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主管護(hù)師《兒科護(hù)理學(xué)》章細(xì)菌性痢疾真題解析
導(dǎo)語：細(xì)菌性痢疾(bacillary dysentery)簡(jiǎn)稱菌痢，亦稱為志賀菌病(shigellosis)，是志賀菌屬(痢疾桿菌)引起的腸道傳染病。
真題：
95.患兒，8歲，1d前突然出現(xiàn)發(fā)熱驚厥，有里急后重，經(jīng)詢問有不潔飲食史，可能是
A.急性喉炎
B.急性支氣管炎
C.急性細(xì)菌性痢疾
D.急性上呼吸道感染
E.急性腎小球腎炎
正確答案:C
病因
1.病原菌
引起細(xì)菌性痢疾的病原菌為志賀菌，又稱痢疾桿菌，屬于腸桿菌科志賀菌屬，為兼性厭氧的革蘭陰性桿菌，有菌毛、無鞭毛、莢膜及牙胞，不具動(dòng)力，最適宜于需氧生長(zhǎng)。按抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同將志賀菌分為4群(痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌、宋氏志賀菌)和51個(gè)血清型。目前我國(guó)以福氏和宋內(nèi)志賀菌占優(yōu)勢(shì)，某些地區(qū)仍有痢疾志賀菌流行。
志賀菌進(jìn)入機(jī)體后是否發(fā)病與細(xì)菌數(shù)量、致病力和人體抵抗力有關(guān)。痢疾志賀菌的毒力最強(qiáng)，可引起嚴(yán)重癥狀。宋氏志賀菌感染多呈不典型發(fā)作。福氏志賀菌感染易轉(zhuǎn)為慢性。致病力強(qiáng)的志賀菌只要10～100個(gè)細(xì)菌進(jìn)入人體即可引起發(fā)病。某些慢性病、過度疲勞、暴飲暴食等因素可導(dǎo)致人體抵抗力下降，有利于志賀菌侵入。
志賀菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層后，引起炎癥反應(yīng)和小血管循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸黏膜炎癥、壞死及潰瘍。病變主要累及直腸、乙狀結(jié)腸，嚴(yán)重時(shí)可波及整個(gè)結(jié)腸和回腸末端。
所有志賀菌均能產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素。內(nèi)毒素可引起全身反應(yīng)如發(fā)熱、毒血癥、感染性休克及重要臟器功能衰竭。外毒素有腸毒素、神經(jīng)毒素和細(xì)胞毒素，分別導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。
2.傳染源
傳染源包括患者和帶菌者。患者以輕癥非典型菌痢患者與慢性隱匿型菌痢患者為重要傳染源。
3.傳播途徑
痢疾桿菌隨患者或帶菌者的糞便排出，通過污染手、食品、水源或生活接觸，或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播，最終均經(jīng)口入消化道使易感者受感染。
4.人群易感性
人群對(duì)痢疾桿菌普遍易感，學(xué)齡前兒童患病多，與不良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān);成人患者機(jī)體抵抗力降低、接觸感染機(jī)會(huì)多有關(guān)，加之患同型菌痢后無鞏固免疫力，不同菌群間及不同血清型痢疾桿菌之間無交叉免疫，故造成重復(fù)感染或再感染而反復(fù)多次發(fā)病。
臨床表現(xiàn)
潛伏期一般為1～3天(數(shù)小時(shí)至7天)，流行期為6～11月，發(fā)病高峰期在8月。分為急性菌痢、慢性菌痢。
1.急性菌痢
主要有全身中毒癥狀與消化道癥狀，可分成四型：
(1)普通型(典型) 起病急，有中度毒血癥表現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱達(dá)39℃、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重。先為稀水樣便，1～2天后稀便轉(zhuǎn)成膿血便，每日排便數(shù)十次，量少，失水不顯著。常伴腸鳴音亢進(jìn)和左下腹壓痛。一般病程10～14天。
(2)輕型(非典型) 全身中毒癥狀、腹痛、里急后重、左下腹壓痛均不明顯，可有低熱、糊狀或水樣便，混有少量黏液，無膿血，一般腹瀉次數(shù)每日10次以下。糞便鏡檢有紅、白細(xì)胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)，可以此與急性腸炎相鑒別。一般病程3～6天。
(3)重型 多見于年老體弱或營(yíng)養(yǎng)不良的患者。有嚴(yán)重全身中毒癥狀及腸道癥狀。起病急、高熱、惡心、嘔吐，劇烈腹痛及腹部(尤為左下腹)壓痛，里急后重明顯，膿血便，便次頻繁，甚至失禁。病情進(jìn)展快，明顯失水，四肢發(fā)冷，極度衰竭，易發(fā)生休克。
(4)中毒型 此型多見于2～7歲體質(zhì)好的兒童。起病急驟，全身中毒癥狀明顯，高熱達(dá)40℃以上，患者精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱、皮膚花紋、反復(fù)驚厥、嗜睡，甚至昏迷，而腸道炎癥反應(yīng)極輕。按臨床表現(xiàn)可分為休克型(以感染性休克為主要表現(xiàn))、腦型(以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn))和混合型(兼具以上兩型的表現(xiàn)，最為兇險(xiǎn))。這是由于痢疾桿菌內(nèi)毒素的作用，并且可能與某些兒童的特異性體質(zhì)有關(guān)。
2.慢性菌痢
菌痢患者可反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達(dá)2個(gè)月以上，可能與急性期治療不當(dāng)或致病菌種類(福氏菌感染易轉(zhuǎn)為慢性)有關(guān)，也可能與全身情況差或胃腸道局部有慢性疾患有關(guān)。主要病理變化為結(jié)腸潰瘍性病變，潰瘍邊緣可有息肉形成，潰瘍愈合后留有瘢痕，導(dǎo)致腸道狹窄。分型如下：
(1)慢性隱匿型 患者有菌痢史，但無臨床癥狀，大便病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性，作乙狀結(jié)腸鏡檢查可見黏膜炎癥或潰瘍等菌痢的表現(xiàn)。
(2)慢性遷延型 患者有急性菌痢史，長(zhǎng)期遷延不愈，腹脹或長(zhǎng)期腹瀉，黏液膿血便，長(zhǎng)期間歇排菌，為重要的傳染源。
(3)慢性型急性發(fā)作 患者有急性菌痢史，急性期后癥狀已不明顯，受涼、飲食不當(dāng)?shù)日T因致使癥狀再現(xiàn)，但較急性期輕。
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