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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《診斷學(xué)》最新考點(diǎn)

　　導(dǎo)語：在臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷學(xué)的考試中我們是要背誦很多東西的。下面是關(guān)于心電圖診斷的相關(guān)考試知識(shí)點(diǎn)，需要考該科的考生們我們一起來看看吧。

　　一、常規(guī)導(dǎo)聯(lián)

　　1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)是雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映兩個(gè)肢體之間的電位差，包括I、Ⅱ、III導(dǎo)聯(lián)。

　　(1)I導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)正極接左上肢，負(fù)極接右上肢。

　　(2)Ⅱ?qū)?lián)心電圖機(jī)正極接左下肢，負(fù)極接右上肢。

　　(3)III導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)正極接左下肢，負(fù)極接左上肢。

　　2.加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)

　　(1)加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)(aVR) 探查電極置于右上肢并與心電圖機(jī)正極相連，左上、下肢連接構(gòu)成無關(guān)電極并與心電圖機(jī)負(fù)極相連。

　　(2)加壓單極左上肢導(dǎo)聯(lián)(aVL) 探查電極置于左上肢并與心電圖機(jī)正極相連，右上肢與左下肢連接構(gòu)成無關(guān)電極并與心電圖機(jī)負(fù)極相連。

　　(3)加壓單極左下肢導(dǎo)聯(lián)(aVF) 探查電極置于左下肢并與心電圖機(jī)正極相連，左、右上肢連接構(gòu)成無關(guān)電極并與心電圖機(jī)負(fù)極相連。

　　標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I、Ⅱ、Ⅲ和加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF，統(tǒng)稱為肢體導(dǎo)聯(lián)。其中aVR導(dǎo)聯(lián)反映右心室的電位變化，其余導(dǎo)聯(lián)均反映左心室的電位變化。

　　3.胸導(dǎo)聯(lián)

　　(1)V1導(dǎo)聯(lián)胸骨右緣第4肋間，反映右心室的電位變化。

　　(2)V2導(dǎo)聯(lián) 胸骨左緣第4肋間，作用同V。。

　　(3)V3導(dǎo)聯(lián)V2與V4連線的中點(diǎn)，反映室間隔及其附近的左、右心室的電位變化。

　　(4)V4導(dǎo)聯(lián)左鎖骨中線與第5肋間相交處

　　(5)V5導(dǎo)聯(lián)左腋前線V4水平處，反映左心室的電位變化。

　　(6)V6導(dǎo)聯(lián) 左腋中線V5水平處，作用同V，。

　　二、正常心電圖

　　(一)心電軸測(cè)定的臨床意義

　　1.正常心電軸一般在00一900之間。

　　2.心電軸輕度或中度右偏(+900一+1200)，不一定是病態(tài)，可見于正常嬰兒、垂位心臟肺氣腫和輕度右室肥大。心電軸顯著右偏(+1200一+1800)及重度右偏(+1800一+2700)，多為病態(tài)可見于右心室肥大、左束支后分支傳導(dǎo)阻滯。

　　3.心電軸輕度或中度左偏(一300一一300)，不一定是病態(tài)，可見于妊娠、肥胖、腹水、橫位心和輕度左心室肥大。心電軸顯著左偏(一300一一900)，多為病態(tài)，可見于左心室肥大、左束支前分支傳導(dǎo)阻滯。

　　(二)心電圖各部分的正常范圍及其變化的主要意義

　　1.P波

　　(1)形態(tài) 正常P波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形，可有輕微切跡，但雙峰間距<0.04s。

　　(2)方向竇性P波在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，在I、Ⅱ、aVF和V，一V。導(dǎo)聯(lián)直立，其余導(dǎo)聯(lián)可以直立、低平、雙向或倒置。若P波在aVR導(dǎo)聯(lián)直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，稱為逆行P波，表示激動(dòng)起源于房室交界區(qū)。

　　(3)時(shí)間正常P波時(shí)間≤O.1l s。P波時(shí)間>0.1l s，且切跡雙峰間距≥O.04s，表示左心房肥大或心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

　　(4)電壓肢體導(dǎo)聯(lián)P波電壓<0.25mY，胸導(dǎo)聯(lián)<0.20mY。P波電壓在肢導(dǎo)聯(lián)≥O.25mY，胸導(dǎo)聯(lián)≥O.20mY。提示右心房肥大。

　　2.P—R間期為0.12—0.20s。P—R間期超過正常最高值，稱為P—R間期延長，見于I度房室傳導(dǎo)阻滯;P—R間期<0.12s，稱為P—R間期縮短，見于預(yù)激綜合征或房室交界性心律。

　　3.QRS波群

　　(1)時(shí)間正常成人QRS波群時(shí)間為0.06～0.10s，QRS波群時(shí)間延長，見于心室肥大、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征。

　　(2)形態(tài)與電壓 .

　　①胸導(dǎo)聯(lián)：正常胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)較恒定。V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，R/Sl，Rv5<2.5mV，超過此值常提示左心室肥大。 ②肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向下，可呈Qr、rs、rSr’或QS型，其R<0.5mV，超過此值常提示右心室肥大。aVL和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)多變，可呈qR、qRs或Rs型，也可呈rS型，aVL的R<1.2mV，aVF的R<2.0mV，如超過此值，常提示左心室肥大。

　　4.Q波正常人除aVR導(dǎo)聯(lián)可呈Qr外，其他導(dǎo)聯(lián)Q波的振幅不得超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時(shí)間不得超過O.04s，而且無切跡。正常時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可呈QS型，v，導(dǎo)聯(lián)極少有q波，V5、V4導(dǎo)聯(lián)常可見正常范圍內(nèi)的q波。超過正常范圍的Q波稱為異常Q波，常見于心肌梗死。

　　5.S—T段正常§一T段多為一等電位線，有時(shí)可有輕度偏移。但在任何導(dǎo)聯(lián)s—T段下移不應(yīng)超過0.05mV。S—T段上抬在V.一V，導(dǎo)聯(lián)不超過O.3mV，其他導(dǎo)聯(lián)均不超過0.1mV。S—T段下移超過正常范圍是心肌損害的征象，也可見于低血鉀、洋地黃作用、心室肥厚及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。S—T段上抬超過正常范圍且弓背向上，常見于急性心肌梗死，若為弓背向下則見于急性心包炎。S—T段上抬亦可見于變異型心絞痛、室壁膨脹瘤。

　　6.T波

　　(1)形態(tài) 正常的T波是一個(gè)不對(duì)稱的寬大而光滑的波，其前支較長，后支較短。

　　(2)方向正常情況下，T波的方向與QnS波群的主波方向一致，即aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅱ?qū)?lián)直立，其余導(dǎo)聯(lián)的T波可直立、雙向或倒置。

　　(3)電壓在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10 ，在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置常見于心肌缺血、心肌損害、低血鉀或洋地黃作用、心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等。T波輕度增高無臨床重要性，若顯著增高則見于急性心肌梗死早期與高血鉀。

　　7.Q—T間期Q—T間期代表心室除極與復(fù)極所需要的總時(shí)間。Q—T間期的長短與心率的快慢有密切關(guān)系。心率越快，Q—T間期越短，反之則越長。Q—T間期延長有較重要的意義，常見于心肌缺血、心肌損害、心室肥大、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、低血鈣、低血鉀及胺碘酮、奎尼丁等藥物影響。

　　8.U波是T波后O.02—0.04s時(shí)出現(xiàn)的一個(gè)振幅很小的波，其方向與T波方向一致，電壓低于同導(dǎo)聯(lián)的T波。明顯u波升高見于血鉀過低，也可見于服用奎尼丁、洋地黃、腎上腺索等藥物之后。

　　三、心房肥大

　　(一)右心房肥大 P波高尖，電壓≥0.25mV

　　(二)左心房肥大 P波增寬，>O.11 s，常呈前低后高的雙峰型，雙峰間距≥O.04s

　　(三)雙房肥大可見到既異常高大，又明顯增寬呈雙峰型的P波。

　　四、心室肥大

　　(一)左心室肥大 RV5>2.5mV

　　(二)右心室肥大

　　1.QRS波群電壓改變：Rv1>1.0Mv、心電軸右偏。

　　五、心肌梗死與心肌缺血

　　(一)心肌梗死基本圖形

　　1.缺血型T波改變一般稱為“冠狀T波”，兩支對(duì)稱的尖深倒置T波。

　　2.損傷型s—T段移位主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)S—T段抬高，明顯抬高時(shí)呈弓背向上甚至可形成單向曲線。

　　3.壞死型Q波改變壞死型的圖形改變主要表現(xiàn)為面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上Q波異常加深增寬(寬度≥O.04s，深度≥R/4)，R波振幅降低，甚至R波消失而呈QS型。

　　(二)心肌缺血

　　1.心絞痛

　　(1)典型心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性急性心肌缺血的表現(xiàn)：面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)s—T段水平型或下垂型壓低≥O.1mV，T波倒置、低平或雙向。

　　(2)變異型心絞痛心電圖特點(diǎn)為：S—T段抬高，常伴T波高聳，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為S—T段壓低。

　　2.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，

　　(1)s—T段壓低除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)的S—T段壓低。

　　(2)T波改變主要表現(xiàn)為低平、雙向或倒置。心內(nèi)膜部分心肌缺血可出現(xiàn)高大T波;心外膜部分心肌缺血時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱性倒置T波，呈現(xiàn)“冠狀T波”特點(diǎn)時(shí)診斷較有把握。

　　六、心律失常

　　(一)過早搏動(dòng)

　　1.室性過早搏動(dòng) ①提早出現(xiàn)的QRS—T波群，其前無提早出現(xiàn)的異位P’波。②QRS波群形態(tài)寬大畸形，QRS波群時(shí)間≥0.12s。③T波方向與QRS波群主波方向相反。④有完全性代償間歇。即室性早搏前、后的兩個(gè)竇性P波的時(shí)距等于竇性P—P間距的兩倍。

　　2.房性過早搏動(dòng) ①提早出現(xiàn)的房性P’波，形態(tài)與竇性P波不同。②P’一R間期≥O.12s。③房性P彼后有正常形態(tài)的QRS波群。④房性早搏后的代償間歇不完全。即房早前后的兩個(gè)竇性P波的時(shí)距小于竇性P—P間距的兩倍。

　　3.交界性過早搏動(dòng)①提早出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)基本正常j②提早出現(xiàn)的QRS波群之前或之后可有逆行P’波，也可見不到逆行P’波。若逆行P’波在QRS波群之前，P’一R間期<0.12s;若逆行P’波在QRS波群之后，R—P’間期

　　(二)異位性心動(dòng)過速

　　1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 ①相當(dāng)于一系列連續(xù)很快的房性或交界性早搏(連續(xù)3次以上)，其頻率大多數(shù)為150。250次/分鐘，節(jié)律二般絕對(duì)規(guī)則。②QRS波群形態(tài)基本正常，其時(shí)間<0.10s。③sT—T可無變化，但發(fā)作時(shí)S—T段下移和T波倒置者亦不少見。④如能確定房性P’波存在，且P’一R間期≥0.12s，則可稱為房性心動(dòng)過速;如為逆行P’波，P’一R間期<0.12s或R—P’間期<0.20s，則可稱為交界性心動(dòng)過速;如不能明確區(qū)分，則統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。

　　2.室性心動(dòng)過速①相當(dāng)于一系列連續(xù)很快的室性早搏(連續(xù)3次或3次以上)，頻率多在150—200次/分鐘，R—R大致相等，室律可略有不齊。②QRS波群畸形、增寬，時(shí)間≥O.12s，T波方向與QRS主波方向相反。③如能發(fā)現(xiàn)竇性P波，可見竇性P波的頻率比QRS波群的頻率明顯緩慢，P波與QRS波群之間無固定關(guān)系。

　　(三)心房顫動(dòng)

　　1.P波消失，代之以一系列大小不等、間距不均、形態(tài)各異的心房顫動(dòng)波(f波)，其頻率為350—600次/分鐘。2.R—R間距絕對(duì)不勻齊，即心室率完全不規(guī)則。3.QRS波群形態(tài)一般與正常竇性者相同。

　　(四)心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

　　1.心室撲動(dòng) 常為一過性，如未能及時(shí)恢復(fù)正常，便會(huì)迅速轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為QRS—T波群消失，代之以連續(xù)、快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅的心室撲動(dòng)波，頻率為180—250次/分鐘。

　　2.心室頗動(dòng)心電圖表現(xiàn)為：QRS—T波群完全消失，代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則的心室顫動(dòng)波，頻率為250—500次/分鐘。最初的顫動(dòng)波常較粗大，以后逐漸變小，如搶救無效最終將變?yōu)榈入娢痪€，示心臟電活動(dòng)停止。

　　(五)房室傳導(dǎo)阻滯

　　1-I度房室傳導(dǎo)阻滯

　　(1)竇性P波之后均伴隨有QRS波群。(2)P—R間期≥O.21 s(老年人>0.22s)。

　　2.Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

　　(1)Ⅱ度I型又稱莫氏l型或文氏型。心電圖表現(xiàn)為：①P波規(guī)律地出現(xiàn);②P—R間期呈進(jìn)行性延長(而R—R間距則進(jìn)行性縮短)，直至出現(xiàn)一次心室漏搏，其后P—R間期又恢復(fù)為最短，再逐漸延長，直至又出現(xiàn)心室漏搏。這種周而復(fù)始的現(xiàn)象，稱為房室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象。房室傳導(dǎo)比例常為3：2、4：3、5：4等。

　　(2)Ⅱ度Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型。心電圖表現(xiàn)為：P波有規(guī)律地出現(xiàn)，發(fā)生心室漏搏之前和之后的所有下傳搏動(dòng)的P—R間期都恒定(正常范圍或延長)，QRS波群成比例地脫漏，形態(tài)一般正常或增寬畸形。房室傳導(dǎo)比例常為2：l、3：2、4：3等。

　　3.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

　　(1)P波與QRS波群無固定關(guān)系，P—P與R—R間距各有其固定的規(guī)律性。

　　(2)心房率>心室率，即P波頻率高于QRS波群頻率。

　　(3)QRS波群形態(tài)正常或?qū)挻蠡巍?/p>

　　七、心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值

　　1.分析與鑒別各種心律失常。

　　2.確診心肌梗死及急性冠狀動(dòng)脈供血不足。

　　3.協(xié)助診斷慢性冠脈供血不足、心肌炎、心肌病及心包炎。

　　4.判定有無心房、心室肥大，從而協(xié)助某些心臟病的病因?qū)W診斷。例如風(fēng)濕性、肺源性、高血壓性和先天性心臟病等。

　　5.觀察某些藥物對(duì)心肌的影響，包括治療心血管疾病的藥物(如洋地黃、抗心律失常藥物)及可能對(duì)心肌有損害的藥物。

　　6.對(duì)某些電解質(zhì)紊亂(如血鉀、血鈣的過高或過低)，心電圖不僅有助于診斷，還對(duì)指導(dǎo)治療有重要參考價(jià)值。

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