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2017胸心外科學主治醫師考點：創傷性血胸
胸膜腔內積血謂之血胸。創傷性血胸的發生率在胸部鈍性傷中占25%～75%，在穿透性傷中占60%～80%。創傷性血胸的治療旨在防治休克，及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防止感染。
病因
造成血胸的出血來源：①肺組織裂傷出血 由于肺動脈壓力低，僅引起局部肺內血腫，出血多能自行停止。②胸壁血管出血 一般為胸廓內血管或肋間血管損傷，它們來自體循環，壓力高，出血不易自止，往往持續出血需要開胸止血。③心臟、主動脈、腔靜脈以及肺動靜脈主干出血 則多為急性大出血，常常因搶救不及而致死。
臨床表現
創傷性血胸的臨床表現取決于出血量和速度，以及伴發損傷的嚴重程度。急性失血可引起循環血容量減少，心排出量降低。多量積血可壓迫肺和縱隔，引起呼吸和循環功能障礙。小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯癥狀和體征。中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降等。查體發現傷側呼吸運動減弱，下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱。大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現有較嚴重的呼吸與循環功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數和血壓下降等。查體可見傷側呼吸運動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向對側，叩診為濁實音，呼吸音明顯減弱以至消失。
檢查
1.X線
小量血胸，X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下;中量血胸X線檢查可見積血上緣達肩胛角平面或膈頂上5厘米;大量血胸X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸。
2.B超
B超檢查可發現胸腔積液并對積液多少進行判斷。
3.胸部CT
可明確有無胸腔積液積氣，有無其他損傷，對復合性損傷尤其有幫助。
4.穿刺抽出血液可明確診斷。
診斷
根據受傷史，內出血的癥狀、胸腔積液的體征結合X線胸片的表現，創傷性血胸的臨床診斷一般不困難，但應注意,分類中對積血量的估計應考慮到隨病人年齡和體格而有差異。
X線胸片上積血的上緣為液平面而非弧形陰影;重癥病人只能于臥位進行X線檢查時，小量血胸常被遺漏，中、大量血胸的影像也不典型，判斷難以準確。另外，超聲波檢查可見到液平段，對估計積血量的多少，判別是否為凝固性血胸、以及在小量血胸時選定穿刺部位均有助益。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有確診價值。診斷時應注意與肺不張、膈肌破裂、以及傷前就已存在的胸腔積液等相鑒別。
治療
創傷性血胸的治療旨在防治休克，及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染。小量血胸多能自行吸收，但要連續觀察積血是否有增多的趨勢。中量血胸可行胸腔穿刺抽出積血。對于積血量較多的中量血胸和大量血胸，均應進行胸腔閉式引流術。嚴重者需手術治療，對于中、大量血胸病人以及開胸手術病人，需要常規應用抗生素。
1.出血已停止的血胸
(1)小量血胸可觀察，后期可用物理療法促進吸收。
(2)中量血胸可胸腔穿刺或閉式引流，若行胸腔穿刺抽液，穿刺后可在胸腔內注入抗生素防治感染。
(3)大量血胸應及時行胸腔閉式引流，盡快使血及氣排出，肺及時復張。
2.進行性血胸
應在積極輸血、輸液等抗休克處理的同時，立即行剖胸手術止血。根據術中所見對肋間血管或胸廓內血管破裂予以縫扎止血;對肺破裂出血作縫合止血，肺組織損傷嚴重時可行部分切除或肺葉切除術;對破裂的心臟、大血管進行修復。
3.凝固性血胸
可采用鏈激酶或尿激酶溶于生理鹽水內，5～10分鐘緩慢注入胸內，8～24小時后將積血抽出。亦可待病情穩定，2周左右剖胸手術或在電視胸腔鏡下施行手術，清除血凝塊及附著在肺表面之纖維蛋白膜或纖維板，術后鼓勵病人進行呼吸鍛煉，使肺及早膨脹。
4.感染性血胸
應及時放置胸腔閉式引流，排除積膿，并保持引流通暢，必要時可進行雙管對引并沖洗引流胸膜腔(后肋膈角處一根，胸前肺尖部一根)。加強全身抗感染治療，選用大劑量對細菌敏感的抗生素，避免慢性膿胸的形成。若為多房性膿胸或保守治療效果不佳者，應及早行廓清手術。
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