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內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)：無創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣操作規(guī)范
人工通氣是目前治療或搶救嚴(yán)重呼吸衰竭的常用和有效的方法。下面我們一起來看看關(guān)于無創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣操作規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容。
【概述】
人工通氣是目前治療或搶救嚴(yán)重呼吸衰竭的常用和有效的方法。常規(guī)的人工通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(有創(chuàng)通氣)，給患者帶來一定的痛苦，亦會引起多種并發(fā)癥(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等)。所以，盡管其療效確切可靠，臨床上常常等到呼吸衰竭發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重，已危及生命時才考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣。所謂無創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣(noninvasive positive pressure ven.dlation，NIPPV)是指通過鼻罩、面罩或接口器等方式連接患者，無需氣管插管或切開的正壓機(jī)械通氣。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、呼吸機(jī)和通氣模式的改進(jìn)以及臨床應(yīng)用技術(shù)的提高，20世紀(jì)80年代后期以來NIPPV的臨床應(yīng)用日漸普及，已經(jīng)成為治療呼吸衰竭，尤其是早期的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭患者的重要手段。
【適應(yīng)證】
目前尚沒有明確統(tǒng)一的臨床應(yīng)用指征。文獻(xiàn)報道NIPPV可以應(yīng)用于治療多種疾病引起的呼吸衰竭，如：COPD急性發(fā)作，工型呼吸衰竭(心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等)，手術(shù)后呼吸衰竭，神經(jīng)肌肉疾病，輔助脫機(jī)或拔管后的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通氣綜合征，胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙，睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸康復(fù)治療等。在臨床應(yīng)用時，應(yīng)該根據(jù)本單位的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和人力物力的條件，靈活應(yīng)用。
【禁忌證】
NIPPV的禁忌證見表20一1.NIPPV不應(yīng)該應(yīng)用于絕對禁忌證的患者。然而，對于相對禁忌證，尚有待進(jìn)一步探討。在有比較好的監(jiān)護(hù)條件和經(jīng)驗(yàn)的單位，在嚴(yán)密觀察的前提下，可以應(yīng)用于有相對禁忌證的患者。
【操作方法】
合理的應(yīng)用規(guī)程對提高NIPPV的臨床療效十分重要。由于治療的病種和嚴(yán)重程度等因素的差異比較大，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際的情況靈活應(yīng)用。參考的操作程序如下。
1.合適的監(jiān)護(hù)條件。
2.患者取坐位或臥位。
3.選擇合適的連接器(罩、鼻導(dǎo)管或接口器等)。
4.選擇呼吸機(jī)。
5.佩帶頭帶(鼓勵患者扶持罩，避免固定帶的張力過高)。
6.開動和連接呼吸機(jī)。
7.開始用低的壓力(容量)，用自主觸發(fā)(有后備頻率)的模式；壓力限制型：吸氣壓0.785～1.18kPa(8～12cmH20)，呼氣壓O.294～0.490kPa(3～5cmH20)；容量限制型：10ml/kg。
8.按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓[至O.981～2.45kPa(10～25cmH20)]或潮氣量(至10～15ml/kg)，以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和理想的人機(jī)同步性。
9.注意監(jiān)測血氧飽和度，需要時給氧，使SatO：>90%。
10.檢查漏氣，必要時調(diào)整固定帶的張力。
11.有指征時加用濕化器。
12.對躁動的患者考慮使用淺鎮(zhèn)靜藥(例如：靜脈用氯羥甲基安定0.5mg)。
13.需要時反復(fù)鼓勵和檢查患者。
14.間歇監(jiān)測血?dú)?開始1～2h后，以后按需而定)。
【常用的通氣模式和參數(shù)】
多種的通氣模式均可以應(yīng)用于NIPPV，臨床上通常選用同步性較好的模式，如：壓力支持通氣(PSV)等。一些新的、人機(jī)同步性能比較好的通氣模式，如：壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)、比例輔助通氣(PAV)等，已經(jīng)有用于NIP—PV的報道。由于NIPPV治療時強(qiáng)調(diào)患者的舒適性，建議選用同步觸發(fā)性能比較好的觸發(fā)方式，如：流量觸發(fā)、容量觸發(fā)或流量自動追蹤(auto—track)等。通氣的參數(shù)按照患者的具體情況來調(diào)節(jié)。輔助通氣的壓力、容量和流量必須足夠才能達(dá)到理想的輔助通氣效果。常用的通氣參數(shù)見表20一2。在實(shí)際應(yīng)用時，輔助通氣的壓力必須從低水平開始，如：吸氣相壓力從0.392～0.785kPa(4～8cmH.O)、呼氣相壓力從O.196～O.294kPa(2～3cmHz0)開始，經(jīng)過5～20min逐漸增加到合適的治療水平。
【常見的不良反應(yīng)和并發(fā)癥】
注意觀察和及時防治，有利于提高NIPPV的臨床療效。
1.口咽干燥。
2.罩壓迫和鼻梁皮膚損傷。
3.恐懼(幽閉癥)。
4.胃脹氣。
5.誤吸。
6.排痰障礙。
7.漏氣。
8.睡眠性上氣道阻塞。
9.正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥。
拓展：內(nèi)科主治醫(yī)師診療技術(shù)與常規(guī)：細(xì)菌性食物中毒
診 斷
1. 流行病學(xué)：多見于氣溫較高的夏秋季；有進(jìn)食被污染食物史。如共餐者在短期內(nèi)集體發(fā)病，有重要診斷參考價值。
2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期短，常于進(jìn)食后數(shù)小時發(fā)病。由葡萄球菌引起者為1～5小時；大腸桿菌為2～20小時；沙門氏菌屬為4～24小時；變形桿菌為3～32小時；副溶血弧菌為6～12小時。各種細(xì)菌引起的胃腸型食物中毒臨床癥狀相類似。
(1) 進(jìn)食可疑食物后短期出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎癥狀。
(2) 同食者均發(fā)生相似癥狀。
(3) 病程較短，多數(shù)在1～3天內(nèi)恢復(fù)。
3. 實(shí)驗(yàn)室檢查
(1) 病原菌分離：對可疑食物、患者嘔吐物及糞便做細(xì)菌培養(yǎng)，如能分離到相同的病原菌則有意義。
(2) 動物試驗(yàn)：疑是金黃色葡萄球菌食物中毒，可進(jìn)行動物試驗(yàn)觀察，確定耐熱的葡萄球菌腸毒素的存在。
鑒別診斷
本病應(yīng)與非細(xì)菌性食物中毒、急性細(xì)菌性痢疾、霍亂、急性壞死性腸炎等鑒別。
治療原則
1. 一般治療：臥床休息。沙門氏菌食物中毒應(yīng)做床邊隔離。嘔吐停止后給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。
2. 對癥治療：嘔吐或腹痛明顯者，可口服普魯苯辛15～30毫克，或皮下注射阿托品0.5毫克；劇吐或頻繁腹瀉者應(yīng)用葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。酸中毒時酌情補(bǔ)充5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液。
3. 病原治療：一般可不用抗生素。若伴有高熱等重癥患者，可按不同病原菌選用有效的抗菌藥物，如沙門氏菌屬食物中毒可選用喹諾酮類；副溶血弧菌食物中毒可選用四環(huán)素、氯霉素或喹諾酮類。
預(yù) 防
搞好飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理是預(yù)防本病的關(guān)鍵措施。
1. 加強(qiáng)飲食衛(wèi)生宣教，不食腐敗變質(zhì)食物，不吃生食物，肉類海產(chǎn)品要充分煮熟，隔餐食物要充分加熱。
2. 加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理，搞好食堂衛(wèi)生，建立飲食衛(wèi)生制度。
3. 消滅蒼蠅和蟑螂等傳播媒介。
4. 發(fā)現(xiàn)可疑食物中毒病例后，應(yīng)立即上報衛(wèi)生防疫部門。
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