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2017年公共衛生執業醫師兒童保健學：生長發育及其評估
導語：關于兒童的生長發育及其評估你知道要怎么算嗎?除了對生活環境的觀察外，還有其他的原因分析，我們一起來看看吧。
一、生長發育的規律及以影響因素
(一) 生長發育的規律
1. 生長發育的連續性和階段性：
先快→稍快→穩態→再加快
2. 各器官系統發育不平衡：
神經系統 ：最早
生殖系統 ：最晚
淋巴系統 ：先快后縮
器官生長 ：與體格發育相平行
3. 一般規律：
●由上到下
●由近到遠
●由粗到細
●由簡單到復雜
●低級到高級
4.生長發育存在著個體差異
●個體化的生長“軌道”
●年齡越大，差異越大
(二)影響生長發育的因素
1. 遺傳(身材高矮、面型特征、性格素質、疾病易感性)
2. 性別
3. 營養 是小兒生長發育的物質基礎
4. 疾病：疾病對生長發育的干擾作用十分明顯
5. 生活環境
(1)良好的居住環境，如陽光充足、空氣新鮮、住房寬敞、水源清潔等能促進小兒生長發育，反之則帶來不良影響。
(2)健康生活制度、科學護理、正確教養、鍛煉的合理安排，對小兒體格、智力的成長起重要促進作用。
(3)醫療條件、家庭教育：對小兒性格、品德的形成、情緒的穩定和精神智能的發育均有深遠影響。
二、體格生長常用指標和測量方法
體格生長的常用指標：體重、身長、頭圍、胸圍
2、 體重：體重為器官、系統、體液的總重量。
反映小兒生長發育、營養狀況的最重要、最靈敏的指標
體重增長的一律規律：
關鍵年齡實際體重 (kg)體重增加(kg)
出生3±
3月5+0.7～0.8
6月7±0.5～0.6
12月9±0.3～0.4
2歲 12 2.5～3.5
2歲至青春前期年增長值約2kg /年，
青春期 4～5kg/年，約持續2～3年
公式粗略估計
1-6 月體重(kg)=出生體重(kg)+月齡 ×0.7(kg)
7-12 月體重(kg)=6(kg)+月齡×0.25
2歲-12歲體重(kg)=年齡×2(kg)+ 8(kg)
12歲以后不能按上式計算。
體重不足<15% 提示營養不良或有慢性疾患。
體重增長過速>20 應為肥胖。
2.身長：是指頭頂到足底的全身長度。
身長也是小兒生長發育的重要指標，反映骨骼的生長發育，也是反映長期營養狀況的指標。
小兒體重生長規律
關鍵年齡實際體重 (kg)體重增加(kg)
出生3±
3月5+0.7～0.8
6月7±0.5～0.6
12月9±0.3～0.4
2歲 12 2.5～3.5
2歲至青春前期年增長值約2kg /年，
青春期 4～5kg/年，約持續2～3年
公式：身高(cm) = 年齡 ×7+ 70(cm)
12歲以后不能按上式計算。
身長是頭、脊柱及下肢的總和，但三者的發育速度是不平衡的，故各年齡期三部分所占身長(高)的比例不同，某些疾病可使身體各部分的比例失常，這就需要測量上部量(自頭頂至恥骨聯合上緣,代表扁骨的生長;)和下部量(自恥骨聯合上緣至腳底,代表長骨的生長。)，測定其比例關系，進行判斷。
新生兒上、下部量所占身長為60%、40%，中點在臍上。2歲時中點在臍下;6歲時中點在臍與恥骨聯合上緣之間;12歲時中點即位于恥骨聯合上緣，即上、下部量相等。
如下部量過短表示長骨發育障礙，見于甲狀腺功能低下及軟骨營養障礙。
下部量過長見于性功能發育遲緩
3、頭圍 頭圍表示頭顱的圍長(平眉弓及枕骨粗隆處的周長)。
小兒頭圍生長
關鍵年齡實際頭圍 (cm)頭圍增加(cm)
出生34±
3月406
12月466
2歲482
5歲502
15歲54～584～8
頭圍過小——小頭畸形
頭圍過大——腦腫瘤、腦積水
4、胸圍 為胸骨中段圍長，反映胸廓與肺的發育。
胸圍增長
年齡胸圍 (cm)對照頭圍(cm)
出生32小于頭圍
1y46約相等
1y以后 大于頭圍
1歲～青春期前 胸圍=頭圍+年齡-1
三、與體格發育相關的指標
(一)骨骼的發育
1. 顱骨發育
(1)前囟 為頂骨和額骨邊緣形成的菱形間隙，前囟對邊中點連線長度在出生時約1.5～2.0cm，后隨顱骨發育而增大，6個月后逐漸骨化而變小，約在l～1.5歲時閉合。
●前囟早閉或過小見于小頭畸形
●遲閉、過大見于佝僂病、克汀病
●前囟飽滿常示顱內壓增高，見于腦積水、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等疾病
●前囟凹陷則見于極度消瘦或脫水者。
②后囟 為頂骨與枕骨邊緣形成的三角形間隙。后囟出生時很小或已閉合，遲約于生后6～8周閉合。
③顱骨縫出生時尚分離，約于3～4個月時閉合。
2. 脊柱的發育 脊柱的增長反映脊椎骨的發育
新生兒時脊柱僅輕微后凸
●3個月抬頭時出現頸椎前凸
●6個月會坐時出現胸椎后凸
●1歲后能行走時出現腰椎前凸
至6~7歲時韌帶發育后，這些彎曲才固定下來。坐、立、行姿勢不正及骨骼病變可引起脊柱發育異常或造成畸形。
3. 長骨骨化中心的發育
長骨生長主要由于干骺端軟骨骨化，通過X線檢查長骨骨骺端骨化中心出現時間、形態變化、數目多少和干骺端融合時間，可判斷骨骼發育情況。一般攝左手X線片，了解其腕部骨化中心出現的數目，出生時腕部無骨化中心。9~10歲時出全，共10個。
1~9歲腕部骨化中心的數目約為其歲數+1。
骨齡延遲：骨齡<年齡——生長激素缺乏癥、甲狀腺功能低下癥。
骨齡提前：骨齡>年齡——性早熟
(二) 牙齒的發育：
年齡乳牙29個恒牙28～32個
新生兒未萌出 頜骨中已骨化 開始骨化
4~10月 萌出
2歲內 乳牙數=月齡-4~6
2歲半以前 出齊
6歲 第一磨牙
7歲后 逐個脫落 取而代之
12歲 第二磨牙
18歲 第三磨牙
20~30歲 出齊
四、神經心理發育
感知覺發育
運動發育
語言發育
個人-社會能力
(二)運動的發育：
1. 平衡大運動正常發生時間是：
二、三個月會抬頭
四、五個月伸手抓物
六、七個月能獨坐
七、八個月會爬
十個月左右扶站
一歲左右扶走
十二至十五個月會獨走
大運動發育 可疑遲緩的臨床判斷
4月不能抬頭
8月不能翻身和獨坐
13月不能獨自站
15月不能獨自走
2. 細動作正常發生時間是：
三～四玩手
四～五抓物
六～七換手
九～十拾物、撕紙
十二～十五 亂圖畫、用匙
十八疊3～4方積木
二歲折紙、翻書
三歲會穿衣、鞋和襪
細運動發育 可疑遲緩的臨床判斷
6月- 不能伸手抓物 9月- 不能物體換手 12月- 不能拇食指取物
小兒動作、語言和個人-社會能力的發育過程
年齡粗細動作語言適應周圍人物的能力與行為
新生兒 無規律，不協調動作，緊握拳能哭叫鈴聲使全身活動減少
2個月直立位及俯臥位時能抬頭發出和諧的喉音能微笑，有面部表情，眼隨物轉動
3個月仰臥位變為側臥位，用手摸東西發咿呀元音頭可隨看到的物品或聽到的聲音轉動180°，注意自己的手
4個月扶著髂部能坐，可以在俯臥位時用手支持抬起胸部，手能握持玩具笑出聲醫學.教育網原創抓面前物體，自己弄手玩，見食物表示喜悅，較有意識地哭和笑
5個月扶腋下能站得直，兩手能各握玩具能喃喃地發出單調音節伸手取物，能辨別人聲音，望鏡中人笑能辨別熟人和陌生人，自拉衣服，自握玩具
6個月能獨坐一會;用手搖玩具 能認識熟人和陌生人;自己拉衣服;自握足玩
7個月會翻身，自己獨坐身久，將玩具從一手換到另一手能發出“爸爸”“媽媽”復音，但無意識能聽懂自己的名字，自握餅干吃
8個月會爬，會自己坐起來和躺下去，會扶攔桿站起來，會拍手能重復大人所發簡單音節注意觀察大人的行為，開始認識物體，兩手會傳遞玩具
9個月試著獨站，會從抽屜中取出玩具能懂幾個較復雜的詞句，如“再見”等看到熟人會手伸出來要人抱，能與人合作游戲
10～11個月能獨站片刻，扶椅或推車能走幾步，能用拇、示指對指拿東西開始用單詞，能用一個單詞表示很多意義能模仿成人的動作，招手說“再見”，抱奶瓶自食
12個月能獨走，彎腰拾東西，會將圓圈套在木棍上能說出物品的名字，如燈、碗等，指出自己的手、眼對人和事物有喜憎之分，穿衣能合作，自己用杯喝水
15個月走得好，能蹲著玩，能疊一塊方木能說出幾個詞不達意和自己的名字能表示同意或不同意
18個月能爬臺階，有目標地扔皮球能認識并指出自己身體的各個部位會表示大、小便，懂命令，會自己進食
2歲能雙腳跳，手的動作更準確，會用勺子吃飯能說出2～3個字構成的句子能完成簡單的動作，如拾起地上的物品，能表達懂、喜、怒、怕
3歲能跑，會騎三輪車，會洗手、洗臉，穿、脫簡單衣服能說短歌謠，數幾個數能認識畫上的東西，認識男女，自稱“我”，表現自尊心、同情心，怕羞
4歲能爬梯子，會穿鞋能唱歌能畫人像，初步思考問題，記憶力強，好問
5歲能單腿跳，會系鞋帶開始識字能分辨顏色，數10個數，知道物品用途及性能
6～7歲參加簡單勞動，如掃地、擦桌子、剪紙、泥塑、結繩等能講故事，開始寫字能數幾十個數，可簡單加、減運算，喜歡獨立自主，形成性格
五、兒童生長發育監測
一 兒童生長發育監測的目的和意義
生長監測是對個體兒童的生長指標進進行定期的、連續性的測量與評價的過程。其目的是早期發現生長偏離的現象
采取相應的措施早期干預促使小兒充分地生長。是兒童保健工作中一項重要內容。
二 體格生長監測指標
體格發育監測指標的選擇應根據不同年齡階段的特殊性而定，常使用的指標有身高、體重、坐高、胸圍和頭圍等，其中身高和體重是最基本的指標。
三 體格生長發育評價
(一)評價的基本要求
1. 測量的數據要可靠
2. 選擇參照人群值
(1)WHO推薦美國國家衛生統計中心(NCHS)測量資料作為國際標準
(2)中國九市城、郊區兒童體格發育調查資料參考值。
3. 定期縱向觀察并橫向作比較
(1)橫向比較：應用其體格測量資料與可供參考的數據
相比較，以了解個體在同齡人群中所處位置 。
(2)縱向觀察：應用兒童生長監測圖對兒童體格生長指標進行動態地觀察，可以發現個體生長的速度，了解兒童生長趨勢。
(二) 測量值表示 —— 統計學方法
評價方法
目前我國常用的體格生長評價方法有標準差法、百分位法、標準差離差法、曲線圖法和骨齡評價。
1. 均值離差法 ( X±SD)用于正態分布常用的統計學方法之一，是我國目前在兒童保健門診及基層保健人員最常用的體格生長的評價方法，根據不同年齡、性別固定分組，通過大量人群的橫斷面調查算出來得均值和標準差，以均值為基礎，一標準差為離散距離，均值加減1個標準差包含68.3%的總體，加減2個標準差包含94.5%的總體，而加減3個標準差包含99.7%的總體，可按此制定出五等級評估。
均值加減標準差Χ-2SD以下Χ-(1SD-2SD)Χ±1 SDΧ+(1SD-2SD)Χ+2SD以上
等級(五分法)下中下中中上上
2. 百分位法： 對于正態和非正態分布狀況均可適用，是近年來世界上用來評估體格生長的方法。百分位法就是把某一組變量值按大小順序排列起來，求出某個百分位的數值，然后將百分位數列表。百分位列表：P3、P10、P25、P50、P75、P90、P97或 P3、P20、P50、P80、P97。 P50代表第50百分位數值，為中位數，P3代表第3百分位數值，P97代表第97百分位數值(從P3到P97包括了全樣本的95%。屬于正常范圍。百分位法比標準差法精細，能更準確分級評價。
百分位法分級法也分為五等：
百分位法P3以下P3- P25P25-P50-P75P75-P97P97以上
P3以下P3- P20P20-P50-P80P80-P97P97以上
等級(五分法)下中下中中上上
均值離差法與百分位法等級關系
-2SD(第3百分位)到+2SD(第97百分位)這個范圍之內都是正常的。
例：1歲女孩體重為8kg;另有1歲女孩體重為10kg;請評價二者體重生長水平。
1y女童參照人群值
-2SD -1SD X +1SD +2SD
7.188.219.2410.2711.30
P3P25P50P75P97
7.498.549.189.9111.37
8kg女孩體重水平 P3-P25(-1∽2SD)中下等
10kg女孩體重水平 P75-P97(+1∽2SD)中上等
應用均值離差法與百分位法等級法評價這兩個女孩的體重的測量值與參考人群值比較，得到這兩個女孩的體重發育在同質人群中(同年齡、同性別)所處的位置，即為此兒童該項體格生長指標在此年齡的生長水平，是一種橫向比較。
3.生長曲線圖評價法：用同性別、各年齡組兒童某一項體格生長指標(如體重、身高)的數值(百分位法或均值離差法)標在坐標紙上而繪制的圖。將定期、系統測量個體兒童的體重、身高或其他指標的測量值畫在相應的曲線圖上，然后進行評估，不僅可以評出某項指標的生長水平，還可以計算出生長速度，判斷生長趨勢有無偏離。
(三)生長監測的實施方法
1. 監測時間
一般按照4-2-1體檢的要求進行監測，即：1歲以內的嬰兒在3、6、9、12個月時各檢查一次，共4次;1～2歲小兒每半年檢查一次，每年2次;3～6歲小兒每年檢查1次。
因體重是反映兒童營養狀況最靈敏的指標，建議6個月以內的嬰兒每月測量一次體重，7-12個月的嬰兒每2個月測量一次體重，1-3歲的兒童每3個月測量一次體重。
2. 測量方法
(1)體重測量方法 新生兒體重可用嬰兒磅秤，1歲到7歲應用杠桿式磅秤或木桿式鉤稱，7歲以上用表式磅秤。測量體重前應檢測磅秤的零點。被測者要盡量排空大小便，測量前半小時禁食水，脫去外衣、鞋、帽，嬰兒取臥位，1到3歲小兒可用坐位，3歲以上站立，兩手自然下垂，家長不可扶著小兒，小兒也不能接觸其他物體，以免影響準確性。稱重時，放置砝碼數量使之接近小兒年齡相當體重，并迅速調整游錘至杠桿正中水平，記錄至0.01kg。如有以往記錄，要注意比較，發現可疑時應重新測量。
(2)身長(高)測量方法：
3歲以前兒童采用標準的量床或量板。測量時脫去鞋、襪、帽，仰臥于量床中央，助手將頭扶正，頭頂接觸頭板，小兒面向上，兩耳在同一水平。測量者位于小兒右側，左手握住小兒兩膝，使腿伸直，右手移動足板使其接觸雙腳跟部，注意量床兩側的讀數應該一致，然后讀刻度，記錄到0.1cm。
3歲以后采用身長計和立尺。兒童區立正姿勢，兩眼直視正前方，胸部挺起，兩臂自然下垂，腳跟并攏，腳尖分開60度，腳跟、臀部和兩肩胛間三個點同時靠著立柱，頭部保持正中位，使量板與頭頂接觸，同時觀測被試者姿勢是否符合要求，再讀測量板垂直交叉于立柱上刻度的數值，記錄至0.1cm。
(3)描記小兒體重和身高增長曲線
每次測量后，將每次體格測量數值標在生長監測圖的坐標上，方法在生長發育圖的橫坐標上找出小兒本次測量時的月齡，在縱坐標上找出體重或身高的測量值，在該月齡上方與體重測量值相交的空格里畫一圓點。并將上次的點與本次的點連成線，觀查兒童體格增長曲線與參考曲線的走向是否一致。
3. 監測結果 判斷
(1)營養判別 如果兒童的體重在-2SD(第3百分位)到+2SD(第97百分位)參考曲線之間，說明生長的水平在正常范圍;若低于-2SD(第3百分位)參考標準曲線，表示有中度以上營養不良的可能;若超過第+2SD(第97百分位)參考標準曲線，表示有超重的可能。
(2)曲線走向判別
●正常曲線：即兒童生長曲線與參考曲線走向相平行;
兩次測量數據差值=人群增長參數。
●不增：兩次測量數據差值=零兒童生長曲線不與參考曲線走向平行，而與橫軸平行，說明生長未增加。
●生長速度下降：兩次測量數據差值=負數，兒童生長曲
線與參考曲線走向為下斜;
●生長加速：兩次測量數據差值>人群增長參數，兒童
生長曲線上揚。
●不足：兩次測量數據差值<人群增長參數
4、 分析與處理 (1)根據生長曲線的變化尋找原因。 (2)指導家長預防小兒的疾病、合理科學地喂養。
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