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2017衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師沖刺考點
2017年全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試即將進(jìn)行，不知道大家是否準(zhǔn)備好了。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的2017衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師沖刺考點，希望對大家考試有所幫助。
惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤
侵蝕性葡萄胎 Invasive mole指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至陰道、肺，甚至腦部可導(dǎo)致病人死亡。(重點)
一、病理
可見水泡狀物或血塊，鏡下有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要對臨床預(yù)后有一定的參考價值。
二、臨床表現(xiàn)
(一)原發(fā)灶表現(xiàn)：
陰道流血為惡葡的最常見癥狀，清宮后持續(xù)流血或月經(jīng)恢復(fù)正常數(shù)月后又反復(fù)流血。查子宮復(fù)舊延遲，一般排空后4~6月子宮恢復(fù)正常大小，若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血癥狀。黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致腹痛。
(二)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：
主要視轉(zhuǎn)移部位而定。轉(zhuǎn)移最常見部位是肺、陰道、宮旁。若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影為特點。轉(zhuǎn)移陰道壁可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰大出血。腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。
三、診斷
1.病史及臨床表現(xiàn)：
葡萄胎排空半年出現(xiàn)典型的原發(fā)灶表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移灶癥狀。
2.HCG連續(xù)測定：排空12周以上或子宮切除術(shù)后8周以上，b-HCG持續(xù)高水平，或HCG一度正常又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留或再次妊娠。
3.B超檢查：宮壁顯示局灶性或彌漫性強(qiáng)光點或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶。
4.組織學(xué)診斷：切片中見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛蛻變痕跡。
四、處理
處理：同絨癌，后述。
隨訪：嚴(yán)密觀察有無復(fù)發(fā)。
A)隨訪時間：第1年內(nèi)每月1次，第2年3個月1次，堅持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。
B)隨訪內(nèi)容：同葡萄胎。
第三節(jié) 絨毛膜上皮癌
絨毛膜上皮癌(絨癌)是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,其特點滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu),而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴(yán)重破壞,可轉(zhuǎn)移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎,流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕之后。患者多為生育年齡婦女,偶爾可見絕經(jīng)期婦女。
一、病理
大體觀
鏡下 ：增生的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及其血管,兩種細(xì)胞比例不一,排列紊亂,大半大量出血壞死,無正常的絨毛構(gòu)型。可見絨癌與一般的癌腫有很大區(qū)別,它沒有固有的結(jié)締組織間質(zhì)細(xì)胞,也沒有固有的血管。
二、臨床表現(xiàn)
(一)陰道流血
絨癌常見癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后的陰道持續(xù)性不規(guī)則出血,量多少不定。有時也可出現(xiàn)一時期正常月經(jīng),以后閉經(jīng),然后再發(fā)生陰道出血,此時和一般流產(chǎn)極易相混。有時子宮原發(fā)灶消失,而繼發(fā)灶發(fā)展,則無陰道流血癥狀。
(二)腹痛
癌組織侵及子宮壁或子宮組織后可引起下腹脹痛,當(dāng)癌穿破子宮或轉(zhuǎn)移灶破裂而致急性腹痛。
(三)盆腔腫塊
子宮內(nèi)病灶、闊韌帶血腫、或卵巢黃素囊腫主訴下腹包塊,或婦科檢查時觸及包塊。
(四)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)
絨癌以血行轉(zhuǎn)移為主,常見為肺,其次為陰道、腦 、肝、腎,因轉(zhuǎn)移部位不同而產(chǎn)生各種癥狀。
1)肺轉(zhuǎn)移：多有咳嗽、咳痰或反復(fù)咯血,如阻塞支氣管形成肺不張,典型X-光胸片呈棉球狀,更大為團(tuán)塊狀。
2)陰道轉(zhuǎn)移：病灶多位于陰道下段的前壁,因為宮旁靜脈逆行性轉(zhuǎn)移所致,紫藍(lán)色結(jié)節(jié),破潰可致大出血。
3)腦轉(zhuǎn)移：多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后,是絨癌致死的主要原因。
臨床病程分3期：
a)瘤栓期：腦組織缺血出現(xiàn)一過性癥狀。
b)腦瘤期：顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。
c)腦疝期：常見的死亡原因。
三、診斷
凡是產(chǎn)后、流產(chǎn)后,尤其是葡萄胎后陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血,子宮復(fù)舊不佳,大而軟,血、尿HCG測定持續(xù)陽性,就應(yīng)想到絨癌。尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶可診斷絨癌。葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者。半年至一年內(nèi)發(fā)病則可有惡葡和絨癌之可能。主要鑒別為組織學(xué),惡葡可見絨毛結(jié)構(gòu),絨癌則無絨毛結(jié)構(gòu)。必要時彩色B超可能提示絨癌所致血流信號,能進(jìn)一步幫助正確地診斷絨癌。
四、鑒別診斷
五、臨床分期(重點)
為了便于說明病變發(fā)展程度，在診斷中還必須作出臨床分期，我國是北京協(xié)和根據(jù)多年臨床資料而提出的一個臨床分期，實踐證明有一定價值。
六、治療
治療原則以化療為主,手術(shù)為輔。
絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%~30%。
惡葡化療幾乎完全替代了手術(shù)治療。
但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。
化療注意的問題：
1.藥物選擇：根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的藥物5-Fu。
ksm(更生霉素)療效好,副作用輕,常為首選藥物。甲氨蝶呤(Mtx)療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。5-Fu對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。
KSM對肺轉(zhuǎn)移較好。
MTX可供口服、肌注，動脈、靜脈及鞘內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。
2.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對藥物的用量必須達(dá)到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關(guān)鍵。
3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥。口服藥物適用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。
4.聯(lián)合用藥：低度危險病人通常單一用藥，中度以上危險者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機(jī)制上起作用，副作用也不盡相同。
5.給藥速度：為保證療效，防止嚴(yán)重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時連續(xù)點滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。
6.療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關(guān)系，療程長，毒性大;療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。
7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應(yīng)消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應(yīng)輕，自家恢復(fù)快，間隔可稍短，約為2周。反應(yīng)重、血象恢復(fù)慢，間隔稍長，如MTX約為4周。
8.停藥指征
由于目前尚無很好方法測出體內(nèi)有無殘存癌細(xì)胞，HCG放射測定雖然比較靈敏，但也不能達(dá)到目的。為此治療持續(xù)到達(dá)完全恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)(肺轉(zhuǎn)移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無癥狀)，需再鞏固1~2療程才可停藥觀察。有關(guān)療效觀察、療效評定標(biāo)準(zhǔn)及藥物副反應(yīng)及其處理后述。
手術(shù)：
在找到有效化學(xué)藥物前,絨癌和惡性葡萄胎的治療主要為手術(shù)切除子宮,療效很差。自證明化學(xué)治療有較好的效果后,手術(shù)治療巳不如過去重要,絕大多數(shù)病人單純用藥而不做手術(shù)也獲得了痊愈,但有些病人手術(shù)治療是必要。
手術(shù)指征：
1)子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、脾出血)。
2)在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變,久治不消,亦需加 手術(shù)切除。
手術(shù)范圍：
主張行次廣泛子宮切除及卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未肓者盡可能不切子宮以保留生育功能。必須切除子宮時亦應(yīng)保留卵巢以維持內(nèi)分泌功能。
手術(shù)時間
依病情而定,非急診情況,先化療病情穩(wěn)定后手術(shù)。急診情況應(yīng)隨時緊急手術(shù)。
隨訪:同惡葡。
重點
·葡萄胎的診斷、處理，了解惡變的特性
·絨癌的臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷及治療
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