2017年公衛執業醫師熱點：環境與健康

　　環境是人類賴以生存的物質基礎，人和環境之間始終保持著緊密的不可分割的聯系。在人類的生存和發展進程中，人類一方面利用有利的自然環境條件，另一方面按照自身的需要主動地改造著自然環境。

　　1.大氣圈、水圈、土壤巖石圈和生物圈共同組成了人類的自然環境。

　　2.生態環境(ecological environment)：是指生物及其生存繁衍的各種自然因素、條件的總和，是與人類生存和發展有關的生態系統所組成的自然環境。

　　小氣候：指生活環境中空氣的濕度，溫度，氣流和熱輻射等因素，對于有機的熱平衡產生明顯影響。

　　3.生態系統(ecosystem)是在一定空間范圍內，由生物群落及其環境組成，借助于各種功能流(物質流、能量流、物種流和信息流)所聯結的穩態系統。它具有整體性。開放性、自調性、可持續性等特征。

　　組成：生產者 消費者 分解者 非生物物質

　　4.生態系統服務：由自然系統的生境、物種、生物學狀態和生態過程所生產的物質及其所維持的良好生活環境對人類的服務性能。如供給服務、調節服務、文化服務以及支持服務。

　　5.生態系統健康：根據人類健康的隱喻來建立良好生態的目標。通常把具有活力、結構穩定和自調節能力的生態系統看做是健康的生態系統。

　　生態平衡：生態系統各要素之間的物質循環和能量交換始終保持著一種動態平衡狀態。

　　食物鏈：生態系統中不同營養級的生物逐級被吞食以滿足生存需要而建立起的鏈鎖關系。

　　7.生物放大作用(biomagnification)污染物隨著食物鏈的逐級傳遞而使高位營養級生物體內污染物濃度增高。多氯聯苯、甲基汞、放射性污染、DDT、六六六、除草劑、橙劑等有明顯的生物放大作用。導致的疾病如：水俁病、痛痛病。

　　8.生物富集作用：生物從環境中攝入濃度極低的重金屬元素或難降解的化合物，在體內逐漸累積起來，使生物體內該元素或化合物的濃度大大超過環境中的濃度，這種現象稱之。

　　9.人與環境的辯證關系(*)

　　①人與環境在物質上的統一性

　　②人類對環境的適應性

　　③人與環境之間的生態平衡

　　④環境因素對健康影響的雙重性

　　⑤人與環境的相互作用的生物學基礎：環境基因組計劃 (EGP)

　　10.“hormesis”效應：即某些物質在低劑量時對生物系統具有刺激(有益)作用，而在高劑量時具有抑制作用。如較大量地長期飲酒可增加食管癌、肝癌和肝硬化的危險性，而少量飲酒可減少冠心病和腦卒中的發生。低劑量的三氧化二砷可以治療白血病，而稍高劑量則可以導致健康危害甚至死亡。

　　11.環境介質與環境因素暴露(*)

　　環境因素有兩種轉歸：一種是得到環境自凈，逐漸恢復到污染前的狀態;另一種是增加人群暴露的機會、增強環境因素對人體的有害性。

　　(一)環境物質在環境介質中的遷移

　　①單一介質內的遷移;② 不同介質間的遷移;③生物性遷移(生物放大作用)

　　(二)環境化學物在環境介質中的轉化：轉變成另一物質。(一次污染物和二次污染物)

　　①化學轉化 ②生物轉化

　　(三)環境介質中的遷移和轉化對環境因素暴露的影響

　　①擴大暴露范圍 ;②增加暴露途徑;③改變污染物性質和毒性;④影響暴露劑量

　　12.暴露特征與反應：

　　(一)暴露途徑：①影響總暴露量 ②影響吸收率 ③改變作用靶

　　(二)劑量-反應關系：隨著暴露劑量的改變，產生某種反應(定量或定性反應)的數量而隨之改變的相互關系。分無閾值化合物和閾值化合物。

　　①無閾值化合物：是指在大于零的劑量暴露下，均可能發生有害效應的化合物，又稱為

　　零閾值化合物。其劑量-反應曲線的延長線通過坐標的原點，為直線型，認為這類化合

　　物無安全劑量。主要為遺傳毒性致癌物。

　　②閾值化合物：僅在達到或大于某劑量(閾劑量)才產生其效應，低于其閾劑量則不產

　　生其效應的物質屬于單閾值化合物，其劑量-反應曲線多呈S形或拋物線形。有兩個閾

　　值的化合物呈U形。

　　③ 制訂衛生標準時，單閾值化合物應低于閾劑量，雙閾值化合物應考慮適宜濃度范圍

　　(三)暴露時間：暴露時間越長，蓄積濃度越高;物半減期越長，相對短時間蓄積量高。

　　13.健康效應：是在某一環境暴露水平條件下，人體(群)接受有害因素的影響而產生的健康狀況的損害。

　　14.健康效應譜：健康效應從無到有，從小到大，從量變到質變的連續過程。有冰山現象之稱。從下到上為：生理負荷增加、生理代償性變化、生理反應異常、患病、死亡。

　　15.環境多因素暴露與聯合作用：相加作用;協同作用;增強作用;拮抗作用

　　16.易感人群：易受環境有害因素損傷的人群。影響人群易感性的因素：

　　①非遺傳因素：年齡、健康狀況、營養狀況、個人行為(吸煙、飲酒、飲食嗜好、運動)。

　　②遺傳因素：性別、種族、遺傳缺陷。環境應答基因多態性(易感基因多態性)。

　　17.熱浪：一般以日最高氣溫≥35℃作為高溫天氣，持續多日35℃以上的高溫天氣稱之。

　　寒潮：凡使當地24h降溫10℃以上或48h降溫12℃以上、且最低氣溫降至5℃以下的強冷空氣稱為寒潮。

　　18.必需微量元素生物學效應主要包括:

　　①參與酶的構成和酶的激活，影響酶的活性。②參與某些蛋白質的合成，發揮特殊功能。③參與激素及其輔助因子的合成，與內分泌活動密切相關。④維持正常的生殖功能。⑤微量元素對生長發育、機體免疫功能感官功能等均有明顯影響和重要作用。

　　18.自然疫源性疾病：動物源性傳染病(動物作為傳染源的疾病)經常存在于某地區，是由于該地區具有該病的動物傳染源、傳播媒介及病原體在動物間傳播的自然條件，當人類進入該地區時可以被感染得病。這些疾病稱之。這些地區稱為自然疫源地。

　　流行特征：①區域性②季節性和周期性變化③受人類活動和社會行為影響④其它

　　19.環境污染(environmental pollution)：進入環境的污染物的量超過了環境的自凈能力，造成環境質量下降和惡化，直接或間接影響到人體健康。(環境污染物分物化生三類)

　　(一)環境污染對人群的急、慢性危害(xz)

　　①急性危害：

　　1.大氣污染煙霧事件:倫敦煙霧事件(SO2、煙塵);洛杉磯光化學煙霧事件(NOx、 VOCS)

　　2.過量排放和事故性排放引起的急性危害：印度博帕爾農藥廠毒氣泄漏事件(1984年)

　　3.核泄漏事故的危害：前蘇聯切爾諾貝利核電站泄漏事故(1986年)

　　4.生物性污染引起的急性傳染病：介水傳染病、軍團菌病。

　　②慢性危害：

　　1.非特異性影響：免疫功能抑制(抵抗力下降，易感性增強，人群患病率、死亡率增加)

　　2.引起慢性疾患：COPD

　　3.持續性蓄積危害：一類是Pb、Hg、Cd、As等重金屬(水俁病、痛痛病);

　　一類是持久性有機污染物(POP)如有機氯農藥 、多氯聯苯、二惡英等。

　　(二)環境污染與致癌危害(xz)

　　①致癌物的分類及環境化學致癌物

　　1類：確證人類致癌物 (107種)：

　　可靠的流行病學調查證據;有劑量反應關系;有調查資料驗證或動物實驗證據。

　　2A類：對人很可能致癌 (59種)：人類致癌性證據有限;動物實驗證據充分。

　　2B類：對人可能致癌 (267種)：

　　人類致癌性證據有限, 動物實驗證據不充分;

　　人類致癌性證據不足, 動物實驗證據充分

　　3類：對人致癌性尚無法分類 (可疑)(508種)

　　4類：對人很可能不致癌 (1種)

　　②空氣污染與肺癌：城市肺癌死亡率高于農村;男性發病率均高于女性;發病率在

　　60歲～80歲年齡段為最高。影響肺癌發生的主要因素為空氣污染、吸煙、呼吸系

　　統疾病史及家族史等。

　　③水污染與腫瘤：飲水加氯消毒產生的氯化副產物如三鹵甲烷類物質具有明顯的致突變性

　　國內外不少學者認為飲用水亞硝胺等致癌物質污染是食管癌發病的主導因素。河南省林縣食管癌高發還與食用酸菜有關 (亞硝胺、黃曲霉毒素)

　　(三)環境污染與致畸危害：“反應停”事件(xz)

　　①空氣污染與致畸;②水污染與致畸;③橙劑污染與致畸

　　環境致畸作用實例：放射性照射;胎兒性水俁病;落葉劑2，4，5—T誘發畸胎

　　(四)環境內分泌干擾物EEDs

　　①定義：存在于環境中，具有類似激素作用，干擾人體內分泌功能，從而對機體或后代引起有害的健康效應的一類外源性物質。包括領苯二甲酸酯、多氯聯苯類、有機氯殺蟲劑、烷基酚類、植物和真菌激素、重金屬類等。

　　②分類：雌激素干擾物;雄激素干擾物;甲狀腺素干擾物;糖皮質激素干擾物;生長激素干擾物等。

　　③影響：出生缺陷兒童增多;兒童精神性和行為性異常增加;女孩更早進入青春期,婦女乳腺癌發生率增加;精子數量和質量下降;男性生殖道缺陷發病率增加;不孕癥患者顯著增加;

　　哮喘病人大量增加;患免疫系統和甲狀腺功能缺損的可能性增加。

　　20.基準與標準的比較(知道區別)

　　21.環境質量標準(environmental quality standard)為了保障人體健康、維護生態環境、保證資源充分利用，并考慮技術、經濟條件，而對環境中有害物質和因素作出的限制性規定。

　　·環境空氣質量標準：一級、二級標準

　　·地表水環境質量標準 ：I類、II類、III類、IV類、V類標準

　　·土壤環境質量標準 ：一級、二級、三級標準

　　環境衛生標準(environmental health standard)中的最高容許濃度是指環境中的化學物質在短期或終生、直接或間接作用于人體時，不會引起身體上或精神上的疾患;或者以現有的檢查方法在近期或遠期、當代或后代檢測不到超過生理適應性反應變化的濃度限量。

　　·制訂原則(熟悉)：

　　制定環境衛生標準是以劑量-反應關系為依據的，一般用“最高容許度”來表示

　　①保障居民不發生急性中毒或慢性危害;

　　②對主觀感覺無不良影響;

　　③對人體健康無間接影響;

　　④選用最敏感指標的原則;

　　⑤掌握經濟合理和技術可行的原則

　　功能蓄積(functional accumulation )：有些環境污染物，進入機體后，能較快地被分解并以多種形態迅速排出體外。多次重復暴露或長期暴露后，不在機體內蓄積。但在靶組織或靶器官產生的有害效應可逐漸累積，最終造成器官或組織的病理損害，這稱為功能蓄積。

　　22.環境暴露與健康效應的測量

　　(一)暴露測量

　　人體接觸某一有害環境因素的過程稱之為暴露。測定人體接觸某一環境有害因素的濃度或劑量稱為暴露測量。在暴露測量中，被檢測的劑量有：外劑量、內劑量、生物有效劑量。

　　外劑量：環境介質中某種環境因素的濃度或含量，根據人體接觸的特征(如接觸的時間、途徑等)，估計個體的暴露水平。

　　內劑量：機體內已吸收的污染物的量。通過測定血尿中污染物或代謝產物的含量來確定。如血汞的含量代表汞的暴露劑量。

　　生物有效劑量:生物有效劑量指經吸收、代謝活化、轉運最終到達靶部位或替代性靶部位的污染物量。如致癌物或其活化的產物與DNA或血紅蛋白形成的加合物的含量。

　　(二)健康效應測量

　　對象：如果能篩選出高危人群，可以用較小樣本的特定人群來進行研究。

　　高危人群即出現某一效應的風險較大的人群，多為高暴露人群或(和)易感的人群。

　　(三)生物標志

　　①定義：是生物體內發生的與發病機制有關聯的關鍵事件的指示物，是機體由于接觸各種環境因子所引起機體器官、細胞、亞細胞的生化、生理、免疫和遺傳等任何可測定的改變。分為暴露生物標志、效應生物標志、易感生性生物標志。

　　②暴露生物標志分內劑量和生物有效劑量標志。生物有效劑量標志比內劑量標志更賦予生物效應意義。效應生物標志指體內可測定的由外來物引起的生理、生化等改變。易感性生物指標是能夠指示機體接觸某種特定環境因子時的反應能力的一類生物標志。

　　(四)環境毒理學研究的基本內容和任務

　　①對未知毒性效應的化合物或環境因素，研究其毒作用大小、蓄積性、作用的靶器官和組織等基本毒理學特征，以及對其致畸形、致癌、致突變性的特殊毒性做出評價;

　　②對特定的環境污染物或因素，研究其劑量-反應關系，為衛生基準的制訂及環境危險度評價提供依據;

　　③毒作用機制研究，探索環境污染物或因素在機體反應中出現的特異、敏感的測試指標，即生物標志，為環境流行病學調查提供新的手段;

　　④對已造成健康危害，并通過環境流行病學調查提出的可疑致病因素，建立動物模型予以證實，確定病因;

　　⑤應用于環境生物監測。

　　23.健康危險度評價(health risk assessment，HRA)是按一定的準則，對有害環境因素作用于特定人群的有害健康效應進行綜合定性、定量評價的過程。

　　包括四個階段：危害認定(首要步驟)、劑量-反應關系評價(核心)、暴露評定(關鍵)和危險度特征分析。

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