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外科主治醫師《專業實踐能力》重點梳理
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四肢骨轉移瘤臨床表現
骨轉移瘤好發于中老年，40歲以上發病居多。男性多于女性，約為3：1，原發灶常在骨轉移瘤被診斷以后查出，部分患者早年有腫瘤手術病史。有時原發腫瘤非常隱蔽，骨轉移瘤可能是唯一的臨床表現，部分患者應用現代儀器仍無法發現原發腫瘤。脊柱、骨盆和長骨干骺端是好發部位，軀干骨多于四肢骨，下肢多于上肢，股骨近段最為常見，其次是肱骨近段，膝、肘以遠各骨少見。骨轉移瘤常為多發，極少為單發。
疼痛是轉移瘤(無論是實體腫瘤還是血液來源的腫瘤)最常見的癥狀，夜間疼痛和休息疼痛也是典型的臨床特征。病理骨折可以是骨轉移瘤的首發臨床表現。長骨病理骨折約三分之二發生在股骨，其中50%累及股骨近端，20%累及轉子間區，其余一半則發生在轉子下區、股骨干和髁上。股骨病理骨折的發生率與腫瘤類型、部位及組織學特征有關而高低不一，乳腺癌導致病理骨折較為常見，腎癌和甲狀腺癌也是導致病理骨折常見的原因。Galasko等報道157例病人中發生180例病理骨折，其中130例繼發于乳腺癌、肺癌何前列腺癌。Habermann等評估了283例股骨病理骨折和23例瀕臨骨折，4種原發腫瘤導致了其中85%的病理骨折(乳腺癌為56%，腎癌為11%，多發骨髓瘤為9.5%，肺癌為8.5%)，僅11例(3.6%)為甲狀腺癌骨轉移所導致。盡管前列腺癌發生率較高，也常常發生骨轉移，但由其引起的病理骨折較少見，這可能與其成骨的特性有關。
轉移性骨腫瘤的影像學表現可分為溶骨性、成骨性及混合性三種，多數沒有軟組織陰影。核素掃描對骨轉移診斷非常重要，可用于早期篩查全身病灶，但必須除外假陽性。腎癌骨轉移和多發性骨髓瘤在核素掃描中常表現為冷區。有效的放射治療后轉移癌病灶的核素濃聚程度會減低。CT、MRI可清楚顯示病灶大小范圍以及與周圍組織器官的毗鄰關系。PET作為一項新興技術，在骨轉移癌的診斷過程中正逐漸發揮著更重要的作用。
腹腔膿腫的病因
膈下膿腫常繼發于腹內臟器穿孔和炎癥，如急性闌尾炎穿孔，胃十二指腸潰瘍穿孔，肝膿腫穿破常引起右膈下膿腫，而胃，脾切除后并發感染，出血性壞死性胰腺炎常引起左膈下膿腫，病源菌多數來自胃腸道，常為大腸桿菌，鏈球菌，克雷白桿菌和厭氧菌的混合感染，由胸腔化膿性疾病擴散至膈下者，則以葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌感染為主。
腹腔內炎性滲出物或膿液易積聚在盆腔而形成膿腫，最常見的原因是闌尾炎穿孔，女性生殖道感染所致的盆腔腹膜炎。
胰腺損傷分級
Ⅰ血腫：無胰管損傷的淺表挫傷撕裂 無胰管損傷的淺表撕裂傷
Ⅱ血腫：無胰管損傷或組織丟失的較重挫傷撕裂 無胰管損傷或組織丟失的較重撕裂
Ⅲ撕裂：遠端橫斷或有胰管損傷的實質挫傷
Ⅳ撕裂：近端橫斷(腸系膜上靜脈以右)，累及壺腹的實質撕裂
Ⅴ撕裂：胰頭嚴重毀損
淋巴管瘤
淋巴管瘤是胚胎發育過程中某些部位的原始淋巴囊與淋巴系統隔絕后所發生的腫瘤樣畸形，它屬先天性的良性錯構瘤。淋巴管瘤包括單純性淋巴管瘤，海綿狀淋巴管瘤，囊狀淋巴管瘤三類型。90%以上在2歲以內發現。淋巴管瘤男、女發病率大致相同。局限性淋巴管瘤手術后預后良好，很少復發。彌漫性淋巴管瘤邊界不清，難以完全切除，常多次復發。肢體的橡皮腫樣改變治療效果較差，但淋巴管瘤不會發生惡變。
臨床表現
1.單純性淋巴管瘤：四肢、陰囊皮膚、口腔粘膜常見，體表者呈厚壁小泡，疣樣突起，淡黃色，混有小血管時呈淡紅或紫紅色。病變間皮膚正常，無痛無癢。發生于舌部者，呈巨舌癥。
2.海綿狀淋巴管瘤：可發生于體表也可發生于深部組織。局限性者呈不規則的軟腫塊，邊不清，無觸痛，彌漫性發生在肢體者，肢體肥大畸形，骨骼肥大，呈橡皮腫樣變化。發生于舌唇部位，則出現巨舌、巨唇癥。
3.囊狀淋巴管瘤：臨床上最多見，頸部者占3/4。局部為質軟的囊性腫塊，有波動感，透光試驗陽性。腫瘤與皮膚無粘連，生長緩慢，囊內感染者出現感染癥狀，囊內出血者瘤體驟然增大，張力增高，青紫色。生長于口底、咽喉或縱隔者可壓迫氣管食管，引起呼吸窘迫和進食困難，甚至危及生命。
淋巴管瘤治療
治療原則
1.期待自愈療法。對較小局限的淋巴管瘤，不影響功能又無礙美觀者，可以不治療，觀察隨診1-2年，無消退反而增大者再行治療。
2.囊性水瘤或海綿狀淋巴瘤都應予注射療法以減少并發癥和爭取理想的美容效果。
3.淋巴管瘤繼發感染以不宜注射或手術治療，先行控制感染。
4.囊內出血并非注射時或手術療法的禁忌癥。
5.手術治療。手術指征：(1)頸、口底、眼臉部淋巴管瘤影響呼吸、進食、視力等功能，甚至危及生命者。(2)注射治療無效者。(3)巨肢、巨舌、巨唇影響功能及外觀，需進行手術整修者。(4)腹腔、縱隔等不能進行注射療法的淋巴管瘤。
用藥原則
一般性手術的預防性抗感染選用主要作用于革蘭氏陽性菌的藥物(如紅霉素、青霉素等)，體質差或并發感染者常聯合用藥，較常用為：作用于革蘭氏陽性菌的藥物(如青霉素)+作用于革蘭氏陰性菌的藥物(如氨卞青霉素)+作用于厭氧菌的藥物(如滅滴靈)。手術前后感染嚴重或有并發癥者可根據臨床和藥敏試驗選擇“B”和“C”項中有效的抗生素。
腎損傷的臨床表現
腎損傷的臨床表現頗不一致。有其它器官同時受傷時，腎損傷的癥狀可能不易覺察。其主要癥狀有休克、出血、血尿、疼痛、傷側腹壁強直和腰部腫脹等。
(一)休克
早期休克可能由劇烈疼痛所致，但其后與大量失血有關。其程度依傷勢和失血量而定。除血尿失血外，腎周筋膜完整時，血腫局限于腎周筋膜;若腎周筋膜破裂，血液外滲到筋膜外形成大片腹膜后血腫;如腹膜破裂，則大量血液流入腹膜腔使病情迅速惡化。凡短時間內迅速發生休克或快速輸血2單位后仍不能糾正休克時，常提示有嚴重的內出血。晚期繼發性出血常見于傷后2～3周，偶爾在2月后亦可發生。
(二)血尿90%以上腎損傷的患者有血尿
輕者為鏡下血尿。但肉眼血尿較多見。嚴重者血尿甚濃，可伴有條狀或鑄型血塊和腎絞痛，有大量失血。多數病例的血尿是一過性的。開始血尿量多，幾天后逐漸消退。起床活動、用力、繼發感染是繼發血尿的誘因，多見于傷后2～3周。部分病例血尿可延續很長時間，甚至幾個月。將每小時收集的尿液留在試管中分別依次序排列在試管架上來比較尿色深淺，可以了解病情進展情況。沒有血尿不能除外腎損傷的存在，尿內血量的多少也不能斷定損傷的范圍和程度。腎盂遭受廣泛性的損傷，腎血管受傷(腎動脈血栓形成、腎蒂撕脫)，輸尿管斷裂或被血塊或腎組織碎片完全堵塞，血液流入腹腔，以及血和尿同時外滲到腎周圍組織等損傷情況時，盡管傷情嚴重，但血尿可不明顯。如尿標本由導尿所得，需與導尿本身引起的損傷出血鑒別。
(三)疼痛與腹壁強直
傷側腎區有痛感、壓痛和強直。身體移動時疼痛加重。但輕重程度不一。這種痛感是由于腎實質損傷和腎被膜膨脹所引起。雖然腹壁的強直會影響準確的觸診，但在某些病例仍可在腰部捫到由腎出血形成的腫塊。疼痛可局限于腰部或上腹，或散布到全腹，放射到背后、肩部、髖區或腰骶部位。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔，可致全腹壓痛和肌衛等腹膜刺激癥象。這種情況在幼童較易發生。當血塊通過輸尿管時可有劇烈的腎絞痛。腹部或腰部的貫通傷常有廣泛的腹壁強直，可由腹腔或胸腔內臟的損傷引起，但亦可為腎區血腫或腹腔內出血所造成。
(四)腰區腫脹
腎破裂時的血或尿外滲在腰部可形成一不規則的彌漫性腫塊。如腎周筋膜完整，則腫塊局限，否則在腹膜后間隙可造成一廣泛性的腫脹。以后皮下可出現瘀斑。這種腫脹即使在腹肌強直時也往往可以捫及。從腫脹的進展程度可以推測腎損傷的嚴重程度。為緩解腰區疼痛，患者脊柱常呈側突。有時尚需與脾、肝包膜下出血所形成的腫塊相鑒別。
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