- 相關推薦
2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實踐技能》精選講義
下面是2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實踐技能》精選的部分講義，提供給諸位復習備考，更多考試復習內(nèi)容，請關注應屆畢業(yè)生考試網(wǎng)。
腹部腫塊
(一)概述
腹部腫塊是正常局部解剖之外病理新生物的占位病變，是腹部外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科常見的臨床體征。多因患者種種不同癥狀的描述和查體發(fā)現(xiàn)，但也有因腹部腫塊為主訴而就診者。針對腹部腫塊要明確的重要問題，首先是定位、其次是定性、最后判斷全身病理改變及其程度，從而決定處理方法的可行性、可能性和效果。
(二)發(fā)生部位
明確定位對于全身病理改變的認識、手術方案的設計和預后判斷非常重要。
1.按腹部解剖腹部腫塊可分腹壁、腹腔和腹膜三個部位。根據(jù)解剖關系不同各有不同特點：
(1)腹壁腫塊：相對少見，多屬良性病變。因為與腹壁肌肉層關系密切，故突出表現(xiàn)是：讓患者雙下肢伸直并抬頭，因腹直肌和腹內(nèi)外斜肌收縮，可使腫塊突出明顯，可清楚觸診腫塊的質地，表面狀況和疼痛狀況，甚至可望診清楚腫塊的狀況，如果平臥，屈曲雙下肢，自然呼吸，放松腹壁，觸診腫塊則不太清楚，望診常常看不到腫塊。常見病變有脂肪瘤、纖維瘤、肉瘤、血腫或腹壁疝。
(2)腹腔腫塊：最常見、最難診斷的一種。可能發(fā)生在腹部的各種器官，可包括惡性和良性腫瘤、梗阻性包塊，還有一般和特殊感染性病變等。常常伴有不同癥狀，產(chǎn)生不同病理生理變化，主要因占位和壓迫作用產(chǎn)生不完全和完全性梗阻表現(xiàn)，從而影響或破壞正常通行，其次可因出血表現(xiàn)貧血、消化道出血和膿血便的臨床表現(xiàn)。查體的特點是：讓患者膝胸位，因腹前壁和腹腔內(nèi)腔下垂，腫塊可隨之下垂，觸診較清楚。
(3)腹膜后腫塊：臨床常見，多為惡性病變。早、中期多無臨床癥狀。因居腹膜后，縫隙極小，故其特點是：固定，觸診深較困難。查體特點是：讓患者膝胸位，因為腫塊不隨腹腔器官下垂而下垂，觸診更困難、不清楚，這是區(qū)分腹腔內(nèi)和腹膜后占位病變的主要方法。
2.不同器官可發(fā)生在腹腔和盆腔內(nèi)各種器官，因不同器官生理功能不同，因而可伴隨
不同癥狀和病理變化。
(1)胃部腫塊：多居上腹部(劍突下方或臍右上方)，惡性癌腫多見。臨床特點是：腫塊硬，不光滑，活動度小(僅可能上、下移動，部分能左右活動)有輕壓痛。最常見癥狀是：晚期胃癌的臨床表現(xiàn)，特別應注意是否伴有腰背部痛，若有則提示癌腫已浸潤達胰腺，手術切除困難或腫塊已無法切除。最常見疾病是：胃癌、胃肉瘤。
(2)十二指腸腫塊：居右上腹，良性病變，腫塊特點是：軟，為擴張的十二指腸，固定，多在進食后觸診明顯，同時伴上腹脹、消化不良或嘔吐，進食后取膝胸位，抬高臀部，解除腸系膜上動脈對十二指腸的壓迫，30分鐘后癥狀可緩解。常見疾病是：十二指腸淤積癥。
(3)小腸腫塊：多在臍周，中腹部，梗阻性最多見。腫塊可以是臘腸型或團塊型(提示為：腸扭轉、腸套疊、腸粘連、腸內(nèi)糞塊)，可見腸型，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，有壓痛和反跳痛。大多伴有典型腸梗阻臨床表現(xiàn)和病理改變。
(4)回盲部腫塊：在右下腹，可因炎癥、腫瘤和結核所致。臨床特點是：較硬、不光滑、固定、壓痛。因不同病因而有不同癥狀。常見疾病有闌尾周圍膿腫、盲腸腫瘤及盲腸結核。
(5)結腸腫塊：在右腹部，左腹部及上腹部，多為癌腫性。特點是：左、右腹部的腫塊，多發(fā)生在升結腸、降結腸、肝曲或脾曲，因解剖位置較深、惡性多，故腫塊硬、不光滑、固定、輕壓痛;在上腹部、左下腹部的腫塊多發(fā)生在橫結腸和乙狀結腸，腫塊質硬，多為腫瘤性，團塊狀多為腸扭轉、糞塊、尚光滑、活動度大(上腹部腫塊可上、下活動，不能左右活動，左下腹部腫塊可左右活動，上下活動度小)，有輕壓痛或明顯壓痛;結腸腫塊伴有的癥狀最多為大便習慣改變，有黏液血便，大多數(shù)伴隨陣發(fā)性腹痛;右腹部腫塊多伴隨貧血，左腹部腫塊多伴隨腸梗阻癥狀。常見疾病有結腸癌、結核病及克羅恩病。
(6)盆腔腫塊：居下腹部，多因卵巢腫瘤、囊腫及膀胱充盈膨隆發(fā)生。
(7)肝部腫塊：居右上腹部或劍突下。特點是多隨呼吸上下移動。中等硬、結節(jié)狀，有壓痛，伴隨癥狀有肝區(qū)疼痛、肝硬化癥狀、消化不良、乏力、黃疸等癥狀，多因肝癌所致。發(fā)熱、肝區(qū)脹痛，可因細菌性肝膿腫所致。常見疾病有：肝癌、肝血管瘤、肝膿腫。
(8)膽囊、膽總管腫塊：右上腹，隨呼吸上下移動，張力大，有壓痛。伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)性疼痛、莫非氏征陽性，多因膽囊炎癥所致;有晚期癌癥表現(xiàn)，出現(xiàn)黃疸、消化不良多因膽囊癌發(fā)生，早期診斷較困難;出生后出現(xiàn)消化道癥狀，隱形，多為先天性膽總管擴張。
(9)胰腺腫塊：部位深，居腹膜后，活動變小，可呈實性(腫瘤)，也可呈囊性(假性胰腺囊腫)，伴有無痛性、進行性黃疸，多為胰頭腫瘤，進行性消瘦、乏力，有背痛多為胰體腫瘤，有胰腺炎或外傷史，病史長，伴上消化道受壓迫癥狀，多為胰腺假性囊腫。
(10)腸系膜腫塊：可上下左右活動，活動范圍大，多呈圓形，輕壓痛。消化道癥狀輕。良性多，但也有結腸腫瘤的轉移病灶。
(11)大網(wǎng)膜腫塊：可上下左右移動，但活動范圍小，大多數(shù)不規(guī)則(粘連或包繞炎癥病灶、腸管等所鰳，有壓痛。
淋巴結腫大的臨床表現(xiàn)
淋巴結腫大可以是局部的腫大，也可以是全身性腫大，或開始為局部腫大，以后發(fā)展為全身性腫大，可由許多疾病引起，病因不同，臨床表現(xiàn)各異。
1.局部淋巴結腫大表淺淋巴結呈組群分布，一個組群的淋巴結收集一定區(qū)域內(nèi)的淋巴液，如頜下淋巴結群收集口底、頰黏膜和牙齦等處的淋巴液。因此當局部淋巴結腫大時，除去可能為全身性淋巴結腫大的早期表現(xiàn)外，應有其所收集淋巴液的區(qū)域外傷、感染或腫瘤性疾患的表現(xiàn)。
2.全身性淋巴結腫大一般認為有兩組群以上的淋巴結同時腫大稱為全身性淋巴結腫大。
(1)良性反應性淋巴結腫大：多有明確的發(fā)病原因，會出現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)。淋巴結病理顯示非特異性增生，淋巴結的基本結構存在，未被破壞，臨床呈良性經(jīng)過，隨著病因去除，在一定時間內(nèi)可以完全恢復。
(2)惡性腫瘤性淋巴結腫大：臨床多無明確的發(fā)病原因，淋巴結呈進行性無痛性腫大，內(nèi)部淋巴結明顯腫大時，可有局部受壓的表現(xiàn)。典型淋巴結病理顯示正常結構被破壞，臨床呈惡性經(jīng)過，預后很差。
(3)介于良惡性之間的淋巴結腫大：臨床易誤診為惡性。但部分最終可轉變?yōu)閻盒浴?/p>
胸腔積液的分類
(一)游離性胸腔積液
(1)少量積液：積液首先聚積于后肋膈角，立位x線檢查難以發(fā)現(xiàn)，用向一側傾斜60°或側臥位或加用頭高腳低水平x線投照，方能表現(xiàn)100ml左右的積液。x線表現(xiàn)為液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影。積液量在300-400ml以上的積液，立位觀顯示，外側肋膈角變鈍、填平。或許見到肋膈角沿側胸壁有向上延伸的帶狀影。
(2)中等量積液：液體量較多時，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部肺的四周，表現(xiàn)為胸下部密度均勻增高致膈影消失。
(3)大量積液：液體上緣可達第二肋間。一側胸部顯示為均勻濃密影，有時僅肺尖部透明。并有同側肋間隙增寬，及膈下降、縱隔向對側移位。
(二)局限性(包裹性)胸腔積液
(1)肋胸腔包裹性積液：胸膜炎時，臟層、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠后側胸壁。當轉動病人到切線位置時，可顯示從胸壁向胸內(nèi)凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣銳利。
(2)葉間積液：葉間積液可局限于葉間裂，但多與游離性胸腔積液并存，或系游離性積液進入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長圓形或梭形均勻濃密影，其長軸沿葉間延伸。液體量多時，可呈球形。
單側，以右側多見。因液體將肺下緣向上推移，故x線表現(xiàn)為肺下野密度增高，與膈影相續(xù)，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點：①“膈圓頂”最高點偏外側1/3，肋膈角變深、變銳;②透視下見肝臟下界位置正常;③仰臥位透視，由于液體流至背部胸腔，表現(xiàn)為患側肺野密度均勻增高，同時可見患側膈頂位置正常。并無真正升高。④向患側傾斜60°時，可見游離積液的征象;少數(shù)肺底胸膜粘連，而液體不能流動，x線見之如球形影，此時可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。
(三)膿胸 急性膿胸表現(xiàn)與胸腔積液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發(fā)生胸廓塌陷、肋間隙變窄，縱隔向患側移位，橫膈上升等表現(xiàn)。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支氣管胸膜瘺。
【臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實踐技能》講義】相關文章：
2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能真題03-30
2016年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實踐技能》講義精選03-27
2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實踐技能》重點知識03-28
2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱11-19
2015年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱：實踐技能03-25
2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試分析試題03-30
2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試：慢性腎衰竭11-28