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公衛執業助理醫師臨床醫學考點：嘔血及便血
導語：本單元如皮膚與黏膜出現成簇的、細小的成紫色或鮮紅色的毛細血管擴張，提示遺傳性毛細血管擴張癥：在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管貴門黏膜撕裂。此外還需要熟悉嘔血與便血的常見病因，以及食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區別。
一、嘔血
***(一)常見出血病因及出血部位
嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃黏膜病變。
1.食管疾病：食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物、食管靜脈曲張破裂、食管裂孔疝及食管外傷等。
2.胃及十二指腸疾病：最常見胃、十二指腸潰瘍，其次為服用非甾體消炎止痛藥(如阿司匹林、吲哚美辛等)和應激所引起的急性胃黏膜病變。
3.肝、膽道疾�。焊斡不T靜脈高壓胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝惡性腫瘤、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，膽囊、膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌等。
4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌。
5.血液疾�。貉“鍦p少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細血管擴張癥、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙等。
6.急性傳染�。毫餍行猿鲅獰�、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發型肝炎。
7.其他：尿毒癥、呼吸衰竭、肝衰竭等。
***(二)不同出血量的病理生理改變與臨床表現
嘔血前常有上腹不適及惡心，隨后嘔吐出血性胃內容物。嘔出血液的顏色，視其出血量的多少及在胃內停留時間的長短而不同。出血量多且在胃內停留時間短，則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色;當出血量較少或在胃內停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。
嘔血的同時可形成黑糞。成人消化道出血>5ml，可出現大便隱血。出血達50～70ml可發生黑糞(2006、2007)。上消化道短時間內出血達250～300ml，可以引起嘔血。出血量不超過400ml循環血容量的減少可很快被肝脾儲血和組織液所補充，并不引起全身癥狀。出血量超過400ml、<1 000ml時，常表現為頭暈、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脈搏快等。若出血量達全身血量的30%～50%(1 500～2 500m1)即可出現急性周圍循環衰竭，表現為脈搏頻數微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。
(三)伴隨癥狀、體征及臨床意義
1.上腹痛：中青年人，慢性反復發作的上腹痛并帶有周期性與節律性，多為消化性潰瘍：中老年人，慢性上腹痛，痛無明顯規律性并有畏食及消瘦者，應警惕胃癌。
2.肝脾大：脾大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂出血;肝明顯腫大，質地堅硬，表面凹凸不平或有結節，血液化驗甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。
3.黃疸：黃疸、寒戰、發熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能為肝膽疾病所引起;黃疸、發熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。
4.皮膚黏膜出血：常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關。
5.其他：近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷史、顱腦手術史、嚴重外傷史的嘔血者，應考慮急性胃黏膜病變;查劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管賁門黏膜撕裂(20082。
*(四)食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區別
1.食管靜脈曲張破裂嘔血：一般量較大，出血急，多為鮮紅色，往往有誘因，如進食質硬性或粗糙的食物，偶因腹壓增高而致，常有慢性肝病史或引起門靜脈高壓的疾病史，查體可見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、黃疸等體征。
2.非食管靜脈曲張破裂嘔血：若出血發生于胃、十二指腸，一般呈咖啡色，量大時可呈晴紅色，多與食物混雜，往往伴有胃、十二指腸相應疾病的表現;若出血發生于食管賁門，嘔血顏色可鮮紅，但一般量較小，易止血，無引起門靜脈高壓和肝功損害的相應表現。
(五)出血量與活動性判斷
1.出血量的估計：最有價值的標準是血容量減少所導致的周圍循環衰竭的臨床表現。應對患者的血壓和心率作動態觀察。如果患者由平臥位改為坐位時出現血壓下降(下降幅度在l5～20mmHg及以上)、心率加快(上升幅度大于l0次/分)，已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次/分，即已進入休克狀態，屬嚴重大量出血，需積極性搶救
2.嘔血與黑糞的頻度與量：嘔血與黑糞的頻度與量，對出血量的估計雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內容物與糞便，因此不可能據此對出血量作出精確的估計。
3.血紅蛋白濃度、紅細胞計數及血細胞比容：據此雖可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，且還受到出血前有無貧血存在的影響，因此也只能供估計出血量的參考。
二、便血
(一)常見出血病因及部位
消化道出血、血液由肛門排出稱為便血。其常見原因如下。
1.上消化道疾病 見嘔血部分。
2.小腸疾病 腸結核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。
3.結腸疾病 急性細菌性痢疾、阿米巴性痢疾、潰瘍性結腸炎、結腸息肉及息肉病、結腸癌、缺血性結腸炎等。
4.直腸肛管疾病 直腸肛門損傷、直腸息肉、直腸癌、非特異性直腸炎、痔、肛裂、肛瘺等。
5.全身性疾病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、肝臟疾病等。
(二)不同出血量的病理改變與臨床表現
便血的顏色、性狀與出血的部位、出血量、出血速度及在腸道停留的時問有關。上消化道或高位小腸出血在腸內停留時間較長，紅細胞破壞后，血紅蛋白中的鐵在腸道內與硫化物結合形成硫化鐵，故糞便呈黑色，更由于附近有黏液而發亮，類似柏油，故又稱柏油便。
若短時間(4h內)出血量超過1 000ml，則大便可呈暗紅色;低位小腸或右半結腸出血，一般為暗紅色或果醬色;若時間較長(超過l4h)時，大便亦呈黑色;血色鮮紅不與糞便混合，僅黏附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血;阿米巴性痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便;急性細菌性痢疾為黏液膿性鮮血便;急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有特殊的腥臭味。
(三)伴隨癥狀、體征及臨床意義
1.腹痛
(1)下腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見于細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、阿米巴性痢疾等疾病。
(2)若老年人，有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病史、于腹痛后出現便血，應考慮缺血性腸病的可能。
(3)慢性反復上腹痛、且呈周期性與節律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。
(4)上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應考慮肝、膽道出血。
(5)腹痛伴便血還見于急性出血壞死性腸炎、腸套疊腸、系膜血栓形成或栓塞。
2.里急后重 肛門重墜感，似為排便未凈，排便頻繁，但每次排血便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、潰瘍性結腸炎及直腸癌等。
3.發熱 便血伴發熱常見于傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結腸癌等。
4.全身出血傾向 便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如白血病、過敏性紫癜、血友病等。
5.皮膚改變 皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與門靜脈高壓有關;皮膚與黏膜出現成簇的、細小的成紫色或鮮紅色的毛細血管擴張，提示遺傳性毛細血管擴張癥。
6.腹部腫塊 便血伴腹部腫塊者，應考慮結腸癌、腸結核、腸套疊及Crohn病等。
歷年試題
1.成人出現大便隱血陽性時，消化道出血量至少大于(E)
A.10ml
B.9ml
C.8ml
D.6ml
E.5ml
2.成人發生黑糞時，消化道出血量至少達到 (E)
A.5～10ml
B.15～20ml
C.25～35ml
D.40～45ml
E.50～70m1
3.劇烈嘔吐后出現嘔鮮血的情況強烈提示 (D)
A.食管胃底靜脈曲張破裂
B.慢性胃炎
C.消化性潰瘍
D.食管賁門黏膜撕裂綜合征
E.食管癌
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