心血管內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)
心血管系統(tǒng)擁有許多血管，這些血管將各種各樣的物質(zhì)運(yùn)送到身體的每一個(gè)細(xì)胞里。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的心血管內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)，希望對(duì)大家有所幫助。
心力衰竭
★病例題：①勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全
②頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全
③高血壓+呼吸困難(活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸) +左心擴(kuò)大=左心衰
④水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加) +胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰
一、病因與誘因
①心力衰竭是出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，因此心力衰竭又稱充血性心力衰竭;無論左心衰、還是右心衰都是被動(dòng)性淤血;心力衰竭早期由于心肌收縮代償，心排出量可維持在正常范圍內(nèi)。
②舒張期心力衰竭：左室充盈受損，使肺靜脈壓增高，回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，見于冠心病和高心病所致左心室肥厚、肥厚型心肌病。舒張性心衰一般先于或同時(shí)與收縮功能障礙出現(xiàn)，不會(huì)晚于收縮功能障礙出現(xiàn)，心搏出量降低，但代表收縮功能的射血分?jǐn)?shù)(LVEF)可正常。臨床特點(diǎn)：心肌肥厚;心腔大小正常;左心室射血分?jǐn)?shù)正常;左室舒張期充盈降低;左室舒張末壓力增高(A峰>E峰)。
1、基本病因：記憶：前夫(前負(fù)荷)，后夫(后負(fù)荷)，不給力(心肌收縮力減弱)。
(1)原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害(冠心病、心肌梗死)我國心力衰竭最常見的病因。
(2)后負(fù)荷(壓力負(fù)荷)增加：動(dòng)脈壓力增高。(收壓后);
如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄(左心室后負(fù)荷)和肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓(右心室后負(fù)荷)。
☞記憶：后夫(后負(fù)荷)提刀(高血壓)宰(狹窄)肥(肺動(dòng)脈高壓)羊
記憶：落后了就有壓力了，就是狹窄+壓力增加。
(3)前負(fù)荷(容量負(fù)荷)增加(前途無量)
1)心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
2)左，右心或者動(dòng)靜脈分流性先心病如間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)靜脈瘺等。
3)高動(dòng)力循環(huán)(全身循環(huán)血容量增多)如慢性貧血，甲亢等。
☞記憶：關(guān)(關(guān)閉不全)心(先心病)前(前負(fù)荷)夫評(píng)(貧血)價(jià)(甲亢)
★解題注意：心室舒張末期壓、心室舒張末期容積、心室舒張末期充盈量含義相當(dāng)，都指前負(fù)荷。
解題思路:腔靜脈→右房→三尖瓣→右室→肺動(dòng)脈→肺→肺靜脈→左房→二尖瓣→左室→主動(dòng)脈瓣→主動(dòng)脈
2誘因：感染、心律失常(房顫)和治療不當(dāng)依次是心力衰竭最主要的誘因。
呼吸道感染是心力衰竭最常見，最重要的誘因。
3、發(fā)病的基本機(jī)制：心室重構(gòu)，是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)病和死亡的直接原因。
▲注：①冠心病、心梗是心衰最常見原因;②冠狀動(dòng)脈硬化是心梗最常見原因;
③呼吸道感染最常見、最重要的誘因;④房顫誘發(fā)心衰最重要的心律失常。
★概念：
⑴前負(fù)荷和后負(fù)荷。
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前負(fù)荷 |
后負(fù)荷 |
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定義 |
心肌收縮前所負(fù)載的負(fù)荷 |
心肌開始收縮時(shí)所遇到的負(fù)荷 |
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類型 |
心室舒張末期壓（心室舒張末期容積、心房內(nèi)壓力） |
大動(dòng)脈壓 |
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影響因素 |
靜脈回心血量、射血后心室內(nèi)剩余血量 |
動(dòng)脈血壓 |
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調(diào)節(jié)途徑 |
異長調(diào)節(jié) |
異長調(diào)節(jié)+等長調(diào)節(jié) |
⑵心排出量與心臟前后負(fù)荷、心率、心肌收縮力、回心血量有關(guān)，與心房大小、動(dòng)脈血壓無關(guān)。
⑶全身血管阻力由動(dòng)脈口徑?jīng)Q定;靜脈系統(tǒng)容納全身60～70%的循環(huán)血量;腎血流量為心排出量的20%。
二、病理生理
(一)收縮功能不全
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代償機(jī)制 |
Frank-starling機(jī)制 |
增加前負(fù)荷→回心血量↑→心臟作功增高。（異長調(diào)節(jié)） |
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心肌肥厚、心肌重塑 |
克服后負(fù)荷阻力（心肌細(xì)胞數(shù)量不增加） |
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交感-腎素-血管緊張素↑ |
交感神經(jīng)興奮→去甲腎上腺素↑、ADH、醛固酮（保鈉保水排鉀排氫排氯）注意：不是迷走神經(jīng)興奮（負(fù)性變） |
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心鈉肽和腦鈉肽（ANP、BNP）↑ |
增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 |
排鈉排水，利尿，擴(kuò)血管。評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。 |
★收縮性心力衰竭：收縮末期心室容量減小、射血分?jǐn)?shù)降低、代償性心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心排出量下降。
(二)舒張功能不全：主動(dòng)舒張功能障礙;心室肌順應(yīng)性下降，心室充盈障礙。
三、心衰分類及分級(jí)
1、心衰的分類
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急性（以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫）、慢性 |
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左心衰（肺循環(huán)淤血）、右心衰（體循環(huán)淤血）、全心衰 |
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低排出量型、高排出量型——最常考 |
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收縮期、舒張期 |
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無癥狀心衰、充血性心衰——最常考 |
★知識(shí)點(diǎn)：
⑴高排出量心衰常見于甲亢、動(dòng)靜脈瘺、腳氣病、貧血和妊娠;低排出量型心衰常見于心肌病，心臟瓣膜病。
⑵無癥狀心衰是左室已有功能不全，射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降至正常50%以下而無心衰癥狀的階段。無心衰癥狀的原因是交感-腎上腺素系統(tǒng)調(diào)節(jié)的結(jié)果，因此有神經(jīng)內(nèi)分泌激活。
⑶腳氣病：小血管擴(kuò)張、周圍血管阻力降低、血循環(huán)加速、使回心血量↑、排出量↑。
2、心衰的發(fā)展階段分級(jí)：
階段A：有心力衰竭危險(xiǎn)(如有高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使用心肌毒性藥物)，無心臟結(jié)構(gòu)性病變。
階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。
階段C：有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變。
階段D：終末期病人，難治性心力衰竭。
3、心衰的分度—6分鐘步行試驗(yàn)：評(píng)定慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)耐力的方法。平直的走廊，快走6分鐘的步行距離。
輕度心衰：行走距離426～550m;中度心衰：150～425m;重度心衰：<150m。
三、心功能分級(jí)(難點(diǎn))
1、泵衰竭Killip分級(jí)(用于急性心梗)：記憶：有急性心梗的就要快(K)搶救，為Killip。
Ⅰ級(jí)：無肺部啰音和第三心音;
Ⅱ級(jí)：肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭;(兩肺底)
Ⅲ級(jí)：肺部啰音>1/2(急性肺水腫);(兩肺滿布)
Ⅳ級(jí)：心源性休克(血壓小于90/60mmHg)
Killip分級(jí)記憶：1無2啰半;3腫4休克;
注意：心梗的臨床表現(xiàn)：疼痛是心梗最早、最突出的癥狀。必須有這個(gè)癥狀。
2、用NYHA分級(jí)(用于心衰無心梗)：美國紐約心臟病學(xué)會(huì)
記憶：沒有心梗或者不是急性的就是NO心梗，為NYHA。
Ⅰ級(jí)：【爬樓能爬頂樓】一般活動(dòng)不產(chǎn)生氣促等不適。
Ⅱ級(jí)(心衰Ⅰ度)：【快速走路、爬樓梯】日常活動(dòng)產(chǎn)生氣促等不適，休息正常。
Ⅲ級(jí)(心衰Ⅱ度)：【走路】小于日常活動(dòng)就產(chǎn)生不適。
Ⅳ級(jí)(心衰Ⅲ度)：【在底樓喘氣】休息時(shí)就有不適。
NYHA分級(jí)記憶：1無2輕3明顯;4級(jí)不動(dòng)也困難(不能平臥)
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