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2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能備考：急性胰腺炎
急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。下面是百分網(wǎng)小編分享的一些相關(guān)資料，供大家參考。
【診斷】
1.臨床表現(xiàn) 腹痛、惡心、嘔吐及腹脹、發(fā)熱、低血壓或休克、水電解質(zhì)酸堿平衡及代謝紊亂。
2.體征
(1)輕癥急性胰腺炎 體征較輕，與主述腹痛不一致。
(2)重癥急性胰腺炎 上腹或全腹壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音可陽(yáng)性。并發(fā)膿腫時(shí)可觸及包塊。Crey-Turner征、Gullen征。
3.白細(xì)胞計(jì)數(shù) 多有白細(xì)胞增多和粒細(xì)胞核左移。嚴(yán)重病例由于血漿滲出可有血液濃縮，血細(xì)胞比容可高達(dá)50%。
4.淀粉酶測(cè)定 淀粉酶測(cè)定是診斷胰腺炎的重要方法。于起病6～12h血清淀粉酶開始上升，48h開始下降，持續(xù)3～5天。血清淀粉酶升高超過(guò)正常值3倍可確診。
5.血清脂肪酶 對(duì)早期診斷價(jià)值不如淀粉酶，但其特異性優(yōu)于后者，可持續(xù)升高7～10天，對(duì)較晚就診者有意義。
6.C-反應(yīng)蛋白(CRP) 有助于評(píng)估與檢測(cè)嚴(yán)重性，在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高，
7.生化檢查 部分重癥患者血糖升高。血鈣可偏低，若低于1. 75mmol/L，則為重癥胰腺炎。血清AST、LDH可增高。
8.腹部平片、B超與CT檢查 部平片可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等。“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征。B超與CT可見(jiàn)胰腺普遍增大，輪廓及周圍模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像影等。對(duì)急性胰腺炎及其局部并發(fā)癥，如胰腺膿腫或胰腺假性囊腫有診斷價(jià)值。
【鑒別診斷】
1.消化性潰瘍急性穿孔。
2.膽石癥和急性膽囊炎。
3.急性腸梗阻。
4.急性心肌梗死。
【進(jìn)一步檢查】
1.腹部平片可排除其他急腹癥。
2.B超與CT。
【治療原則】
1.輕癥急性胰腺炎治療。
(1)禁食、胃腸減壓。
(2)抑酸治療。
(3)靜脈輸液，補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意熱能供應(yīng)。
(4)止痛，可予以哌替啶。
(5)抗生素。
2.重癥急性胰腺炎的治療除輕癥胰腺炎處理外還應(yīng)進(jìn)行以下治療。
(1)內(nèi)科治療 監(jiān)護(hù)、維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量、營(yíng)養(yǎng)支持、抗菌藥合理應(yīng)用、減少胰液分泌、抑制胰酶活性。
(2)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST) 適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。
(3)中醫(yī)中藥 可用柴胡、黃連等。
(4)外科治療 腹腔灌洗、手術(shù)治療。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題1
主訴：男性，50歲，干部，上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。
現(xiàn)病史：患者于6h前在飲酒后突然出現(xiàn)上腹劇痛，左上腹為甚，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在門診給予“奧美拉唑、胃復(fù)安”等藥物治療，上述不適癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。自發(fā)病來(lái)，未解大小便，體重近來(lái)無(wú)明顯變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。
體檢：T 37.2℃，P 90次/分，R 20次/分;BP 80/50mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，表情淡漠，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，無(wú)雜音。上腹肌緊張、壓痛，左上腹反跳痛明顯。叩診：肺、肝界存在，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴5次/分。
輔助檢查：血白細(xì)胞11.8×109/L，中性0. 80，淋巴0.18，單核0.02，尿淀粉酶高于正常范圍。胸腹透視未見(jiàn)異常。
得分要點(diǎn)：
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷 急性胰腺炎腺炎。
(2)診斷依據(jù)
①發(fā)病急，上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。
②血壓80/50mmHg。表情淡漠。上腹肌緊張、壓痛，左上腹反跳痛明顯。
③化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。血淀粉酶高于正常范圍上限3倍以上。
2.鑒別診斷(5分)
①消化性潰瘍急性穿孔。
②膽石癥和急性膽囊炎。
③急性腸梗阻。
④急性心肌梗死。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
①血清淀粉酶。
②上腹部B超、CT。
4.治療原則(3分)
①內(nèi)科治療禁食、胃腸減壓、監(jiān)護(hù)、維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量、營(yíng)養(yǎng)支持、抗菌藥合理應(yīng)用、減少胰液分泌、抑制胰酶活性。
②內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。
③中醫(yī)中藥有一定療效。
④外科治療腹腔灌洗、手術(shù)治療。
例題2
主訴：男性，45歲，突發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐1天，加重2h。
病史：患者于1天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈腹痛，初起時(shí)為劍突下陣發(fā)性脹痛，后出現(xiàn)全腹部持續(xù)性、刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。不敢翻身，也不敢深呼吸。2h前腹痛加重并出現(xiàn)煩躁不安、憋氣，伴體溫升高，遂來(lái)急診。3年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，未予治療;無(wú)消他性潰瘍病史。
查體：T 38.9℃，BP110/80mmHg，P 110次/分，R 32次/分。急病面容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，頭頸心肺(一)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛、反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第6肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。
輔助檢查：Hb 96g/L，WBC 18.9×l09/L，AST 21U/L, BUN 9.9mmol/L, TBIL 30pLm01/L,DBIL 12y,mol/L，血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7cmX 3cmX 2cm大小，壁厚0. 4cm，內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0. 9cm。CT示：胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周大量液性暗區(qū)，胰管增粗。
得分要點(diǎn)：
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
①急性胰腺炎并急性彌漫性腹膜炎。
②膽囊炎、膽石癥。
(2)診斷依據(jù)
①急性上腹痛并發(fā)展為全腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)熱。
②全腹肌緊張，有腹部壓痛、反跳痛，有可疑腹水征。
③WBC升高，血鈣下降。
④超聲檢查示膽結(jié)石、膽囊炎，CT檢查示有胰腺炎酌影像特征。
2.鑒別診斷(5分)
①消化道穿孔。
②急性膽囊炎。
③急性腸梗阻。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
①血、尿淀粉酶測(cè)定。
②腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定。
4.治療原則(3分)
①禁食，胃腸減壓止痛。
②適當(dāng)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物。
③應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。
④糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。
⑤密切觀察病情，有手術(shù)指征時(shí)可手術(shù)探查。
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