科室管理改進措施

一、 指導思想

根據《2017年保定市第一醫院醫療質量管理與持續改進方案》的具體要求，結合本科室特點，制定本科室醫療護理質量管理與持續改進措施，目的在于保障科室醫療護理工作質量，提升整體服務水平。

二、 科室醫療質量管理體系

1、 建立科室醫療質量控制小組

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。

組長：王競軍（科主任）

副組長：趙琳（科副主任）、李麗（護士長）

質控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維

具體分工：

王競軍負責全面醫療護理質量管理。

趙琳負責醫療質量管理（包括病歷質量、醫療技術、診斷、安全）。 李麗負責全面護理質量管理。

劉洪波、黃一維負責院內感染工作。

褚亞昆負責科室繼續教育、帶教、培訓工作。

李雪蓮負責護理文件質量

2、科室醫療質量控制小組職責：

(1)主要負責制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。

(2)結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

(4)完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。

(5)參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

(6)負責本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質量控制。

科室質控員職責：

其職責為每月負責協助科主任護士長對科室的醫療護理工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，在每月的15日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報質控辦。

三、 計劃與措施

1、 醫療管理標準

質控小組嚴格按照三級醫院管理標準和衛生部制定的重癥醫學科建設與管理指南的要求開展工作。具體標準：

醫療質量管理目標

（1） 病歷、處方管理目標：

1） 住院處方書寫合格率≥98

2） 住院病歷甲級率≥90%（無丙級病歷）

3） 五種表格書寫合格率≥95%

（2）診斷質量：

1)

2)

3) 入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%

（2） 治療質量

1） 抗感染藥物合理使用率≥95%

2） 質量管理監控符合要求≥平均值

（3） 搶救質量

1） 危重病人搶救成功率≥80%

2） 危重病人用藥有會診，疑難及危重癥要求緊急會診

（4） 院內感染

1） 院內感染率≤8%

2） 院內感染漏報率0

3） 傳染病登記漏報率0

護理質量管理目標

（1）、基礎護理合格率≥85%

（2）、特級護理合格率≥95%

（3）、護理技術操作合格率≥98%

（4）、常規器械消毒合格率100%

（5）、急救物品完好率100%

（6）、一人一針一管執行率100%

（7）、壓瘡發生次數0

（8）、年護理事故發生次數0

醫療、理缺陷管理：

（1）、全年一級以上責任醫療事故發生率0

（2）、年護理事故發生率0

（3）、丙級病歷0 2、科室質控小組工作計劃

（1）、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；

（2）、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；

（3）、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強工作計劃化質量和安全意識；

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（4）、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

3、具體措施

（1）要求全體醫護人員嚴格遵守醫院和科室的各項規章制度，一旦發現違反者，按照規定處理。

（2）嚴格落實十四項核心制度，體現在各項具體工作中，不到位者將給與經濟處罰和通報批評。

（3）各項技術操作必須規范達標，定期進行考核。

（4）要求每一位患者診治規范化，嚴格按照指南進行。

（5）嚴格三級查房制度，必須主任醫師每周至少查房一次，主治醫師每周2次，主管醫師每日查房2次，值班醫師值班時至少巡視

病房4~6次，遇病情變化時及時處理。

（6）嚴格控制病歷質量。要求臨床醫師責任心強，認真書寫病歷，認真學習《河北省病歷書寫規范2017版》，按照三級醫院管理病歷標準，科室每周抽查運行病歷，對發現問題，及時提出批評，立即整改，嚴格把好終末病歷出科管，要求終末病歷甲級率達100%。

（7）嚴格執行衛生部制定的抗生素合理應用管理辦法的有關規定和科室抗生素合理應用制度。嚴格遵守抗生素分級使用原則，特殊級別抗生素必須有應用指證，有病原學證據，符合國家抗微生物治療指南要求。嚴禁濫用抗生素。

（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜絕過期使用。手衛生必須到位，做到一床一物，杜絕交叉使用，做好接觸隔離，每天由感控護師監督，發現問題及時糾正，加強一次性醫用耗材管理，做好醫療垃圾的處理管理。

（9）加強安全意識。在做好臨床診治工作的同時，應履行好知情告知義務，加強與患者家屬溝通，防患于未然。

（10）對重癥醫學質量監測指標定期總結評價。監測指標包括：

（一）ＩＣＵ-1 非預期的 24/48 小時重返重癥醫學科率（%）

（二）ＩＣＵ-2 呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）的預防率（‰）

（三）ＩＣＵ-3 呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）發病率（‰）

（四）ＩＣＵ-4 中心靜脈置管相關血流感染發生率（‰）

（五）ＩＣＵ-5 留置導尿管相關泌尿系感染發病率（‰）

（六）ＩＣＵ-6 重癥患者死亡率（%）

（七）ＩＣＵ-7 重癥患者壓瘡發生率（%）

（八）ＩＣＵ-8 人工氣道脫出例數

科室管理改進措施 [篇2]

醫療質量管理是醫院管理的核心，關系到醫院的生存和發展。為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

一．科室醫療質量管理控制。

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫療質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進。

2、環節質量實時檢查控制管理辦法。環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下；

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏

2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病歷檢查:每月組織住院總醫師，對全院運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。

2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

二、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的

核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接-班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。、切實加強醫療技術規范管理。

（1）完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。（2）嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。（3）新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

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