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2016臨床執業醫師《實踐技能》講義
下面是小編整理的2016臨床執業醫師《實踐技能》講義，提供給各位考生復習備考時記憶。
尿路梗阻的臨床表現
1.腎結石
男性多見，多表現為不同程度的腰痛，如結石較大，則表現為腰部酸脹不適，鈍痛或隱痛。小結石移動度大，可突然造成梗阻導致腎絞痛。腎絞痛為突發性嚴重疼痛，先從腰部或脅部開始，沿輸尿管向下放射到膀胱甚至睪丸，腹痛多為陣發性，伴血尿(多數為鏡下血尿)，可伴惡心嘔吐，查體腎區叩痛。
2.輸尿管結石
男性多見，典型的臨床表現是輸尿管絞痛和血尿，絞痛沿輸尿管向外陰部和股內側放射。查體：沿輸尿管走行區的深在壓痛。
3.膀胱結石
下腹部疼痛、排尿困難和血尿。
4.尿道結石
會陰部劇烈疼痛后出現急性排尿困難，甚至急性尿潴留。病人常能指明排尿受阻的部位。
淋巴水腫分期
Ⅰ期淋巴水腫的特征
腫脹經過夜間臥床休息后可消退，極少發生急性細菌感染或少有難聞的氣味。
Ⅱ期淋巴水腫的特征
腫脹經過夜間臥床休息后不能消退，偶然有急性細菌感染、皮膚破損或有輕度臭味。
Ⅲ期淋巴水腫的特征
腫脹經過夜間臥床休息后不能消退，腫脹的皮膚上有一個或多個皮膚皺褶，偶然有急性細菌感染，常有皮膚破損和明顯的臭味。
Ⅳ期淋巴水腫的特征
皮膚組織極度纖維化伴表皮角化及棘狀物生成，肢體異常增粗，腫脹經過夜間臥床休息后不能消退，并伴有瘤狀突出物。腫脹的皮膚上有凹凸不平的硬結或瘤狀結節，部分病人偶然有急性細菌感染，常有皮膚破損和臭味。
Ⅴ期淋巴水腫的特征
腫脹經過夜間臥床休息后不能消退，并伴有皮膚深皺褶。偶然或經常發生急性細菌感染，大多數病人在腳趾或皮膚深皺褶間有皮膚破損和臭味。腫脹可擴展到膝以上。
Ⅵ期淋巴水腫的特征
腫脹經過夜間臥床休息后不能消退，并伴有苔蘚樣足。在足(特別是腳趾)有許多很小、集聚成片的長形或圓形結節，形成苔蘚樣表現，稱為苔蘚樣足。有急性細菌感染，幾乎所有的病人在腳趾間有皮膚破損和臭味，常伴有皮膚裂口。
Ⅶ期淋巴水腫的特征
腫脹經過夜間臥床休息后不能消退，并伴隨病人生活自理障礙，經常有急性細菌感染，巨大的下肢或上肢皮膚深皺褶，在深皺褶內和腳趾間有持續的皮膚破損和明顯臭味。大多數病人的腫脹可擴展到膝以上。此期的病人不能獨立進行日常活動。
血尿的病史
1.近期有無呼吸道感染史：呼吸道感染1周內出現血尿者，常考慮慢性腎炎急性發作;數小時至3天內發病者，應想到IgA腎病;感染后l0～14天血尿者，應多考慮急性鏈球菌感染后腎炎。
2.有無引起血尿的全身疾病史：
(1)血液病史：血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等，均可出現血尿。
(2)感染性疾病史：感染性心內膜炎、敗血癥、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病、絲蟲病等，亦可有血尿。
(3)風濕病史：系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎等結締組織病可有血尿。
(4)心血管病史：高血壓腎、慢性心力衰竭(淤血腎)等亦可有血尿。
(5)內分泌代謝疾病：痛風腎病和糖尿病腎病有時可出現血尿。
3.有無尿路鄰近器官疾病史：如前列腺炎或腫瘤、急性闌尾炎、盆腔炎、輸卵管炎、直腸癌、結腸癌、宮頸癌等病變累及泌尿系統時，可有血尿。
4.有無應用可致血尿的藥物史：磺胺類、甘露醇、抗凝劑、環磷酰胺等藥物可導致血尿。
5.有無腎區外傷史：腎挫傷、擠壓傷或尿道損傷可有血尿。
6.有無泌尿系統結石、結核和腫瘤等：泌尿外科疾病這是引起血尿的常見原因。
7.血尿是否與劇烈運動有關：運動后血尿稱“特發性血尿”。
8.伴隨癥狀：
(1)伴腎絞痛者，常為泌尿系結石，血尿常發生于腎絞痛發作后。
(2)伴排尿時痛、尿流突然中斷或排尿困難者，常提示膀胱或尿道結石。
(3)伴尿頻、尿急、尿痛等癥狀者，提示尿路感染，如腎盂腎炎或膀胱炎、尿道炎等泌尿生殖系結核為特異性尿路感染，亦常見血尿。
(4)伴寒戰、高熱及腰痛者，可能為腎盂腎炎。
(5)伴高血壓、水腫者，多見于腎炎。
(6)伴腎腫塊者，應想到腎腫瘤、多囊腎;腎腫瘤者，常為無痛血尿，且常有貧血。
(7)伴皮膚黏膜出血，見于血液病、傳染病及其他全身性疾病。
(8)伴乳糜尿者，應先考慮絲蟲病。
腹部腫塊
(一)概述
腹部腫塊是正常局部解剖之外病理新生物的占位病變，是腹部外科、泌尿外科、婦產科、消化內科常見的臨床體征。多因患者種種不同癥狀的描述和查體發現，但也有因腹部腫塊為主訴而就診者。針對腹部腫塊要明確的重要問題，首先是定位、其次是定性、最后判斷全身病理改變及其程度，從而決定處理方法的可行性、可能性和效果。
(二)發生部位
明確定位對于全身病理改變的認識、手術方案的設計和預后判斷非常重要。
1.按腹部解剖腹部腫塊可分腹壁、腹腔和腹膜三個部位。根據解剖關系不同各有不同特點：
(1)腹壁腫塊：相對少見，多屬良性病變。因為與腹壁肌肉層關系密切，故突出表現是：讓患者雙下肢伸直并抬頭，因腹直肌和腹內外斜肌收縮，可使腫塊突出明顯，可清楚觸診腫塊的質地，表面狀況和疼痛狀況，甚至可望診清楚腫塊的狀況，如果平臥，屈曲雙下肢，自然呼吸，放松腹壁，觸診腫塊則不太清楚，望診常常看不到腫塊。常見病變有脂肪瘤、纖維瘤、肉瘤、血腫或腹壁疝。
(2)腹腔腫塊：最常見、最難診斷的一種。可能發生在腹部的各種器官，可包括惡性和良性腫瘤、梗阻性包塊，還有一般和特殊感染性病變等。常常伴有不同癥狀，產生不同病理生理變化，主要因占位和壓迫作用產生不完全和完全性梗阻表現，從而影響或破壞正常通行，其次可因出血表現貧血、消化道出血和膿血便的臨床表現。查體的特點是：讓患者膝胸位，因腹前壁和腹腔內腔下垂，腫塊可隨之下垂，觸診較清楚。
(3)腹膜后腫塊：臨床常見，多為惡性病變。早、中期多無臨床癥狀。因居腹膜后，縫隙極小，故其特點是：固定，觸診深較困難。查體特點是：讓患者膝胸位，因為腫塊不隨腹腔器官下垂而下垂，觸診更困難、不清楚，這是區分腹腔內和腹膜后占位病變的主要方法。
2.不同器官可發生在腹腔和盆腔內各種器官，因不同器官生理功能不同，因而可伴隨
不同癥狀和病理變化。
(1)胃部腫塊：多居上腹部(劍突下方或臍右上方)，惡性癌腫多見。臨床特點是：腫塊硬，不光滑，活動度小(僅可能上、下移動，部分能左右活動)有輕壓痛。最常見癥狀是：晚期胃癌的臨床表現，特別應注意是否伴有腰背部痛，若有則提示癌腫已浸潤達胰腺，手術切除困難或腫塊已無法切除。最常見疾病是：胃癌、胃肉瘤。
(2)十二指腸腫塊：居右上腹，良性病變，腫塊特點是：軟，為擴張的十二指腸，固定，多在進食后觸診明顯，同時伴上腹脹、消化不良或嘔吐，進食后取膝胸位，抬高臀部，解除腸系膜上動脈對十二指腸的壓迫，30分鐘后癥狀可緩解。常見疾病是：十二指腸淤積癥。
(3)小腸腫塊：多在臍周，中腹部，梗阻性最多見。腫塊可以是臘腸型或團塊型(提示為：腸扭轉、腸套疊、腸粘連、腸內糞塊)，可見腸型，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，有壓痛和反跳痛。大多伴有典型腸梗阻臨床表現和病理改變。
(4)回盲部腫塊：在右下腹，可因炎癥、腫瘤和結核所致。臨床特點是：較硬、不光滑、固定、壓痛。因不同病因而有不同癥狀。常見疾病有闌尾周圍膿腫、盲腸腫瘤及盲腸結核。
(5)結腸腫塊：在右腹部，左腹部及上腹部，多為癌腫性。特點是：左、右腹部的腫塊，多發生在升結腸、降結腸、肝曲或脾曲，因解剖位置較深、惡性多，故腫塊硬、不光滑、固定、輕壓痛;在上腹部、左下腹部的腫塊多發生在橫結腸和乙狀結腸，腫塊質硬，多為腫瘤性，團塊狀多為腸扭轉、糞塊、尚光滑、活動度大(上腹部腫塊可上、下活動，不能左右活動，左下腹部腫塊可左右活動，上下活動度小)，有輕壓痛或明顯壓痛;結腸腫塊伴有的癥狀最多為大便習慣改變，有黏液血便，大多數伴隨陣發性腹痛;右腹部腫塊多伴隨貧血，左腹部腫塊多伴隨腸梗阻癥狀。常見疾病有結腸癌、結核病及克羅恩病。
(6)盆腔腫塊：居下腹部，多因卵巢腫瘤、囊腫及膀胱充盈膨隆發生。
(7)肝部腫塊：居右上腹部或劍突下。特點是多隨呼吸上下移動。中等硬、結節狀，有壓痛，伴隨癥狀有肝區疼痛、肝硬化癥狀、消化不良、乏力、黃疸等癥狀，多因肝癌所致。發熱、肝區脹痛，可因細菌性肝膿腫所致。常見疾病有：肝癌、肝血管瘤、肝膿腫。
(8)膽囊、膽總管腫塊：右上腹，隨呼吸上下移動，張力大，有壓痛。伴有發熱、寒戰，持續性疼痛、莫非氏征陽性，多因膽囊炎癥所致;有晚期癌癥表現，出現黃疸、消化不良多因膽囊癌發生，早期診斷較困難;出生后出現消化道癥狀，隱形，多為先天性膽總管擴張。
(9)胰腺腫塊：部位深，居腹膜后，活動變小，可呈實性(腫瘤)，也可呈囊性(假性胰腺囊腫)，伴有無痛性、進行性黃疸，多為胰頭腫瘤，進行性消瘦、乏力，有背痛多為胰體腫瘤，有胰腺炎或外傷史，病史長，伴上消化道受壓迫癥狀，多為胰腺假性囊腫。
(10)腸系膜腫塊：可上下左右活動，活動范圍大，多呈圓形，輕壓痛。消化道癥狀輕。良性多，但也有結腸腫瘤的轉移病灶。
(11)大網膜腫塊：可上下左右移動，但活動范圍小，大多數不規則(粘連或包繞炎癥病灶、腸管等所鰳，有壓痛。
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