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2017內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)：呼吸機操作規(guī)范
導(dǎo)語：在2017年的衛(wèi)生資格考試復(fù)習(xí)中，你知道呼吸機操作規(guī)范的規(guī)程、呼吸機的基本類型及性能、準(zhǔn)備工作等的相關(guān)內(nèi)容是什么嗎?下面一起來看看吧。
呼吸機操作規(guī)范
目的：描述呼吸機的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及一般維護。
范圍：適用于呼吸機的操作。
規(guī)程：
【 適應(yīng)癥】
1.嚴重通氣不良。
2.嚴重換氣障礙。
3.神經(jīng)肌肉麻痹。
4.心臟手術(shù)后。
5.顱內(nèi)壓增高。
6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時
7.窒息、心肺復(fù)蘇。
9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?/p>
【 禁忌癥】
沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。
【 呼吸機的基本類型及性能】
1. 定容型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。
2. 定壓型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。(與限壓不同，限壓是氣道壓力達到一定值后繼續(xù)送氣并不切換)
3. 定時型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)(吸氣時間)來確定。八十年代以來，出現(xiàn)了定時、限壓、恒流式呼吸機。這種呼吸機保留了定時型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降時仍能保證通氣量的特點，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點，吸氣時間、呼氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時還可提供IMV(間歇指令通氣)、CPAP(氣道持續(xù)正壓通氣)等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機。
【準(zhǔn)備工作】
檢查呼吸機各項工作性能是否正常，各管道間的連接是否緊密、有無漏氣，各附件是否齊全，送氣道或呼氣道內(nèi)活瓣是否靈敏。
檢查電源和地線。
氧氣鋼瓶內(nèi)或中心供氧壓力是否足夠(氧氣壓力>10kg/cm2)。
4.濕化器是否清潔。
【操作方法】
1. 呼吸機與人體的連接：
①面罩：適用于神志清楚合作者，短期或間斷應(yīng)用，一般為1至2小時。
②氣管插管：用于半昏迷、昏迷的重癥者，保留時間一般不超過72小時，如經(jīng)鼻、低壓力套囊插管可延長保留時間。
③氣管切開：用于長期作機械通氣的重癥患者。
2. 呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間(含呼吸頻率、吸呼比)。
潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6～10毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達10～15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1～2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。
吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40～50次/分，嬰兒30～40次/分，年長兒20～30次/分，成人16～20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量
吸呼比：一般1：1.5～2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。
壓力：一般指氣道峰壓(PIP)，當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時，吸氣壓力峰值一般為10～20厘米水柱，肺部病變輕度：20～25厘米水柱;中度：25～30毫米水柱;重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。 PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2～3厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴重換氣障礙時(RDS、肺水腫、肺出血)需增加PEEP，一般在4～10厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%(FiO2大于0.6)時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1～2毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。(有專門顯示的更好)
流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4～10升/分鐘。
3. 常用的機械通氣方式
①間歇正壓呼吸(IPPV)：最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，*身體自身壓力呼出氣體。
呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(EIPPB),吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，再開放呼氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT(死腔量/潮氣量)
②呼氣末正壓通氣(PEEP)：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。
③間歇指令通氣(IMV)、同步間歇指令通氣(SIMV)：屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，(可自主呼吸)若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2～1/10
呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時間不宜太久。
深呼吸或嘆息(sigh)
④壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時壓力均能達到預(yù)定峰壓值。
⑤氣道持續(xù)正壓通氣(CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大3～4倍。CPAP正常值一般4～12cm水柱，特殊情況下可達15厘米水柱。(呼氣壓4厘米水柱)。
4.選擇合適的通氣方式。
5.接通電源，打開呼吸機電源開關(guān)，調(diào)試呼吸機的送氣是否正常，確定無漏氣。然后將呼吸機送氣管道末端與病人面罩或氣管插管或氣管導(dǎo)管或金屬套管緊密連接好，呼吸機的機械通氣即已開始。
6.機械通氣開始后，立即聽診雙肺呼吸音。如果呼吸音雙側(cè)對稱，即可將氣管導(dǎo)管或金屬套管上的氣囊充氣(4-6ml)，使氣管導(dǎo)管與氣管壁間的空隙密閉。
7. 根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。
調(diào)節(jié)方法：
PaO2過低時：
(1)提高吸氧濃度
(2)增加PEEP值
(3)如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。
PaO2過高時：
(1)降低吸氧濃度
(2)逐漸降低PEEP值。
PaCO2過高時：
(1)增加呼吸頻率
(2)增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型大預(yù)調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。
PaCO2過低時：
(1)減慢呼吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。
(2)減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。
8. 濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫50～70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度30～35攝氏度，濕度98～99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20～40分鐘滴入0.45～0.9鹽水2毫升，或以4～6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20～30分鐘滴入3～10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。
9.吸氧濃度(FiO2)：一般機器氧濃度從21～100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.5～0.6，如超過0.6時間應(yīng)小于24小時。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱(8.0Kpa)。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。
10. 設(shè)定報警范圍：氣道壓力上下限報警(一般為設(shè)定值上下30%)、氣源壓力報警、其他報警。
11. 意外問題：呼吸機旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。
12. 常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。
13. 呼吸機的撤離：逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至3～4厘米水柱，將IPPV改為IMV(或SIMV)或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機，整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血氣分析結(jié)果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。
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