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2017執業藥師藥學專業知識二備考筆記
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第二單元 解熱、鎮痛、抗炎藥及抗痛風藥
第一節 解熱、鎮痛、抗炎藥
非甾體抗炎藥(NSAID)
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
通過抑制環氧酶(COX)，減少炎癥介質抑制前列腺素(致痛物質)和血栓素的合成鎮痛。
通過作用于下視丘體溫調節中樞引起外周血管擴張，皮膚血流增加，出汗，使散熱增加解熱。
COX有兩種同工酶：COX-1和COX-2。
COX-2引起炎癥反應。
COX-1在人體組織存在，具有生理作用。
①胃壁COX-1促進胃壁血流、分泌黏液和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護胃黏膜不受損傷。
②血小板COX-1使血小板聚集和血管收縮。
腎組織內同時具有COX-1和COX-2，共同維護生理功能。
1.水楊酸類阿司匹林、貝諾酯。
2.乙酰苯胺類對乙酰氨基酚輕中度骨性關節炎首選。抗炎效果較弱。還可用于：中、重度發熱;輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經、關節痛、癌性疼痛。
3.芳基乙酸類吲哚美辛、雙氯芬酸、萘美丁酮。
①吲哚美辛風濕病的炎癥疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風性關節炎、痛經等疼痛。高熱。
②雙氯芬酸急、慢性關節炎和軟組織風濕所致疼痛，以及創傷后、術后的疼痛、牙痛、頭痛等。解熱。痛經及拔牙后止痛。
4.芳基丙酸類布洛芬、萘普生。
布洛芬用于
①慢性關節炎的關節腫痛;
②軟組織風濕疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛及運動后損傷性疼痛;
③急性疼痛，如手術后、創傷后、牙痛、頭痛;
④解熱。
5.1，2-苯并噻嗪類又稱昔康類，對COX -2的抑制作用比COX-1強，有一定的選擇性吡羅昔康、美洛昔康。
6.選擇性COX -2抑制劑
塞來昔布、尼美舒利、依托考昔。
(記憶TANG：你美不美?依托考試和比賽來確定)
(二)典型不良反應
1.最常見胃腸道反應，包括：
胃十二指腸潰瘍及出血、胃穿孔等COX-1有關。
2.凝血障礙血小板減少、再性障礙性貧血。
3.【補充TANG】阿司匹林水楊酸反應。
4.過敏反應阿司匹林哮喘。
5.肝壞死、肝衰竭【補充TANG】瑞夷綜合征。
【馬上小結TANG】
阿司匹林5大不良反應
1.胃腸道反應
2.凝血障礙
3.水楊酸反應
4.過敏
5.瑞夷綜合征
為您揚名易!TANG
阿司匹林口訣TANG
非甾體抗炎，抑制環氧酶，
解熱又鎮痛，抗炎抗風濕。
抑制血小板，防治血栓塞，
不良反應多，為您揚名易。
6.腎功能受損由于腎臟同時具有兩種COX，因此某些NSAID類藥導致下肢浮腫、血壓升高、電解質紊亂，甚至一過性腎功能不全。
7.塞來昔布類磺胺過敏反應易致藥熱、藥疹、瘀斑、中毒性表皮壞死松解癥、猩紅熱樣疹、蕁麻疹或巨皰型皮炎或產生剝脫性皮炎而致死。
8.COX-2選擇性抑制劑可避免胃腸道損害，但促進血栓形成心血管不良反應。
9.尼美舒利肝損傷：肝酶升高、黃疸。
(三)禁忌證
1.妊娠及哺乳期。12歲以下兒童禁用尼美舒利。
2.[教材太冗繁，暫從簡]消化道出血、活動性消化性潰瘍、嚴重血液系統異常(血友病或血小板減少癥)、嚴重肝、腎、心功能異常者。
二、用藥監護
(一)發熱首選對乙酰氨基酚;
鎮痛首選對乙酰氨基酚或阿司匹林，不能奏效再用萘普生。
(二)權衡利弊
(1)有胃腸道病史者選擇性COX-2抑制劑;有心肌梗死、腦梗死病史患者則避免使用選擇性COX-2抑制劑。
(2)一種藥足量使用1～2周后無效才更改為另一種。避免兩種或兩種以上同時服用，因其療效不疊加，而不良反應增多。
(3)不宜空腹服用。服藥期間應戒酒乙醇可致出血和出血時間延長;
(4)階梯式加量、階梯式漸次減量。
(三)對創傷性劇痛和內臟平滑肌痙攣引起的疼痛(痛經除外)中樞神經系統鎮痛藥(第一章)。對急性疼痛對乙酰氨基酚+麻醉性鎮痛藥。
第二節 抗痛風藥
痛風血尿酸增高及尿酸鹽結晶在關節和組織沉積而引起的綜合征。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點順序調整TANG。
(1)抑制尿酸生成藥。
(2)促進尿酸排泄藥。
(3)促進尿酸分解藥。
(4)抑制粒細胞浸潤選擇性抗急性痛風性關節炎藥。
1.抑制尿酸生成藥
【別嘌醇】
(1)別嘌醇及其代謝物均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。
(2)防止尿酸形成結晶并沉積在關節及其他組織內。
(3)抗氧化，減少再灌注期氧自由基的產生。
別嘌醇適用于：
①血尿酸和24h尿尿酸過多;
②有痛風結石、泌尿系統結石，不宜應用促進尿酸排出藥者。
③預防痛風關節炎的復發。
【非索布坦】
(1)對氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有顯著抑制作用，作用更強大和持久。
(2)更安全。
2.促進尿酸排泄藥丙磺舒、苯溴馬隆。
抑制腎小管對尿酸鹽的重吸收，使尿酸排出增加;亦促進尿酸結晶的重新溶解。
苯溴馬隆需在痛風性關節炎急性發作癥狀控制后方能使用。
3.促進尿酸分解藥拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶(新進展，了解)。
4.選擇性抗痛風性關節炎藥秋水仙堿
控制關節局部疼痛、腫脹及炎癥反應。
用于痛風急性期、痛風關節炎急性發作和預防。
機制：
(1)抑制粒細胞浸潤和白細胞趨化。
(2)抑制磷脂酶A2,減少單核細胞和中性白細胞釋放前列腺素和白三烯。
(3)抑制局部細胞產生IL-6。
(二)典型不良反應
1.抑制尿酸生成藥別嘌醇：
皮疹、過敏、剝脫性皮炎、血小板計數減少、少尿、尿頻、間質性腎炎。黃嘌呤腎病和結石。
2.促尿酸排泄藥丙磺舒、苯溴馬隆：
尿頻、腎結石、腎絞痛、風團、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風急性發作。
3.抗白細胞趨化藥秋水仙堿：
(1)泌尿系統損傷尿道刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛;晚期中毒癥狀：血尿、少尿、腎衰竭，嚴重者可致死。
(2)骨髓造血功能抑制，如粒細胞和血小板計數減少、再生障礙性貧血。
(三)禁忌證
1.妊娠及哺乳期。
2.腎功能不全者，伴有腫瘤的高尿酸血癥者，使用細胞毒的抗腫瘤藥、放射治療患者及2歲以下禁用丙磺舒。
3.痛風性關節炎急性發作期，有中、重度腎功能不全或腎結石者禁用苯溴馬隆。
4.骨髓增生低下及肝腎功能不全禁用秋水仙堿。
二、用藥監護
痛風首選非藥物治療極為重要!包括：
①禁酒(啤酒、白酒)
②飲食控制(限制嘌呤攝入)
③堿化尿液
④生活調節(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)。
如能堅持，可避免或減少抑酸藥和排酸藥的不良反應和劑量。
再次強調!青啤就青蛤=痛風!TANG
(一)按分期給藥
(1)緩解期別嘌醇。
(2)慢性期長期(乃至終身)抑制尿酸合成，并用促進尿酸排泄藥(苯溴馬隆和丙磺舒)。
(3)急性發作期、病情突然加重或侵犯新關節非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿，效果差或不宜應用時考慮糖皮質激素。
(二)謹慎選用秋水仙堿!
(1)肌炎和周圍神經病變不作長期預防藥。
(2)腎毒性、經肝臟解毒老年人及肝腎功損害者應減量。
(3)長期服用可致可逆性維生素B12吸收不良;與維生素B6合用可減輕毒性。
(4)盡量避免靜脈注射和長期口服給藥，即使在痛風發作期也不要靜脈和口服并用。
靜脈注射只用于禁食患者，如手術后痛風發作。藥物一定要適量稀釋，在10～20min內注入，否則會引起局部靜脈炎。
(三)痛風關節炎急性發作期禁用抑酸藥別嘌醇
(1)在急性期應用無直接療效，且使組織中尿酸結晶減少和血尿酸水平下降速度過快，促使關節痛風石表面溶解而加重炎癥，引起痛風性關節炎急性發作。
(2)可能誘發痛風應與小劑量秋水仙堿聯合應用。
(四)依據腎功能遴選抑酸藥或排酸藥
(1)腎功能正常或輕度受損苯溴馬隆;尿尿酸≤600mg/24h丙磺舒;
(2)尿尿酸≥1000mg/24h，腎功能受損、有泌尿系結石史或排尿酸藥無效別嘌醇。
(3)服藥期間應攝入足量水，并補充碳酸氫鈉以維持尿呈堿性，防止形成腎結石，必要時同服枸櫞酸鉀。
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