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2017公衛執業助理醫師臨床醫學考點：心界
導語：心界的正常心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5～1.0cm，搏動范圍直徑約為2.0～2.5cm，下面我們一起來看看相關的考試知識點吧。
一、正常心界范圍
正常人心臟左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸形成一個向外凸起的弧形，在第5肋問處距前正中線最遠。右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣外，其余各肋間幾乎與胸骨右緣一致。第5肋間相對濁音界與前正中線的距離為7～9cm。
*二、心界變化及臨床意義
1.心臟病變
(1)左心室增大：心左界向左下擴大，心臟濁音區呈靴型;見于主動脈瓣關閉不全、高血壓心臟病等。
(2)右心室增大：輕度增大時僅絕對濁音界增大，顯著性增多時，相對濁音界向兩側擴大，且向左增大較明顯;常見于肺源性心臟病。
(3)左、右心室增大：濁音界向兩側擴大，且左界向左下擴大，呈普大型;常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。
(4)左心房增大：胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴大，使心腰部消失甚或膨出;三塞
瓣狹窄時，左心房及肺動脈均擴大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界外形為梨形，或稱二尖瓣型(2007)。
(5)主動脈擴張或主動脈瘤：第l、2肋間心濁音界增寬，常伴收縮期搏動。
(6)心包積液：濁音界向兩側擴大，坐位時呈三角燒瓶形，仰臥位時濁音區發生改變;濁音界隨體位改變而變化的特點，是心包積液的特點。
2.心外因素
(1)胸壁較厚或肺氣腫時，濁音界變小，重度肺氣腫時可不出現。
(2)心臟鄰近存在可產生濁音的病變，如胸腔積液、肺浸潤或實變等。
(3)大量胸腔積液積氣：患側心界測不出，健側外移。
(4)大量腹腔積液或腹腔內巨大腫瘤：膈抬高，心臟呈橫位，心界向左擴大。
(5)胃內含氣量增多時，Traube鼓音區增大。
歷年試題
梨形心最常見于(C)(2004)
A.主動脈瓣關閉不全
B.肺動脈瓣關閉不全
C.二尖瓣狹窄
D.三尖瓣關閉不全
E.三尖瓣狹窄
第十九單元 心 音
本單元2000～2009年約考過l題，是關于心音的組成的內容。考生應該熟練掌握心音的組成，尤其是第一、二心音的組成。掌握心音聽診特點及臨床意義，尤其是第一、二心音的聽診特點，以及各種心音變化的臨床意義。
一、心音的組成
1.第一心音：主要是二尖瓣和三尖瓣關閉時，瓣葉突然緊張引起振動所致;還包括半月瓣的開放、心室肌收縮、血流沖擊心室壁和大血管壁所引起的振動，以及心臟收縮的終末部分。
2.第二心音：主要是主動脈瓣和肺動脈瓣的關閉引起的瓣膜振動;還包括房室瓣開放、心肌舒張和乳頭肌、腱索振動，以及血流對血管壁的沖擊引起的振動(2007)。
3.第三心音：心室舒張早期血流自心房突然沖入心室，使心室壁、乳頭肌和腱索緊張、振動所致。
4.第四心音：舒張晚期，由心房收縮使房室瓣及相關組織突然緊張、振動所致。
*二、聽診特點及臨床意義
1.聽診特點
(1)第一心音：①音調較低;②聲音較響;③性質較鈍;④占時較長(約0.1s);⑤與心尖搏動同時出現;⑥心尖部聽診最清楚。
(2)第二心音：①音調較高;②強度較低;③性質較清脆;④占時較短(約0.08s);⑤在心尖搏動后出現;⑥心底部聽診最清楚。
(3)第三心音：①音調低;②強度弱;③性質重濁而低鈍;④持續時間較短，約0.04s;⑤在心尖部尺上方較清楚;⑥左側臥位及呼氣末心臟接近胸壁，運動后加快的心跳逐漸減慢，以及下肢抬高明，可使第三心音更易聽到，通常只在部分兒童進而青年聽到，成人一般很少。
(4)第四心音：低調、沉濁、很弱，在心尖部及其內側較明顯。
2.臨床意義
(1)第一心音增強：見于二尖瓣狹窄;P-R間期縮短;心動過速或心室收縮力加強，如運動、發熱、甲狀腺功能亢進等。
(2)第一心音減弱：見于二尖瓣關閉不全;P-R間期延長;其他心室過度充盈的情況，如主動脈瓣關閉不全;心肌炎、心肌病、心肌梗死、左側心力衰竭等。
(3)第二心音增強：肺動脈瓣部分(P2)亢進，見于二尖瓣狹窄時肺淤血、肺氣腫、肺纖維化以及左向右分流的先天性心臟病等;主動脈瓣部分(A2)亢進，見于高血壓、主動脈粥樣硬化等。
(4)第二心音減弱：肺動脈瓣部分(P2)減弱，見于主動脈瓣狹窄、關閉不全、粘連或鈣化等;主動脈瓣部分(A2)減弱，見于肺動脈瓣狹窄、關閉不全等。
(5)第一、二心音同時增強：見于運動、情緒激動、貧血、甲狀腺功能亢進等。
(6)第一、二心音同時減弱：見于肥胖、心包積液、左側胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水肝等。
歷年試題
由心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關閉引起振動所產生的心音屬于(B)
A.第一心音
B.第二心音
C.第三心音
D.第四心音
E.額外心音
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