，立即口對口(鼻)吹氣，可快速重復4次。查頸動脈有無搏動，如有則繼續吹氣，每5秒1次，直到自主呼吸恢復。有條件者可使用面罩或簡易呼吸器。
D.(defibrillation)電復律：鑒于搶救成功率和預后與電除顫的及時程度密切相關，對不明原因的心臟驟停，可立即盲目除顫。
2.高級心肺復蘇
⑴確保氣道通暢呼吸：使用呼吸輔助裝置(面罩、簡易呼吸器)確保供氧。
⑵經基礎復蘇未能建立自主呼吸且具備技術和設備條件時，應盡早采用氣管內插管或氣管切開。
⑶起搏：確有嚴重過緩性心律失常，可行緊急臨時起搏。
⑷腦復蘇：其核心是防治腦水腫。此時要加強有效循環功能，維持平均動脈壓，取頭位高30°位以增加腦靜脈回流，維持足夠的腦灌注壓(80-100mmHg)。可采取冬眠降溫、利尿、脫水等方法促進早期腦血流灌注。
①止痙：出現抽搐、躁動時，用安定5-10mg，肌注或緩慢靜注。效果不佳則改用苯妥英鈉50-100mg，經20ml生理鹽水溶解后緩慢靜注。伴頻繁嘔吐時，可給氟哌醇5mg肌注。
②出現寒顫或去大腦僵直狀態，在人工呼吸和升壓藥維持下，少量使用肌松藥。
③維持紅細胞壓積在30%-35%之間，血漿滲透壓及電解質于正常水平。
④鈣阻滯劑的應用：維拉帕米、尼莫地平以及鎂鹽等鈣阻滯劑。
⑤心肺復蘇成功后仍昏迷不醒的患者，給予20%甘露醇250ml快速靜滴，2小時后改善可重復1次。心肺復蘇6-12小時內，中腦反射開始恢復，則預后一般較好。
3、復蘇用藥
⑴鹽酸腎上腺素：無論基礎心律失常是室顫、停博或電-機械分離，均應盡快給予鹽酸腎上腺素0.5-1mg(1:10000溶液5-10ml)靜脈推注，無效時每隔5分鐘可重復使用。亦可從氣管內滴入，但劑量需相應增大。該藥不應與碳酸氫鈉混合，以免活性減低。
⑵鹽酸胺碘酮：適用于除顫后的室速/室顫、血流動力學穩定的室速。用法：負荷量150mg，10min內注入。室顫搶救時可300mg靜推。維持量1mg/min，6小時后減至0.5mg/min，每日總量可達2g。主要副作用是低血壓和心動過緩。
⑶普魯卡因胺：用于轉復各種室上性心律失常，禁用于QT間期延長及尖端扭轉性室速。用法：100mg靜注，速度20mg/min，總量達1g后改為1-4mg/min靜滴維持。出現低血壓、QRS增寬>50%或室速復發時QT延長等，均應停用。
⑷鹽酸利多卡因：可用于治療室早、室速或室顫，特別適用于心梗病人。常用方法：首劑75mg靜注，以后每隔5-10min追加50mg，累積達300mg后，改為1-4mg/min維持靜滴。其療效目前受到質疑，作為次選藥放于胺碘酮、普魯卡因胺之后。
⑸碳酸氫鈉：心肺復蘇最初15min內主要發生呼酸而非代酸，充分的通氣及恢復組織灌流是控制心臟停博時酸堿平衡的主要方面。堿性藥物應用指征有：原有代謝性酸中毒、高鉀血癥;長時間心臟停博或長時間復蘇者;除顫、心臟按壓、插管及1次以上的腎上腺素注射后。應用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。
⑹阿托品：用于糾正過緩性心律失常和改善微循環可0.5-1mg靜注，每隔5分鐘重復1次至總量達4mg。使用該藥既要達到阻斷迷走神經的目的，又不能過量，否則會誘發室速/室顫。
⑻硝酸甘油：復蘇早期用于急性冠脈綜合征、高血壓及與心梗有關的心衰。復蘇成功后還可用于控制高血壓、肺水腫和心肌缺血。用法：10-20ug/min開始靜滴，每5-10min可增加5-10ug/min直至癥狀控制滿意。小劑量30-40ug/min引起小靜脈擴張，降低心肌氧耗，高劑量150-500ug/min擴張小動脈。持續應用24小時易產生耐藥性。
⑼硝普鈉：只用于復蘇成功后控制高血壓、肺水腫或充血性心力衰竭。靜脈滴注的濃度為500ml溶液中加入25-50mg，速度為8滴/分以下，需視血壓變化隨時調整。長時間使用應避光。
⑽維拉帕米：僅用于復蘇成功后出現室上性心動過速者，用法：5mg稀釋后緩慢靜注，15分鐘后可重復1次。該藥引起的低血壓和傳導障礙會嚴重干擾血流動力學，有可能誘發室顫。過量可用氯化鈣拮抗。
⑾β受體拮抗劑：治療與心肌缺血、高血壓危象、兒茶酚胺大量釋放以及洋地黃中毒有關的室速/室顫。
⑿去乙酰毛花苷：只用于復蘇成功后控制過速的心室率。用法：0.2mg-0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2小時后可酌情增加半量。
【注意事項】
1、口對口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時間不宜過長，過長會引起急性胃擴張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患(傷)者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。
2、胸外心臟按術只能在患(傷)者心臟停止跳動下才能施行。
3、口對口吹氣和胸外心臟按壓應同時進行，嚴格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數過多和過少均會影響復蘇的成敗。
4、胸外心臟按壓的位置必須準確。不準確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸;按壓的力度過輕，胸腔壓力小，不足以推動血液循環。
5、施行心肺復蘇術時應將患(傷)者的衣扣及褲帶解松，以免引起內臟損傷。
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