院科兩級診療質量監督管理制度

為進一步提高我院的診療質量，持續改進住院診療工作，落實院科兩級質量管理與質量控制，確保醫療質量與安全，特制定本制度。

一、健全院科兩級質管理組織。

（一）醫院成立醫療質量管理委員會，由院領導、相關職能科室及臨床、醫技科室負責人組成，其職責為：

1、在院長領導下，對全院醫療質量管理進行監督、檢查、指導。

2、委員會依據有關法律、法規、標準，結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全院醫療質量進行全面監督、檢查、評價，促進醫療質量持續提高。

3、檢查和指導各科醫療質量管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。

4、開展醫務人員質量意識教育，負責對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。

5、定期對醫療質量問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

6、委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結工作。

7、委員會辦公室設在醫務部，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

（二）成立科室質量管理小組，由科主任、副主任、護士長及高職稱醫師、護師組成，其職責為：

1、在醫療質量管理委員會指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。

2、檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規 

范、醫院規章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。

3、依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評持鉤。

4、定期向醫院質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強醫療質量管理控制工作的意見和建議。

5、每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

二、診療質量監督管理的主式

（一）科級監控：即定點監控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。

（二）院級監控

1、每月監控：每月一次，由醫務部、質控辦、感染管理科等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫院感染、傳染病報告等；對科級監控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。

2、每季監控：每季度進行一次，由院長對全院醫療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由院病案質量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。

3、環節監控：各項醫療活動中的醫療質量進行動態監控。

4、終末監控：每個病人診療活動完畢的醫療質量總評監控。

三、診療質量監督管理的具體措施

（一）針對醫院制定的各項制度進行醫療醫療質量管理的科級監控及院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。

1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接-班制度》、《病人入、出院制度》、

《病人轉科、轉院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨術應用整治的各項相關指標的落實情況等。

4、落實和檢查《單病種質量控制方案與考核制度》。

5、落實和檢查《醫患溝通制度》和《病情告知制度》的執行情況。

6、有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，落實《醫療糾紛處理程序》和《醫療糾紛防范處置預案》等。

7、加強院感指標的達標，落實和檢查《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。

8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。

四、建立完善的診療質評價和反饋機機制

（一）現場反饋和處理：在平時的院科兩級監控中，及時對發現的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。

（二）院周會通報：對在績效考核檢查中發現的重點及普遍存在的一些診療質量問題在醫院的科主任、護士長參加的院周會上進行通報，要求各科室及時改進。

（三）每季度的院質量管理委員會的綜合績效考核總結評價：醫院質量管理委員會對每季度的綜合績效考核進行匯總、評價，根據匯總結果一方面在院周會上公布，另一方面與各科的績效工資發放情況進行掛鉤。

（四）每年各季度績效考核結果匯總與年度的評先、評優，年度考核及職稱聘任相結合。

（五）建立個人醫療質量檔案，與個人的業務檔案相結合，將醫療質量管理中的各項考核結果納入個人的質量管理檔案，進行終身保存。

院科兩級診療質量監督管理制度 [篇2]

1、醫院醫療質量監督檢查工作制度

一、醫院由各專業專家及病歷質控醫生組成的院級醫療質量檢查小組，每月每人定額抽查歸檔病案，根據出現問題對所在科室提出整改建議，若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

二、院級醫療質量檢查小組每半年召開一次會議，提出全院普遍存在問題和整改意見，由醫務科協調制訂整改措施，全院參照實施。

四、每周院長行政查房對全院各專業醫療質量進行不定期監控。

五、醫療質量管理委員會負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。

2、科室醫療質量監督檢查工作制度

一、各科室醫療質量管理小組（由行政正或副主任擔任組長），每月定期對本專業醫療質量進行檢查，有檢查記錄并隨時組織疑難病例討論。

二、科室醫療質量管理小組每月組織學習由院級醫療質量檢查小組根據檢查結果對科室提出的整改建議，若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

三、科級醫療質量檢查小組每季召開一次工作會議，提出科室存在問題和整改意見，并按規定上報質控科。

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