護士資格證考試內科護理復習要點
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腹部檢查
腹部常用體表標志有肋弓下緣、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、脊肋角等。一般將腹部分為九區，即左右上腹部(季肋部)、左右側腹部(腰部)、左右下腹部(髂窩部)及上腹部、中腹部(臍部)、下腹部。
1. 視診① 腹部外形： 正常成人仰臥時，前腹壁處于肋緣至恥骨聯合平面或略低凹，稱腹部平坦。肥胖、妊娠、大量腹腔積液、腹內積氣、腹內巨大腫瘤等可見腹部膨隆，若大量腹腔積液時呈“蛙狀腹”;極度消瘦和嚴重脫水者可見腹部凹陷，嚴重時呈“舟狀腹”，見于惡病質。② 呼吸運動： 正常人呼吸時可見腹壁上下起伏。當腹膜炎、腹腔積液、急性腹痛、腹腔內巨大腫物、妊娠、膈麻痹時腹式呼吸減弱或消失。③ 腹壁靜脈： 正常人腹壁靜脈一般不顯露，當門靜脈高壓或上、下腔靜脈回流受阻而形成側支循環時，可見腹壁靜脈曲張。如肝硬化門靜脈高壓時，腹壁曲張靜脈以臍為中心向四周伸展，血流方向臍水平線以上向上，臍水平線以下向下。④ 胃腸型和蠕動波： 胃腸道梗阻(如幽門梗阻、腸梗阻)時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯示出各自的輪廓，稱胃型或腸型;同時梗阻近端蠕動增強，可以看到蠕動波。
2. 觸診① 壓痛、反跳痛及腹壁緊張度： 正常人腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。壓痛點標志病變部位，如在右鎖骨中線與肋弓緣交界處壓痛，標志膽囊病變;臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處的McBurney點壓痛，提示闌尾病變;全腹彌漫性壓痛，常見于急性彌漫性腹膜炎。反跳痛，為壁層腹膜受炎癥累及的征象。按壓腹部時感到阻力較大或有明顯的抵抗感，稱腹肌緊張。全腹肌緊張，腹壁強直硬如木板，稱“板狀腹”，見于急性彌漫性腹膜炎;左上腹肌緊張常見于急性胰腺炎，右上腹肌緊張常見于急性膽囊炎，右下腹肌緊張常見于急性闌尾炎等。壓痛、反跳痛、腹肌緊張合稱為腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要體征。② 肝觸診： 觸及肝時應注意其大小、質地、表面光滑度及邊緣、壓痛。正常成人于深吸氣時在肋弓下可觸及肝下緣，但在1cm以內，在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內，超過者為肝下移或肝大。正常肝質地柔軟(如觸撅起之口唇)，急性肝炎及脂肪肝時質地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質韌(如觸鼻尖)，肝硬化質硬，肝癌質最硬(如觸前額)。肝邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血，肝表面不光滑、有不均勻的結節、邊緣厚薄不一者見于肝癌。肝包膜有炎癥或因肝大受牽拉時有壓痛，見于肝炎、肝淤血、肝膿腫。③ 脾觸診： 正常人脾不能觸及。脾大見于肝炎、肝硬化、傷寒、瘧疾、慢性白血病、淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡、亞急性感染性心內膜炎、敗血癥等。當深吸氣時觸及脾下緣在肋下2cm內為輕度脾大;脾下緣超過2cm至臍水平線以上為中度脾大;脾下緣超過臍水平線或脾右緣超過前正中線為高度脾大(巨脾)。④ 膀胱觸診： 脹大的膀胱呈橢圓形或球形，觸之有囊性感，不能被推移，壓之憋脹、有尿意，下界不清楚，排尿或導尿后腫物縮小或消失，見于尿潴留。⑤ 腹部腫塊： 觸及腫塊時應注意其部位、大小、形狀、邊緣、硬度，有無壓痛、搏動，能否移動及與鄰近器官和腹壁的關系等。若腫塊表面平滑多為膨脹的空腔臟器;炎性腫塊常伴有顯著壓痛;惡性腫塊質地硬、表面不規則且活動度差。
3. 叩診① 腹部叩診音： 正常腹部叩診除肝、脾、增大的膀胱、子宮部位呈濁音外，余多為鼓音。高度鼓音見于胃腸高度脹氣及胃腸穿孔;肝濁音界擴大見于肝腫大，肝濁音界縮小見于重型肝炎、肝硬化等，肝濁音界消失代之鼓音見于急性胃腸穿孔。② 移動性濁音： 叩診音變濁，且可隨體位改變而移動，稱移動性濁音。游離腹水超過1000ml時即可查出移動性濁音，見于肝硬化腹水、結核性腹膜炎等。
4. 聽診① 腸鳴音： 正常人腸鳴音約4~5次/分，以臍周最明顯。若腸鳴音超過10次/分，稱腸鳴音活躍;如次數多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮當聲或金屬音，稱腸鳴音亢進。見于急性腸炎、胃腸道大出血或機械性腸梗阻病人。腸鳴音明顯少于正常或數分鐘只聽到1次，稱腸鳴音減弱;持續3~5分鐘未聽到腸鳴音稱為腸鳴音消失。見于腸麻痹。② 振水音： 正常人僅在飯后多飲時可出現振水音，若清晨空腹或飯后6~8小時以上腹部仍有振水音提示胃排空不良，見于幽門梗阻或胃擴張等。
神經系統檢查
1. 瞳孔檢查① 瞳孔大小： 正常人兩側瞳孔等大、對稱、正圓，直徑3~4mm。病理情況下瞳孔縮小見于有機磷、毒蕈、巴比妥、嗎啡等中毒;瞳孔擴大見于視神經萎縮、阿托品中毒、深昏迷等;兩側瞳孔大小不等常提示顱內病變如腦外傷、腦腫瘤、顱內出血、腦疝等。② 瞳孔對光反射： 正常人一側瞳孔受光線照射后立即縮小，對側瞳孔也立即縮小，移去光源后迅速復原。瞳孔對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人;兩側瞳孔散大伴對光反射消失為瀕死狀態的表現。
2. 生理反射指正常生理狀態下存在的反射。① 淺反射： 是刺激皮膚、粘膜引起的反射。如膜反射，深昏迷者消失;腹壁反射，胸髓病損、錐體束病損及昏迷病人消失。② 深反射： 是刺激肌腱或骨膜引起的反射。包括： 肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、踝(跟腱)反射，臨床以膝反射較常用。膝反射亢進見于上運動神經元病變或精神緊張者;膝反射減弱或消失見于下運動神經元病變或體質虛弱者。
3. 病理反射包括巴彬斯基征、奧本海姆征、戈登征、霍夫曼征。臨床以巴彬斯基征最重要，陽性表現為拇趾背伸，其余四趾呈扇形展開，為錐體束病損的體征，見于腦出血、腦腫瘤等。
4. 腦膜刺激征為腦膜受炎癥或血液刺激時所呈現的體征。包括： 頸強直、凱爾尼格征和布魯金斯基征。見于腦膜炎、蛛網膜下隙出血等。
心源性水腫的表現及護理措施
心源性水腫是指因體循環淤血使機體組織間隙有過多的液體積聚而出現腫脹。最常見的病因是各種心臟病引起的右心衰竭或全心衰竭。
1. 臨床表現
水腫發展緩慢，首先出現于身體下垂部位，嚴重者可發生全身性水腫;活動后出現或加重，休息后減輕或消失;水腫呈對稱性、凹陷性、水腫區皮膚發紺、感覺遲鈍，易發生潰破、壓瘡及感染。
2. 護理措施
① 臥床休息，取半臥位并抬高下肢，以利靜脈回流、消除水腫。
② 給予低鈉、高蛋白、易消化、少產氣的飲食，以減輕腹脹和胃腸道負擔。
③ 記錄出入液量，每日測體重、腹圍1次;觀察水腫的部位、范圍和嚴重程度的變化。
④ 遵醫囑使用藥物，觀察、記錄療效和不良反應。
⑤ 加強皮膚護理。
心源性暈厥的表現及護理措施
心源性暈厥是指腦組織一時性缺血、缺氧而導致的突發短暫意識喪失。心源性暈厥可由病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯、陣發性室性心動過速等心律失常引起。由于心排血量突然下降而產生的暈厥又稱阿斯綜合征。
1. 臨床表現
意識喪失，可伴有抽搐，一般在1~2分鐘內恢復。發作前可有心悸、乏力、出汗、頭昏、黑等先兆癥狀。嚴重者可猝死。
2. 護理措施
① 避免劇烈活動、情緒激動或緊張、快速改變體位等，有頭昏、黑等暈厥先兆時，應立即下蹲或平臥，以免摔傷。
② 發作時，平臥于空氣流通處，頭低位，頻繁發作的病人應臥床休息，避免單獨外出。
③ 按醫囑進行藥物治療，并配合醫師做好心臟起搏、電復律、消融術等。
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