2017執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)專業(yè)知識二輔導(dǎo)知識
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非強(qiáng)心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.β受體激動劑
(1)多巴胺急性心衰，以及各種原因引起的休克;
(2)多巴酚丁胺多巴胺無效者。
二者半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長期使用易發(fā)生耐藥性。
2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)。
僅限于短期使用，長期使用可增加死亡率。
機(jī)制提高心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷(cAMP)水平而增強(qiáng)心肌收縮力，并擴(kuò)張外周血管。
(二)典型不良反應(yīng)
1.β受體激動劑
常見胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力。
長期用于周圍血管病患者手足疼痛或發(fā)冷，局部組織壞死或壞疽。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑
米力農(nóng)較氨力農(nóng)少見，主要可致：
①心律失常
②血小板減少
(三)禁忌證
1.β受體激動劑
多巴胺禁用于：
(1)快速型心律失常者。
(2)環(huán)丙烷麻醉者室性心律失常發(fā)生的可能性增加。
(3)嗜鉻細(xì)胞瘤患者。
多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，禁用于：
(1)嚴(yán)重低血壓。
(2)嚴(yán)重失代償性循環(huán)血容量減少。
(3)室上性心動過速和室壁瘤。
(4)嚴(yán)重腎功能不全。
(5)急性心肌梗死急性期。
(6)嚴(yán)重的阻塞性心瓣膜病。
(7)梗阻性肥厚型心肌病。
(四)藥物相互作用
磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑可加強(qiáng)洋地黃的正性肌力作用，故應(yīng)用期間不必停用洋地黃。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)多巴胺
(1)應(yīng)用前須先糾正低血容量;
(2)休克糾正后應(yīng)減慢滴速;突然停藥可發(fā)生嚴(yán)重低血壓，故應(yīng)逐漸遞減。
(3)有強(qiáng)烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死選用粗大的靜脈(如中心靜脈)給藥;如已發(fā)生液體外溢：酚妥拉明。
(二)磷酸二酯酶抑制劑
(1)在應(yīng)用氨力農(nóng)前宜先應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率。
(2)米力農(nóng)在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，宜使用0.9%氯化鈉注射液。
抗心律失常藥
I.緩慢型阿托品、異丙腎上腺素。
II.快速型(最常見)抗心律失常藥通過影響心肌細(xì)胞Na+，K+，Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)，糾正心肌電生理紊亂而發(fā)揮作用。
一、藥理作用與臨床評價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.鈉通道阻滯劑
(1)Ⅰa類：奎尼丁、普魯卡因胺廣譜。
主要用于心房顫動與心房撲動的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。
不良反應(yīng)奎尼丁暈厥、誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速，因此治療宜在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。
【補(bǔ)充】奎尼丁金雞納樹皮中提取。
(2)Ⅰb類：
①利多卡因僅用于室性心律失常。
②美西律僅用于慢性室性心律失常(急性利多卡因)。宜與食物同服，可減少消化道反應(yīng)。
(3)Ⅰc類普羅帕酮
適用于室上性和室性心律失常。
2.β受體阻斷劑唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率。
(1)主要用于室上性和室性心律失常。
①竇性心動過速：尤其伴焦慮者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受體功能亢進(jìn)狀態(tài)者。
②交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常
包括運(yùn)動誘發(fā)、心肌梗死、圍術(shù)期和心力衰竭相關(guān)的心律失常。
③室上性快速性心律失常。
④心房撲動和心房顫動：
房撲不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動，但能有效減慢心室率。
房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。
⑤起搏器或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入后。
分為：
①非選擇性β受體阻斷劑普萘洛er：阻斷β1和β2受體。
②選擇性β1受體阻斷劑比索洛爾、美托洛爾和阿替洛爾適于肺部疾病或外周循環(huán)受損的患者(阿替、比索參加選美)。
③有周圍血管舒張功能的β受體阻斷劑，兼有阻斷α1受體，產(chǎn)生周圍血管舒張作用卡維地洛(慢性心衰一線藥)、拉貝洛爾;
④激動β3受體周圍血管舒張奈必洛爾。
(2)改善心臟功能和增加左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);適用于所有慢性收縮性心力衰竭。
(3)抗高血壓。
3.延長動作電位時(shí)程藥(III類)
通過阻斷鉀通道而延長心臟動作電位時(shí)程，從而增加心肌組織的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。
胺碘酮具有所有四類的活性廣譜。
索他洛爾Ⅱ+Ⅲ類。
4.鈣通道阻滯劑
維拉帕米和地爾硫(艸卓)。
抑制鈣離子內(nèi)流，延長竇房結(jié)和房室結(jié)有效不應(yīng)期，減慢竇房結(jié)自律性和房室結(jié)傳導(dǎo)。
靜注終止陣發(fā)性室上性心動過速和左心室特發(fā)性室性心動過速;
口服減慢房顫、房撲和持續(xù)性房性心動過速的心室率。
維拉帕米
【適應(yīng)證】陣發(fā)性室上性心動過速，原發(fā)性高血壓，心絞痛。
【注意事項(xiàng)】
(1)可能影響駕車和操作機(jī)械的能力。
(2)不能與葡萄柚汁同服。
最該掌握的內(nèi)容
A.竇性首選普萘洛er(Ⅱ類)
B.室上性首選維拉帕米(Ⅳ類)
C.急性室性首選利多卡因(Ⅰb類)
D.慢性室性首選美西律(Ⅰb類)
E.廣譜胺碘酮(Ⅲ類)
【小結(jié)抗心律失常藥：共有的特點(diǎn)】
(1)一個藥物可以治療不同的心律失常：
①普魯卡因胺屬Ⅰa類，但它的活性代謝產(chǎn)物具Ⅲ類作用;奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ類作用;
②索他洛爾既有β受體阻斷(Ⅱ類)作用，又有延長Q-T間期(Ⅲ類)作用;
③胺碘酮同時(shí)表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類的作用，還能阻斷α、β受體。
(2)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc對不同的心肌細(xì)胞有不同的作用：
Ⅰa類作用于心房、心室肌、浦氏纖維、竇房結(jié)、房室結(jié)、房室旁路廣譜;
Ⅰb類心室肌和浦氏纖維室性心律失常。
(3)有負(fù)性肌力作用(IV類)
維拉帕米和地爾硫(艸卓)有器質(zhì)性心臟病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜選用。
(4)均可引起心律失常不良反應(yīng)。
(二)典型不良反應(yīng)
1.共性不良反應(yīng)心律失常：
(1)緩慢性心律失常：洋地黃類藥最為常見。
(2)折返性心律失常加重：ⅠC類風(fēng)險(xiǎn)最高。
(3)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：ⅠA類;Ⅲ類索他洛爾最為常見。
(4)血流動力學(xué)障礙。
2.常用藥品的不良反應(yīng)+禁忌癥。
(1)美西律Ib：
眩暈、震顫、運(yùn)動失調(diào)、語音不清、視物模糊等，與食物同服可以減輕。
【禁忌癥】Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重心動過緩及病竇綜合征者。
(2)普羅帕酮Ic：
眩暈、頭痛、運(yùn)動失調(diào)、口腔金屬異味。
可致狼瘡樣面部皮疹和發(fā)疹性膿皰病。
【禁忌癥】
①竇房結(jié)功能障礙、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯;
②嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重低血壓。
③冠心病心肌缺血、心肌梗死。
(3)β受體阻斷劑II：
①支氣管痙攣，可致氣道阻力增加(:β2被阻斷)危及生命。
②嚴(yán)重心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。
③下肢間歇性跛行、雷諾綜合征。
④掩蓋低血糖反應(yīng)。
【禁忌癥】
①支氣管痙攣性哮喘
②癥狀性低血壓
③心動過緩(<60次/分)或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯
④下肢間歇性跛行絕對禁忌證。
⑤心力衰竭合并顯著水鈉潴留需要大劑量利尿劑、血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物。
【那么，問題來了】
支氣管痙攣、跛行和雷諾綜合征、低血糖惡化者怎么辦?
選擇性β1受體阻斷劑。
比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾
妊娠期間心房顫動心室率時(shí)：
首先考慮地高辛和維拉帕米，
無效β受體阻斷劑。
(4)胺碘酮III。
①心律失常加重房顫;快速室性心律失常。
②肺毒性。
③甲狀腺功能減退/亢進(jìn);
④光過敏顯著。
【速記】
胺碘酮，含碘甲狀腺受傷。
肺中毒，房子里面不見光。
【禁忌癥】
(1)甲狀腺功能異常者。含碘40%，懷孕期間使用可以導(dǎo)致新生兒甲狀腺腫大妊娠期需權(quán)衡利弊。
(2)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯和Q-T間期延長者。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
(5)維拉帕米和地爾硫(艸卓)IV。
①心律失常緩慢性心律失常、暫時(shí)竇性停搏
②血壓下降
③負(fù)性肌力促發(fā)充血性心力衰竭
④肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高
【禁忌癥】
(1)病竇綜合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯患者。心房撲動、心房顫動伴顯性預(yù)激綜合征者。
(2)嚴(yán)重左心室功能不全和低血壓患者。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)依據(jù)藥品的排除途徑選藥
避免藥物在肝腎疾病患者中的蓄積。
(二)停用β受體阻斷劑反跳現(xiàn)象。
即原有癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)亦稱撤藥綜合征處理：逐步緩慢停藥。
(三)特別關(guān)照“胺碘酮”同志
1.劑量的個體差異多偏向小劑量：
A.年齡(老年用量小)
B.性別(女性用量小)
C.體重(體重輕用量小)
D.疾病(重癥心衰耐量小)
E.心律失常類型(室上速、心房顫動用量小)
2.高度重視“胺碘酮”同志的不良反應(yīng)問題
(1)肺毒性停藥、糖皮質(zhì)激素治療。
(2)嚴(yán)重消化系統(tǒng)不良反應(yīng)肝炎和肝硬化。
(3)靜脈推注可以誘發(fā)靜脈炎，因此靜脈注射最好不要超過3～4日，特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈。繼以口服治療。
(4)低血壓和心動過緩。
(5)甲狀腺功能異常。
【特別補(bǔ)充奎尼丁】毒性大。
1.消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐及腹瀉。
2.心血管反應(yīng)
(1)低血壓。
(2)血管栓塞：治療房顫血栓脫落引起。
(3)心律失常：抑制心臟心動過緩甚至停搏。
3.金雞納反應(yīng)耳鳴、聽力減退、視力模糊、神志不清。(前后聯(lián)系抗瘧疾藥：奎寧)
4.奎尼丁暈厥意識喪失、呼吸停止、室顫而死亡。
5.變態(tài)反應(yīng)(過敏)皮疹、藥熱、血小板減少。
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