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內(nèi)科主治醫(yī)師內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)常見考點(diǎn)
如果學(xué)習(xí)只在于模仿，那么我們就不會(huì)有科學(xué)，也不會(huì)有技術(shù)。接下來應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家編輯整理了內(nèi)科主治醫(yī)師內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)常見考點(diǎn)，希望對(duì)大家考試有所幫助。
內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)：纖維支氣管鏡抽吸采樣
以利多卡因做咽喉部局部麻醉后，插入纖維支氣管鏡(纖支鏡)，達(dá)到肺炎病灶引流支氣管內(nèi)，纖支鏡吸引口依次連接標(biāo)本采集瓶或試管及負(fù)壓吸引裝置，用負(fù)壓將下呼吸道分泌物經(jīng)纖支鏡吸人標(biāo)本采集瓶內(nèi)送檢。氣管切開或氣管插管患者也可用普通無菌吸痰管直接經(jīng)人工氣道插至大約葉支氣管水平，接負(fù)壓裝置將痰液經(jīng)吸痰管吸入標(biāo)本采集瓶內(nèi)。
纖支鏡直視下可準(zhǔn)確采集病灶部位的分泌物，但插入時(shí)纖支鏡頂端和內(nèi)孔常受咽喉部正常菌群污染，所以纖支鏡吸引物常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果不能完全代表肺部感染的病原體。但檢查過程中如注意規(guī)范化操作，插入纖支鏡時(shí)盡量不做上呼吸道分泌物吸引，纖支鏡吸痰遭口咽部細(xì)菌污染機(jī)會(huì)較咳痰明顯減少。一般認(rèn)為纖支鏡吸引物定量培養(yǎng)可更有效地區(qū)分污染菌與感染菌。
人工氣道是肺部感染的常見易感因素。經(jīng)人工氣道吸引下呼吸道分泌物是目前臨床較常用的標(biāo)本采集方法。但由于這些患者的氣管纖毛黏液防御機(jī)制受到損害，大氣道常有致病菌或條件致病菌定植而不再保持無菌狀態(tài)，故建立人工氣道患者肺部感染病原學(xué)診斷有時(shí)更為困難。通常認(rèn)為吸引物定量培養(yǎng)可能區(qū)分污染菌抑或感染菌。根據(jù)國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)人工氣道吸痰細(xì)菌濃度≥1×105cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，而濃度≤1×104cfu/m1則認(rèn)為是污染菌。
內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)：防污染標(biāo)本毛刷采樣
防污染標(biāo)本毛刷(protected specimen brush，PSB)一般經(jīng)纖支鏡采樣，咽喉部由利多卡因局部麻醉，纖支鏡插入至肺炎病灶引流支氣管腔內(nèi)，插入過程盡量不做吸引或向腔內(nèi)注射黏膜麻醉物。PSB經(jīng)纖支鏡插入并超越前端1～2cm，伸出內(nèi)套管頂去聚乙二醇塞，越過外套管約2cm，隨后將毛刷伸出內(nèi)套管2～3cm刷取分泌物。毛刷、內(nèi)套管順序依次退回外套管內(nèi)，然后拔出整個(gè)PSB。PSB亦可經(jīng)人工氣道甚至直接經(jīng)鼻腔插入采樣，PSB插入前先在體外測(cè)量長度，估計(jì)PSB插至總支氣管或葉支氣管水平時(shí)采樣為宜。PSB經(jīng)人工氣道采集過程，基本與經(jīng)纖支鏡采樣相同。
采樣后的PSB用乙醇(酒精)消毒外套管，以無菌剪刀剪去內(nèi)、外套管頂端部分，然后，前伸毛刷并將其剪下至裝有無菌等滲氯化鈉液或乳酸林格液的試管內(nèi)，徹底振蕩使毛刷上的病菌洗滌混勻于液體中，送檢做定量細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。
內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)：支氣管肺泡灌洗術(shù)
采樣采用塑料導(dǎo)管，在近頂端處設(shè)置一氣囊，纖支鏡插入病灶引流支氣管后，引入導(dǎo)管并楔人段支氣管，然后用等滲氯化鈉液20～50m1分次注入，并立即用低負(fù)壓吸引回收，棄去首次灌洗液，以減少污染，收集以后回收的支氣管肺泡灌洗液送檢。如果采用這種帶氣囊導(dǎo)管，在嵌入段支氣管后，注氣使氣囊膨脹填塞氣道。在局麻下施行支氣管肺泡灌洗術(shù)時(shí)，麻醉物不能直接滴入灌洗的肺段，否則會(huì)抑制培養(yǎng)基中的細(xì)菌生長。支氣管肺泡灌洗術(shù)應(yīng)在胸片顯示的浸潤區(qū)或支氣管鏡檢見有膿性分泌物的肺段進(jìn)行。獲取標(biāo)本后，應(yīng)盡快處理，以免被污染或使厭氧菌死亡。對(duì)于建立人工氣道患者，可采用不經(jīng)纖支鏡的保護(hù)性支氣管肺泡灌洗。
支氣管肺泡灌洗術(shù)是一種診斷下呼吸道機(jī)會(huì)性感染的敏感方法，尤其適用于伴有免疫缺陷和免疫損傷者，其最理想的適應(yīng)證是疑有肺部感染而用其他非創(chuàng)傷性檢查方法不能明確病原學(xué)診斷者。BAL是診斷肺部寄生蟲感染的最有效的方法，若BA_LF中有陽性發(fā)現(xiàn)則可診斷為寄生蟲感染。BAL診斷獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)患者中卡氏肺孢子蟲肺炎的敏感性為85%～90%。如從患者的BALF中分離出較高濃度真菌，則應(yīng)高度懷疑肺部真菌感染。一些研究表明，若BALF中發(fā)現(xiàn)有病毒生長，也可診斷為肺部病毒感染。BAL也可用于診斷細(xì)菌性肺炎，如在患者的BALF中分離出結(jié)核桿菌和軍團(tuán)菌，具有確診價(jià)值。BALF的半定量培養(yǎng)對(duì)細(xì)菌性肺炎的診斷意義較大，但BALF也可被口咽部分泌物污染，檢查及評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)均應(yīng)予以注意。BA_L并發(fā)癥罕見，偶可致呼吸衰竭、肺炎、氣胸、咯血等。與肺活檢相比，相對(duì)安全。
【注意事項(xiàng)】
標(biāo)本的運(yùn)送與保存痰標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，爭(zhēng)取在20min內(nèi)送到細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室。痰液室溫下延擱2～5h會(huì)降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌的檢出率，而定植于上呼吸道的非致病菌和革蘭陰性桿菌會(huì)過度生長。另外，細(xì)菌室收到標(biāo)本后應(yīng)立即進(jìn)行標(biāo)本的質(zhì)量檢查、處理及培養(yǎng)接種，如不能立即進(jìn)行檢查，則應(yīng)暫時(shí)放于冰箱(4℃)中，冰箱中存放的標(biāo)本應(yīng)在24h以內(nèi)進(jìn)行檢查。
心肺復(fù)蘇術(shù)操作規(guī)范
【適應(yīng)癥】
因各種原因所造成的呼吸、循環(huán)驟停(包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱)。
【禁忌癥】
胸壁開放性損傷;
肋骨骨折;
胸廓畸形或心包填塞;
凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)，如晚期癌癥等。
【操作規(guī)程】
一、快速診斷
1.突然喪失意識(shí)并全身抽搐。
2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。
3.心音消失。
4.呼吸不規(guī)則或停止。
5.瞳孔散大對(duì)光反射消失。
6.皮膚及粘膜紫紺。
7.血壓測(cè)不到，切忌為反復(fù)測(cè)試血壓延誤搶救。
二、急救措施
1.初級(jí)心肺復(fù)蘇：分為CABD四個(gè)步驟
C.(circulation)循環(huán)：首先判斷有否循環(huán)征象，如呼吸、咳嗽、身體移動(dòng)、對(duì)救生呼吸的反應(yīng)等。若無循環(huán)征象則立即胸外按壓，采取正確的按壓姿勢(shì)，兩手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，按壓使胸骨下陷至少5cm，按壓頻率應(yīng)為至少100次/分，無論單人或雙人心肺復(fù)蘇，按壓與呼吸比均為30:2，吹氣時(shí)不按壓。吹氣與按壓之間應(yīng)銜接緊密，不得延擱超過數(shù)秒，因搶救需要如心內(nèi)注射，做心電圖等，停止按壓不要超過15秒，按壓5個(gè)循環(huán)周期約2分鐘對(duì)病人做一次判斷，按壓有效指標(biāo)為：①能觸及大動(dòng)脈(股、頸動(dòng)脈)搏動(dòng)，上肢收縮壓>60mmHg;②患者顏面、唇、皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤;③瞳孔縮小;④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸;⑤睫毛反射恢復(fù);⑥肌張力改善;⑦昏迷變淺，患者開始掙扎。
A.(airway)開發(fā)氣道：清除異物，保持呼吸道通暢。
B.(breathing)救生呼吸：如無自主呼吸，立即口對(duì)口(鼻)吹氣，可快速重復(fù)4次。查頸動(dòng)脈有無搏動(dòng)，如有則繼續(xù)吹氣，每5秒1次，直到自主呼吸恢復(fù)。有條件者可使用面罩或簡(jiǎn)易呼吸器。
D.(defibrillation)電復(fù)律：鑒于搶救成功率和預(yù)后與電除顫的及時(shí)程度密切相關(guān)，對(duì)不明原因的心臟驟停，可立即盲目除顫。
2.高級(jí)心肺復(fù)蘇
�、糯_保氣道通暢呼吸：使用呼吸輔助裝置(面罩、簡(jiǎn)易呼吸器)確保供氧。
⑵經(jīng)基礎(chǔ)復(fù)蘇未能建立自主呼吸且具備技術(shù)和設(shè)備條件時(shí)，應(yīng)盡早采用氣管內(nèi)插管或氣管切開。
⑶起搏：確有嚴(yán)重過緩性心律失常，可行緊急臨時(shí)起搏。
�、饶X復(fù)蘇：其核心是防治腦水腫。此時(shí)要加強(qiáng)有效循環(huán)功能，維持平均動(dòng)脈壓，取頭位高30°位以增加腦靜脈回流，維持足夠的腦灌注壓(80-100mmHg)。可采取冬眠降溫、利尿、脫水等方法促進(jìn)早期腦血流灌注。
①止痙：出現(xiàn)抽搐、躁動(dòng)時(shí)，用安定5-10mg，肌注或緩慢靜注。效果不佳則改用苯妥英鈉50-100mg，經(jīng)20ml生理鹽水溶解后緩慢靜注。伴頻繁嘔吐時(shí)，可給氟哌醇5mg肌注。
�、诔霈F(xiàn)寒顫或去大腦僵直狀態(tài)，在人工呼吸和升壓藥維持下，少量使用肌松藥。
�、劬S持紅細(xì)胞壓積在30%-35%之間，血漿滲透壓及電解質(zhì)于正常水平。
�、茆}阻滯劑的應(yīng)用：維拉帕米、尼莫地平以及鎂鹽等鈣阻滯劑。
�、菪姆螐�(fù)蘇成功后仍昏迷不醒的患者，給予20%甘露醇250ml快速靜滴，2小時(shí)后改善可重復(fù)1次。心肺復(fù)蘇6-12小時(shí)內(nèi)，中腦反射開始恢復(fù)，則預(yù)后一般較好。
3、復(fù)蘇用藥
�、披}酸腎上腺素：無論基礎(chǔ)心律失常是室顫、停博或電-機(jī)械分離，均應(yīng)盡快給予鹽酸腎上腺素0.5-1mg(1:10000溶液5-10ml)靜脈推注，無效時(shí)每隔5分鐘可重復(fù)使用。亦可從氣管內(nèi)滴入，但劑量需相應(yīng)增大。該藥不應(yīng)與碳酸氫鈉混合，以免活性減低。
�、汽}酸胺碘酮：適用于除顫后的室速/室顫、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速。用法：負(fù)荷量150mg，10min內(nèi)注入。室顫搶救時(shí)可300mg靜推。維持量1mg/min，6小時(shí)后減至0.5mg/min，每日總量可達(dá)2g。主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩。
�、瞧蒸斂ㄒ虬罚河糜谵D(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常，禁用于QT間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)性室速。用法：100mg靜注，速度20mg/min，總量達(dá)1g后改為1-4mg/min靜滴維持。出現(xiàn)低血壓、QRS增寬>50%或室速復(fù)發(fā)時(shí)QT延長等，均應(yīng)停用。
⑷鹽酸利多卡因：可用于治療室早、室速或室顫，特別適用于心梗病人。常用方法：首劑75mg靜注，以后每隔5-10min追加50mg，累積達(dá)300mg后，改為1-4mg/min維持靜滴。其療效目前受到質(zhì)疑，作為次選藥放于胺碘酮、普魯卡因胺之后。
�、商妓釟溻c：心肺復(fù)蘇最初15min內(nèi)主要發(fā)生呼酸而非代酸，充分的通氣及恢復(fù)組織灌流是控制心臟停博時(shí)酸堿平衡的主要方面。堿性藥物應(yīng)用指征有：原有代謝性酸中毒、高鉀血癥;長時(shí)間心臟停博或長時(shí)間復(fù)蘇者;除顫、心臟按壓、插管及1次以上的腎上腺素注射后。應(yīng)用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。
⑹阿托品：用于糾正過緩性心律失常和改善微循環(huán)可0.5-1mg靜注，每隔5分鐘重復(fù)1次至總量達(dá)4mg。使用該藥既要達(dá)到阻斷迷走神經(jīng)的目的，又不能過量，否則會(huì)誘發(fā)室速/室顫。
⑻硝酸甘油：復(fù)蘇早期用于急性冠脈綜合征、高血壓及與心梗有關(guān)的心衰。復(fù)蘇成功后還可用于控制高血壓、肺水腫和心肌缺血。用法：10-20ug/min開始靜滴，每5-10min可增加5-10ug/min直至癥狀控制滿意。小劑量30-40ug/min引起小靜脈擴(kuò)張，降低心肌氧耗，高劑量150-500ug/min擴(kuò)張小動(dòng)脈。持續(xù)應(yīng)用24小時(shí)易產(chǎn)生耐藥性。
�、拖跗这c：只用于復(fù)蘇成功后控制高血壓、肺水腫或充血性心力衰竭。靜脈滴注的濃度為500ml溶液中加入25-50mg，速度為8滴/分以下，需視血壓變化隨時(shí)調(diào)整。長時(shí)間使用應(yīng)避光。
⑽維拉帕米：僅用于復(fù)蘇成功后出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速者，用法：5mg稀釋后緩慢靜注，15分鐘后可重復(fù)1次。該藥引起的低血壓和傳導(dǎo)障礙會(huì)嚴(yán)重干擾血流動(dòng)力學(xué)，有可能誘發(fā)室顫。過量可用氯化鈣拮抗。
�、夕率荏w拮抗劑：治療與心肌缺血、高血壓危象、兒茶酚胺大量釋放以及洋地黃中毒有關(guān)的室速/室顫。
�、腥ヒ阴Ｃㄜ眨褐挥糜趶�(fù)蘇成功后控制過速的心室率。用法：0.2mg-0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2小時(shí)后可酌情增加半量。
【注意事項(xiàng)】
1、口對(duì)口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時(shí)間不宜過長，過長會(huì)引起急性胃擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患(傷)者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。
2、胸外心臟按術(shù)只能在患(傷)者心臟停止跳動(dòng)下才能施行。
3、口對(duì)口吹氣和胸外心臟按壓應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會(huì)影響復(fù)蘇的成敗。
4、胸外心臟按壓的位置必須準(zhǔn)確。不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸;按壓的力度過輕，胸腔壓力小，不足以推動(dòng)血液循環(huán)。
5、施行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)應(yīng)將患(傷)者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。
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