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2016臨床執業醫師實踐技能考試：慢性腎衰竭
慢性腎衰竭(CRF)是指各種原因造成慢性進行性腎實質損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現以代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調，全身各系統受累為主要表現的臨床綜合征。
【診斷】
1.病史 有腎炎或腎病綜合征的病史、長期夜尿、腎性骨病、貧血表現有助診斷。
2.臨床表現 在慢性腎衰竭的不同階段，臨床表現各不相同，代償期和失代償期，可以無任何臨床癥狀，或僅有乏力、夜尿增多等不適，進入晚期尿毒癥時，可出現急性心衰、嚴重高血鉀、消化道出血、中樞神經系統障礙等。
(1)水、電解質代謝紊亂 以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。
(2)蛋白質、糖、脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質營養不良、糖耐量減低、高脂血癥常見。
(3)心血管系統表現
�、俑哐獕汉妥笮氖曳屎� 約95%以上的慢性腎衰竭患者合并高血壓，高血壓可致左心室肥厚。
�、谛牧λソ� 急性左心衰時可出現陣發性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫等癥狀。
�、勰蚨景Y性心肌病 主要與代謝產物潴留和貧血有關，可出現各種心律失常。
�、苄陌� 分為尿毒癥性和透析相關性心包炎，表現與一般心包炎相似，心包積液多為血性。
⑤動脈粥樣硬化 除冠狀動脈外，腦動脈及全身周圍動脈同樣發生動脈粥樣硬化。
(4)呼吸系統癥狀 體液過多或酸中毒時可出現氣短、氣促、呼吸深長等表現。心衰時可出現肺水腫或胸腔積液。
(5)胃腸道癥狀 食欲缺乏、惡心、嘔吐、口腔尿臭味、消化道出血等。
(6)血液系統表現 腎性貧血，多為正細胞、正色素性貧血，出血傾向與血小板功能降低有關。
(7)神經肌肉系統癥狀 注意力不集中、性格改變、昏迷、精神異常等，感覺神經較運動神經受累嚴重。
(8)內分泌功能紊亂 主要有1.25 (OH)2維生素D3、紅細胞生成素不足、腎素-血管緊張素過多，甲狀旁腺功能亢進癥，高胰島素血癥等。
(9)骨骼病變 包括纖維囊性骨炎、骨軟化癥、骨硬化癥、骨質疏松癥。
3.體征 高血壓、慢性腎衰面容、眼瞼水腫、瞼結膜蒼白、心界擴大、雙下肢水腫等。
4.血常規和凝血功能檢查 正細胞、正色素性貧血，白細胞數一般正常，血小板和凝血時間正常，出血時間延長、血小板第三因子活力下降。
5.尿液檢查 尿比重和尿滲透壓低下、尿量變化、尿蛋白、管型等。
6.血生化及腎功能檢查 腎小球濾過率降低，血肌酐、尿素氮上升，血清蛋白水平降低，低血鈣、高血磷，碳酸氫鹽水平降低等。
7.影像學檢查 超聲檢查雙側腎臟對稱性縮小支持慢性腎衰診斷。多囊腎、淀粉樣變性、糖尿病腎病和異形球蛋白血癥引起的慢腎衰腎臟大小正�；蚱�。
【鑒別診斷】
急性腎衰竭患者常有腎缺血、腎毒性原因引起的腎功能急性、進行性減退，病程分為起始期、維持期、恢復期，雙腎體積正常或偏大，一般無尿毒癥面容、腎性貧血、腎性骨病、神經病變等。預后較好。
【進一步檢查】
1.內生肌酐清除率測定，對慢性腎衰竭進行分期。
2.尋找引起腎功能惡化的可逆因素。
3.各系統并發癥相關檢查。
【治療原則】
1.原發疾病和加重因素的治療 是慢性腎衰竭治療的基礎和前提，也是延緩腎衰竭進展的關鍵。
2.慢性腎衰竭的一體化治療
①治療原則CKD分期治療計劃(表5)。
表5 CKD分期治療計劃
|
分期 |
GFR |
治療計劃 |
|
1 |
≥90 |
病因診斷及治療、治療合并癥、延緩疾病進展、減少心血管疾病危險因素 |
|
2 |
60～89 |
估計疾病是否會進展和進展速度 |
|
3 |
30～59 |
評價和治療并發癥 |
|
4 |
15～29 |
準備腎臟替代治療 |
|
5 |
≤15 |
腎臟替代治療 |
�、跔I養治療 核心是低蛋白飲食，包括充足的熱量、脂肪和碳水化合物的攝入及其他營養素的補充。
�、劢祲褐委熌繕艘罁� 尿蛋白量尿蛋白>1.0g/d者，血壓<125/75mmHg;尿蛋白<1.0g/d者，血壓<130/80mmHg;透析患者血壓<140/90mmHg即可。盡可能選擇具有腎臟保護作用的ACEI、ARB類藥物，常需要聯合用藥。
④腎性貧血、腎性骨病的治療 重組人促紅素、鐵劑;合理使用維生素D和鈣劑。
�、葜委煵l癥 糾正水電酸堿平衡紊亂、防治心血管并發癥、控制感染、促進毒物的排泄。
�、尢娲委� 包括血液凈化和腎臟移植。
【典型例題及得分要點】
例題
主訴：男性，33歲.農民，夜尿增多半年，伴水腫、頭暈2個月，惡心、嘔吐5天。
現病史：患者半年前無明顯誘因出現夜尿增多，每晚3～4次，量約1200ml/夜，未在意，2個月前始出現眼瞼水腫，晨起為著，頭暈不適，感全身乏力，耐力下降，測血壓至180/l00mgHg，不規律服用硝苯地平等藥物，療效欠佳，5天前，無明顯誘因出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，為診治入院。發病來，睡眠稍差，大便正常，體重無明顯變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。
體檢：T 36.5℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 185/110mmHg。發育正常，營養中等，貧血貌，神志清，精神稍差，眼瞼輕度水腫，瞼結膜蒼白，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界向左下擴大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及，腎區叩擊痛陰性，雙下肢輕度水腫。
化驗：Hb 65g/L，RBC 2.12×109/L，血BUN25.3mmoI/L, Cr 806.2μmol/L, Ca2+1.72mmol/L,P 1. 58mmoI/L;尿常規蛋白(++)，BLD(++)，比重1. 012。
得分要點：
1.診斷及診斷依據(8分)
(1)診斷 慢性腎衰竭(尿毒癥期)。
(2)診斷依據
�、僖鼓蛟龆喟肽�，伴水腫、頭暈2個月，惡心、嘔吐5天。
�、贐P 185/110mmHg。貧血貌，眼瞼輕度水腫，瞼結膜蒼白，心界向左下擴大，雙下肢無明顯水腫。
③化驗示Hb 65g/L，RBC 2.12×109/L，血BUN 25.3mmol/L, Cr 806.2μmol/L, Ca2+1.72 mmol/L;尿蛋白(++)，BLD(++)，比重1. 012。
2.鑒別診斷(3分) 急性腎衰竭。
3.進一步檢查(4分)
�、賰壬◆宄�。
�、陔p腎彩超。
�、蹖ふ掖偈鼓I功能惡化的因素。
④各系統相關檢查。
4.治療原則(5分)
�、僭l疾病和加重因素的治療。
�、诼阅I衰竭的一體化治療。
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