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最新臨床執業醫師實踐技能考試：病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變為主的一種傳染病。臨床上以食欲減退、惡心、上腹部不適、肝區痛、乏力為主要表現。部分病人可有黃疸發熱和肝大伴有肝功能損害。有些病人可慢性化，甚至發展成肝硬化，少數可發展為肝癌。
【診斷】
1.急性肝炎
(1)急性黃疸型肝炎
①黃疸前期 起病急，常伴發熱、全身乏力、食欲缺乏、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿色逐漸加深(乙型肝炎、丙型肝炎發病較慢，常無發熱)，一般持續5～7天。
②黃疸期 自覺癥狀好轉，尿色繼續加深，鞏膜及皮膚出現黃染，大便顏色變淺、皮膚瘙癢、肝大并觸痛，部分病人脾大，肝功能出現異常。本期持續2～6周。
③恢復期 黃疸逐漸消退，癥狀減輕至消失，肝脾回縮，肝功逐漸恢復正常。本期持續2周～4個月。
(2)急性無黃疸型肝炎是一種輕型肝炎，由于無黃疸不易發現，發生率遠遠高于黃疸型。
2.慢性肝炎
(1)多數無急性肝炎病史。
(2)癥狀主要有食欲缺乏、腹脹、便溏、肝區痛等。
(3)體征主要有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等。
(4)化驗有血清轉氨酶的異常、白蛋白降低、球蛋白升高等。
3.重型肝炎
(1)急性重型肝炎 亦稱暴發性肝炎。起病與急性黃疸型肝炎相似，但起病10天以內黃疸迅速加深、肝迅速縮小，有出血、中毒性腸積氣、腹水迅速增多，有肝臭、急性腎勸能不全和不同程度的肝性腦病。病程不超過3周。
(2)亞急性重型肝炎 急性黃疸型肝炎起病10天以上出現如上所述癥狀。肝性腦病在此型多出現于疾病的后期。病程可達數月。
(3)慢性重型肝炎 表現同亞急性重型肝炎，但有慢性活動性肝炎或肝硬化。
【鑒別診斷】
1.其他病毒引起的肝炎 EB病毒和巨細胞病毒均可引起肝炎，要根據原發病的臨床特點和血清學檢查結果鑒別。
2.感染中毒性肝炎 可引起肝腫大、黃疸及肝功能異常，根據原發病的特點和實驗室檢查加以鑒別。
3.藥物引起的肝損害 有用過能引起肝損害藥物的病史。
4.酒精性肝病 根據個人史和血清學檢查加以鑒別。
5.血吸蟲性肝病 曾到過血吸蟲病流行區并有接觸疫水史，可從糞便或直腸黏膜活檢中尋找蟲卵及進行血清學檢查加以鑒別。
6.其他 如免疫性肝炎、干燥綜合征、原發性膽汁性肝硬化等。
【進一步檢查】
1.血常規 急性肝炎時，WBC≤10×109/L，重型肝炎時白細胞數升高，紅細胞數下降，血紅蛋白下降。
2.尿常規 尿膽紅素和尿膽原均為陽性提示肝細胞性黃疸，以尿膽原為主提示溶血性黃疸，以膽紅素為主提示梗阻性黃疸。
3.肝功能檢查。
4.病原學檢查。
5.肝臟B超或CT檢查。
6.肝組織病理檢查。
【治療原則】
1.急性肝炎
(1)支持療法為主，強調早期臥床休息。
(2)飲食清淡，熱量足夠，適當補充維生素。
(3)適當使用非特異性護肝藥及退黃藥，如葡醛內酯(肝泰樂)、茵梔黃注射液等。
(4)急性丙型肝炎還應進行抗病毒治療。
2.慢性肝炎
(1)適當休息，高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。
(2)保肝治療。
(3)抗肝纖維化。
(4)抗病毒治療，如干擾素，核苷類似物，如拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋。
【典型例題及得分要點】
例題
主訴：女性，18歲，發熱、食欲減退、惡心3周，皮膚黃染5天。
病史：患者于3周前無明顯誘因發熱，體溫高達38.5℃，無寒戰，無咳嗽，有乏力、食欲減退、惡心、厭油，右上腹部不適，曾按“上呼吸道感染”和“胃炎”治療，無好轉。5天前皮膚出現黃染，尿色較黃，無皮膚瘙癢，大便不白，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎利膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史。
查體：T 37.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg;皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜黃染;咽(一)，心肺(一)，腹平軟，肝肋下3cm，質軟，右上腹有輕壓痛和叩擊痛，側位時可捫及脾臟，腹水征(一)，下肢無水腫。
輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 4.7×109/L，N0. 65,L 0.30,M 0.05, PLT 200×109/L;尿蛋白(一)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+);糞便顏色加深，隱血(一)。
得分要點：
1.診斷及診斷依據(8分)
(1)診斷 黃疸原因待查(急性黃疸型肝炎可能性大)。
(2)診斷依據
①發熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等全身及消化道癥狀，5天前出現黃疸。
②查體發現皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區有壓痛和叩擊痛。
③膽紅素及尿膽原均陽性。
2.鑒別診斷(5分)
①鑒別黃疸型肝炎的類型。
②溶血性黃疸。
③肝外阻塞性黃疸。
3.進一步檢查(4分)
①肝功能(包括血膽紅素)、血脂檢查及溶血性貧血的實驗室檢查。
②肝炎病毒標記物檢查。
③腹部B超檢查。
4.治療原則(3分)
①一般治療，如休息、嚴荼飲酒等。
②抗病毒治療包括應用干擾素、拉米夫定等。
③應用護肝藥物。
④中醫藥治療。
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