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2017年泌尿外科學(xué)主治醫(yī)師考試熱門(mén)考點(diǎn)：腎移植
腎移植(renal transplantation)通俗的說(shuō)法又叫換腎，就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。人體有左右兩個(gè)腎臟，通常一個(gè)腎臟就可以支持正常的代謝需求，當(dāng)雙側(cè)腎臟功能均喪失時(shí)，腎移植是最理想的治療方法，當(dāng)慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，可用腎移植方法治療。
一、概述
移植：
①細(xì)胞移植：骨髓移植、肝細(xì)胞移植、胰島細(xì)胞移植;
②組織移植：皮膚、皮瓣、肌腱、神經(jīng)、骨移植;
③器官移植：心、肺、肝、腎、胰腺、小腸移植。
1.器官移植：是指通過(guò)手術(shù)將一個(gè)有活力的器官移植到自身其他部位或另一個(gè)體內(nèi)。
2.器官移植分
①自體移植
②同種移植
③異種移植
①自體移植：是將切取的器官移植至同一人的體內(nèi)。
如腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，將腎血管與髂血管吻合，腎臟移植至髂窩
由于器官的切取和移植都在同一人體內(nèi)進(jìn)行，故不存在免疫反應(yīng)問(wèn)題
②同種移植：是將切取的器官移植給同一種屬，而不是同一個(gè)體的體內(nèi)，即同種異體移植。
受者對(duì)供者器官可發(fā)生排斥反應(yīng)，如不采取有效的免疫抑制治療，移植器官將會(huì)喪失功能和破壞萎縮。
③異種移植：是將器官移植至不同種屬的受者體內(nèi)。
如將豬腎移植到狗體內(nèi)
目前這種方法只限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)
二、供者的選擇
同種異體器官移植時(shí)供者的選擇：應(yīng)從免疫學(xué)和非免疫學(xué)兩個(gè)方面加以考慮。
①免疫學(xué)選擇：通過(guò)各種免疫學(xué)方法，選取與受者組織相容性抗原適應(yīng)的供者，使移植術(shù)后排斥反應(yīng)減輕，提高移植效果。
②非免疫學(xué)選擇：是根據(jù)供體來(lái)源，選取符合移植要求的器官，也是移植成功的必要條件。
(一)免疫學(xué)選擇
主要有：兩個(gè)抗原系統(tǒng)的檢測(cè)。
①紅細(xì)胞的ABO抗原系統(tǒng)
②白細(xì)胞的HLA抗原系統(tǒng)
1.紅細(xì)胞ABO抗原系統(tǒng)
紅細(xì)胞ABO抗原系統(tǒng)的檢測(cè):
采用ABO血型相容試驗(yàn)。
器官移植時(shí)血型必須相符或符合輸血原則。
2.白細(xì)胞HLA抗原系統(tǒng)
1)淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)：指受體的血清與供體淋巴細(xì)胞之間的配合試驗(yàn)。
臨床移植前必須檢查的項(xiàng)目。
結(jié)果判定：淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)<10%或陰性才能實(shí)施腎移植。
若結(jié)果為陽(yáng)性，器官移植術(shù)后可能會(huì)發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。
2)抗血清檢測(cè)白細(xì)胞抗原(HLA配型)
國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：要求檢測(cè)供體與受體：
①Ⅰ類(lèi)抗原HLA-A、B位點(diǎn)
②Ⅱ類(lèi)抗原HLA-DR位點(diǎn)
其他位點(diǎn)在器官移植中無(wú)重要意義
(二)非免疫學(xué)選擇
1.活體供者：
一般均由親屬供給器官，除同卵孿生子外，直系親屬的HLA抗原較接近
供體年齡的限制
A.肺、胰腺供者不超過(guò)55歲
B.心臟供者不超過(guò)60歲
C.腎臟供者不超過(guò)65歲
D.肝臟供者不超過(guò)70歲
禁忌作為移植供體的
1.已知有全身感染伴血培養(yǎng)陽(yáng)性或尚未徹底治愈
2.HIV感染
3.惡性腫瘤(腦原發(fā)腫瘤除外)
采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有糖尿病、胰腺炎病史者的器官也要慎重。
有丙型肝炎病史供體的腎可用于丙型肝炎受體。
4.尸體供者：
指心跳停止死者供給器官。
術(shù)后效果較差。
腦死亡供體可作為候選的供體。
三、排斥反應(yīng)
排斥反應(yīng)是：移植器官攜帶的異體抗原所引起的受者體內(nèi)發(fā)生的免疫反應(yīng)。
①體液免疫反應(yīng)
機(jī)制：受者體內(nèi)存在能結(jié)合補(bǔ)體的抗體，一旦與移植器官相應(yīng)的抗原接觸，將在器官內(nèi)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，使紅細(xì)胞、嗜中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血小板發(fā)生免疫粘附，在小血管內(nèi)形成抗原抗體復(fù)合物，促進(jìn)血管內(nèi)凝血，阻斷血流，導(dǎo)致器官缺血性壞死。
主要參與細(xì)胞：B細(xì)胞。
見(jiàn)于：
A.超急性排斥反應(yīng)
B.急性加速性排斥反應(yīng)
C.慢性排斥反應(yīng)
②細(xì)胞免疫反應(yīng)
機(jī)制：抗原識(shí)別-免疫活性細(xì)胞致敏-免疫細(xì)胞增殖反應(yīng)-攻擊靶細(xì)胞等過(guò)程。
主要參與細(xì)胞：T細(xì)胞、吞噬細(xì)胞(抗原呈遞)
見(jiàn)于：急性排斥反應(yīng)。
簡(jiǎn)化記憶：只有急排主要是細(xì)胞免疫，其他均為體液免疫。
(一)超急性排斥反應(yīng)
是不可逆的體液免疫反應(yīng)，由預(yù)先存在于體內(nèi)的抗體引起。
發(fā)生時(shí)間：移植器官血流恢復(fù)后，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)即可發(fā)生，
表現(xiàn)為：移植物腫脹，表面變暗紫色，血流減少，質(zhì)地變軟，器官功能迅速衰竭。
預(yù)后與處理：無(wú)法逆轉(zhuǎn)，只能切除移植物，重新移植。
腎、心、肺均可發(fā)生 超急性移植反應(yīng)，肝對(duì)超急性排斥反應(yīng)耐受性良好。
病理：器官實(shí)質(zhì)內(nèi)明顯水腫、出血和壞死，毛細(xì)血管和小血管內(nèi)血栓形成，管壁有多形核粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素樣壞死。
(二)加速血管排斥反應(yīng)
又稱(chēng)血管排斥反應(yīng)
體液免疫為主，有免疫球蛋白、補(bǔ)體和纖維蛋白沉積。
發(fā)生時(shí)間：術(shù)后3-5天。
表現(xiàn)：移植物功能迅速減退和衰竭。
處理：激素沖擊治療加血漿置換，去除血中的抗體。
預(yù)后：有逆轉(zhuǎn)可能。
病理：小動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死和明顯的血管內(nèi)血栓形成。
(三)急性排斥反應(yīng)
主要是細(xì)胞免疫反應(yīng)，臨床最常見(jiàn)!
發(fā)生時(shí)間：術(shù)后4天至2周
臨床表現(xiàn)：突然畏寒、發(fā)熱，移植物腫大引起局部脹痛和移植器官功能驟然惡化。
診斷：穿刺活檢是金標(biāo)準(zhǔn)。
處理：大劑量激素沖擊或調(diào)整免疫抑制方案。
預(yù)后：大多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。
病理：大量的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
(四)慢性排斥反應(yīng)
是移植物功能喪失的常見(jiàn)原因。
發(fā)生時(shí)間：移植數(shù)月后。
臨床表現(xiàn)：移植器官功能緩慢減退，增加免疫抑制藥無(wú)效。
處理：唯一有效療法是再次移植。
病理：移植物血管周?chē)住?nèi)膜增生硬化、動(dòng)脈管腔狹窄閉塞，最終萎縮。
(五)移植物抗宿主反應(yīng)(GVHR)
病因：移植物中特異淋巴細(xì)胞識(shí)別宿主抗原所致。
可引起移植物抗宿主病，引發(fā)多臟器功能衰竭和受體死亡。
常見(jiàn)于骨髓和小腸移植。
關(guān)于免疫排斥反應(yīng)的小結(jié)
1.免疫反應(yīng)：只有急排是細(xì)胞免疫，其他均為體液免疫。
2.病理改變：只有急排的病理改變只有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，其他均有血管壁壞死、內(nèi)膜增厚、血栓形成等血管改變。
3.處理：超急排和慢排的處理都是只有再次移植，其他可逆。
4.臨床最常見(jiàn)：急排
5.移植物功能喪失的常見(jiàn)原因：慢排
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發(fā)生時(shí)間 |
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超急排 |
血流恢復(fù)后，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí) |
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加速血管排斥反應(yīng) |
3-5天 |
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急排 |
4天至2周 |
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慢性排 |
數(shù)月后 |
四、器官的低溫灌注和保存
熱缺血時(shí)間：器官?gòu)墓w血液循環(huán)停止或局部血供中止到冷灌注開(kāi)始的間隔時(shí)間，一般不應(yīng)超過(guò)10分鐘(對(duì)器官的損害最為嚴(yán)重)。
冷缺血時(shí)間：從供體器官冷灌注到移植后血供開(kāi)放所間隔的時(shí)間，包括器官保存階段。
1.低溫灌注
低溫可使離體器官對(duì)缺血耐受的時(shí)間延長(zhǎng)。
器官離體后須先經(jīng)低溫灌洗處理，盡可能將血液沖洗干凈。
灌洗壓力保持在5.9-9.8kPa(60-100cmH20)。
常用的灌洗液
A.多用于器官切取冷灌注的液——Hartmann液：是由乳酸林格液加清蛋白組成，為細(xì)胞外液型
B.多用于保存器官的兩種液體
①UW液：陽(yáng)離子濃度與細(xì)胞內(nèi)液相似，為仿細(xì)胞內(nèi)液型。
②HTK液：為非細(xì)胞內(nèi)、外型。
低溫灌注目的：
①使器官溫度立即降至4℃左右，結(jié)束熱缺血時(shí)間。
②清除器官內(nèi)的血液包括免疫活性細(xì)胞，直至其表面呈均勻的灰白色，靜脈流出的液體清澈。
2.器官的保存：
①單純冷卻法：應(yīng)用新陳代謝抑制劑降低新陳代謝，不必供氧和供給能源;
②連續(xù)灌注法：采用機(jī)械灌注，保持與體內(nèi)新陳代謝時(shí)同樣狀態(tài)。
(一)單純冷卻法
使用4℃平衡液或乳酸林格液可在較短時(shí)間內(nèi)保持器官的正常活力。
若移植器官需遠(yuǎn)距離運(yùn)送，必須采用特制的高滲透和高鉀保存液，其成分與細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)相似，具有使細(xì)胞內(nèi)外間隙陽(yáng)離子梯度消失，防止細(xì)胞內(nèi)鉀離子外逸的特點(diǎn)。
(二)連續(xù)灌注法
常用：無(wú)細(xì)胞蛋白質(zhì)溶液。
方法：經(jīng)灌注機(jī)的加熱器和加氧器處理后與器官連接進(jìn)行循環(huán)灌注。
灌注液量：800～1200ml。
關(guān)于器官保存時(shí)限
A.心：5小時(shí)
B.肝：6-12小時(shí)
C.胰腺：10-20小時(shí)
D.腎：40-50小時(shí)
五、免疫抑制藥物常用藥物及機(jī)制
治療急性排斥反應(yīng)分為：
1.基礎(chǔ)治療：從移植物血流開(kāi)通開(kāi)始，預(yù)防排斥反應(yīng)
2.挽救治療：從急性排斥反應(yīng)開(kāi)始，逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)(超急排不可逆轉(zhuǎn))
注意：治療的基本原則是逆轉(zhuǎn)急排。
而急排主要是細(xì)胞免疫。
因此治療藥物的基本機(jī)制一定是：殺T淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，或是抑制其增殖、活化。
(一)糖皮質(zhì)激素
機(jī)制：對(duì)單核-巨噬細(xì)胞、中性細(xì)粒細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞均有較強(qiáng)的抑制作用。
常用：潑尼松、琥珀酰氫化可的松、甲潑尼龍。
目前主張：由于有較多副作用，應(yīng)減少用量，或與其他免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。
(二)增殖抑制劑
代表藥1：硫唑嘌呤(Aza)和霉酚酸酯(MMF)。
機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性地反饋抑制嘌呤合成酶，阻止次黃嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄佘账岷网B(niǎo)苷酸，進(jìn)而影響DNA、RNA的合成。
代表藥2：環(huán)磷酰胺。
機(jī)制：是一種烷化劑，對(duì)B細(xì)胞和T細(xì)胞均有抑制作用。
(三)鈣調(diào)節(jié)素抑制劑
代表藥：環(huán)孢素A、他克莫司(FK506)。
機(jī)制：能抑制T淋巴細(xì)胞的活化增殖，抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白介素1。
由于其具有強(qiáng)而有力的免疫抑制作用，又沒(méi)有皮質(zhì)類(lèi)固醇的不良反應(yīng)，對(duì)骨髓也相對(duì)無(wú)毒性，因而目前已應(yīng)用于臨床的各種器官移植。
(四)mTOR抑制劑
代表藥：雷帕霉素、依維莫司。
機(jī)制：作用于白細(xì)胞介素2受體(IL-2R)下游的信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)，使細(xì)胞周期停留在G 1和S期，從而起到免疫抑制作用。
(五)抗淋巴細(xì)胞球蛋白制劑
代表藥：抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)。是從血清中提取的多克隆抗體。
機(jī)制：對(duì)T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生直接細(xì)胞毒作用，使淋巴細(xì)胞溶解。
(六)其他免疫抑制藥物
Anti-CD52、FTY720等。
目前常用：三聯(lián)用藥：
①鈣調(diào)神經(jīng)素抑制劑(CsA或他克莫司(FK506))。
②+糖皮質(zhì)激素。
③+增殖抑制劑(硫唑嘌呤(Aza)或霉酚酸酯(MMF))。
六、常見(jiàn)器官移植
(一)腎移植 ：療效最顯著。
1.適應(yīng)證：
主要是慢性腎小球腎炎(70%)，其次：慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化間質(zhì)性腎炎、自身免疫性腎病發(fā)展到腎衰竭終末階段。
2.術(shù)式
腎移植手術(shù)已定型：
移植腎放在髂窩，腎動(dòng)脈與髂內(nèi)或髂外動(dòng)脈吻合，腎靜脈與髂外靜脈吻合。
輸尿管經(jīng)過(guò)一段膀胱黏膜下隧道與膀胱吻合，以防止尿液回流。
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