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公衛執業助理醫師臨床醫學綜合考點：肝大
導語：肝大的內容較為重要，知識點也比較多�？忌枰莆崭未蟮脑\斷方法與常見疾病的鑒別診斷。尤其是一些重要的知識點，如肝臟程度、質地、表面情況不同的意義。
不同的伴隨癥狀和體征對于鑒別診斷的重要意義，以及白細胞計數和肝功能試驗的意義，腫瘤標記物AFP的診斷意義等。另外，考生還需要了解肝大的常見病因與機制。
*一、常見原因與機制
1.感染：以病毒性肝炎最常見。
2.中毒性、藥物性肝炎。
3.淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病等。
4.淤膽：各種原因的肝內、外膽汁淤積。
5.代謝異常：脂肪肝、血色病等。
6.腫瘤。
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8.其他：免疫損傷等。
*二、診斷方法與常見疾病的鑒別診斷
1.病史：地區分布、發病季節、年齡以及接觸史具有診斷價值。
2.體征
(1)程度：輕度腫大見于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;中度見于細菌性肝膿腫、血吸蟲病、淤血性肝大、肝外膽管阻塞等：重度見于肝癌、原發性膽汁肝硬化等;進行性增大要考慮腫瘤或感染，間歇性腫大與淤血有關。
(2)質地：質軟如口唇，見于急性肝炎、傷寒、敗血癥等;如鼻尖，見于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血性肝大等;質硬如石，見于肝癌。
(3)表面情況：表面光滑，見于炎癥性、充血性、淤膽性肝大;結節狀甚至凹凸不平，見于肝癌、結節性干硬化、肝囊腫等。
(4)觸痛：見于急性、亞急性的炎癥性、充血性及淤膽性肝大，局限性壓痛和叩擊痛常見于肝膿腫、肝癌;叩痛見于深部膿腫或癌腫患者。
(5)搏動：見于三尖瓣關閉不全。
(6)肝區摩擦音：見于肝周炎癥浸潤病變。
3.伴隨癥狀和體征：伴黃疸者，根據黃疸性質判斷確定診斷;伴肝區疼痛見于炎癥、淤血、淤膽及腫瘤浸潤;伴蜘蛛痣、肝掌多見于慢性肝炎、肝硬化;伴腹水則多見于各型肝硬化、肝癌、肝壞死等;伴脾大見于肝硬化、門靜脈高壓等;伴寒戰、高熱見于肝膿腫、膽道感染、全身疾病累積肝臟等。
4.實驗室和特殊檢查
(1)白細胞計數和分類：白細胞計數升高和中性粒細胞增多見于肝膿腫、敗血癥等;白細胞減低見于傷寒、瘧疾等;嗜酸性粒細胞增多見于血吸蟲病和肝棘球蚴病等。
(2)肝功能試驗：AST、ALT增高提示急性肝炎或慢性肝炎活動期;蛋白代謝障礙多反映慢性彌漫性肝損傷;清蛋白降低、球蛋白升高，提示慢性肝病;膽色素代謝的改變有利于區分黃疸的性質。
(3)病毒性肝炎抗原、抗體系統檢測：判斷病毒性肝炎的類型、確定其傳染性。
(4)腫瘤標記物檢測：AFP增高對原發性肝癌有重要診斷價值。
(5)B超、X線、MR檢查。
(6)肝穿刺、活組織檢查。
(7)腹腔鏡檢查。
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