2018年護士資格證考點：生命體征評估

　　生命體征就是用來判斷病人的病情輕重和危急程度的指征。生命四大體征包括呼吸、體溫、脈搏、血壓，醫學辦稱為四大體征。下面我們一起來看看2018年護士資格證考點：生命體征評估，希望對大家考試有所幫助。

　　生命體征的評估

　　一、體溫的評估及護理

　　(一)體溫的評估

　　1體溫的產生與生理調節

　　(1)體溫的產生：體溫是物質代謝的產物，是人體新陳代謝和骨骼肌運動過程中不斷產生熱能的結果。保持相對恒定的體溫，是保證機體新陳代謝和正常生命活動的重要條件。

　　(2)體溫的生理調節：正常人的體溫是相對恒定的，它通過大腦與丘腦下部的體溫調節中樞的調節和神經體液的作用.使產熱和散熱保持動態平衡。

　　(3)散熱方式

　　1)輻射：是指熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳到另一個與之不接觸的物體表面的散熱方式。在安靜狀態下及低溫環境中，輻射是主要的散熱方式。由身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成正比。

　　2)對流：是指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱方式。散熱量與氣體或液體的流動速度成正比。

　　3)蒸發：是指由液態變為氣態，同時帶走大量熱量的一種散熱方式。在環境溫度等于或高于皮膚溫度時，蒸發是主要的散熱方式。如病人高熱時用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸發帶走熱量，以起到降低體溫的作用。

　　4)傳導：是指機體的熱量直接傳到另一個同他直接接觸且溫度較低的物體的一種散熱方式。如高熱時用冰袋、冰帽等降溫，就是利用傳導散熱。

　　2正常體溫及生理性變化

　　(1)正常體溫：所謂正常體溫不是一個具體的溫度點，而是一個范圍。臨床上通常以口腔、直腸和腋窩的溫度為標準，其中直腸溫度最接近人體深部的體溫。但臨床測量口腔、腋下

　　溫度更為常見。正常值：口腔舌下溫度為37℃(范圍在36.0—37.2℃)，直腸溫度37.5℃(范圍在36.5～37.7℃)，腋F溫度36.5℃(范圍在36.O一37.0℃)。

　　(2)理性變化：體溫雖然保持相對恒定，但并不是固定不變的，可隨年齡、性別、晝夜、運動和情緒等因素的變化而有所波動，但這種波動很小，常在正常范圍內。

　　1)年齡因素：不同年齡由于基礎代謝水平不同，體溫也不同。新生兒因為體溫調節中樞發育尚未完善，體溫易受環境溫度的影響而發生波動。兒童基礎代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于基礎代謝率低，故體溫偏低。

　　2)性別因素：女性一般較男性稍高。女性在月經前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關。

　　3)晝夜因素：體溫隨晝夜變化出現有規律的波動，一般清晨2—6時體溫最低，下午2～8時體溫最高，但變化范圍不大，約在O5～1℃之間。

　　4)其他：情緒激動、精神緊張、進食均可使體溫略有升高。而安靜、睡眠、饑餓等可使體溫略有下降。

　　3異常體溫

　　體溫過高體溫過高稱為發熱。根據引起發熱的原因可分為感染性發熱和非感染性發熱，其中感染性發熱臨床上最常見。

　　(1)發熱程度：以口腔溫度為標準，發熱程度可劃分為：

　　1)低熱：體溫37.3～38O℃。

　　2)中等度熱：體溫381—39.O℃。

　　3)高熱：體溫39.1～4l℃。

　　4)超高熱：體溫在41qC以上。

　　(2)發熱的過程：發熱的I臨床過程可分為以F三個階段：

　　1)體溫上升期：特點為產熱大于散熱。臨床表現：病人畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時伴有寒戰。體溫上升的方式有驟升和漸升。體溫突然升高，在數小時內體溫就上升到最高點，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體溫逐漸升高，在數日內上升到最高點，稱為漸升，如傷寒。

　　2)高熱持續期：其特點為產熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態。臨床表現：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。此期可持續數小時、數天甚至數周，因疾病及治療效果而異。

　　3)退熱期：其特點為散熱大于產熱，散熱增加而產熱趨于正常，體溫恢復至正常調節水平。臨床表現：病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎;體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體溫下降時，由于大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現虛脫或休克現象，表現為血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷等，應密切觀察，加強護理。

　　(3)熱型：熱型是根據繪制在體溫單上的體溫曲線波動的特點所分的類型。l臨床常見的熱型有以下幾種：

　　1)稽留熱：體溫持續升高達39.O一40.O℃左右，持續數天或數周，24小時波動范圍不超過1℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

　　2)弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達l℃以上，最低體溫仍超過正常水平。常見于敗血癥等。

　　3)間歇熱：高熱與正常體溫交替出現，發熱時體溫驟升達39℃以上，持續數小時或更長，然后很快下降至正常，經數小時、數天的間歇后，又再次發作。常見于瘧疾等。

　　4)不規則熱：體溫在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發熱等。

　　(4)體溫過高病人的護理

　　1)密切觀察：測量體溫，對高熱病人應每隔4_，J、時一次，待體溫恢復正常3天后，改為每日2次;同時注意觀察發熱的臨床過程、熱型、伴隨癥狀及治療效果等，如病人的面色、脈搏、呼：吸、血壓及出汗等體征。小兒高熱易出現驚厥.應密切觀察，如有異常應及時報告醫生。

　　2)臥床休息：高熱時，新陳代謝增快，進食量少，消耗增加，病人又大多體質虛弱，因此應臥床休息，減少能量消耗，以利于機體的康復。護士還應為病人提供溫度適宜、安靜舒適、通風良好的室內環境。

　　3)物理降溫：體溫超過39.0qC，可用冰袋冷敷頭部;體溫超過39.5℃時，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動脈冷敷。*行藥物或物理降溫半小時后;應測量體溫，并1做好記錄及交班。

　　4)保暖：體溫上升期，病人如伴寒戰，應及時調節室溫，注意保暖，必要時可飲熱飲料。

　　5)補充營養和水分：給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，

　　鼓勵病人少量多餐。鼓勵病人多飲水，以補充大量消耗的水分，促進代謝產物的排出。對不能進食的病人，遵醫囑給予靜脈輸液或鼻飼，以補充水分、電解質和營養物質。

　　6)口腔護理：高熱病人由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，機體抵抗力下降，極易引起日。腔炎癥及潰瘍，因此，護士應在晨起、餐后：睡前協助病人漱口_保持口腔清潔，防止口腔感染，如口唇干裂應涂潤滑油保護。

　　7)皮膚清潔：病人在退熱期常常大量l出稈，應及時擦干汗液，更換衣服及床單、被套，以保持皮膚清潔、干燥，防止著涼。對長期高熱臥床的病人，還應注意預防壓瘡的發生。

　　8)心理護理：觀察了解發熱各期病1人的心理反應，對體溫的變化、伴隨的癥狀給予合理的解釋，經常關心體貼病人，滿足病人的需要i以緩解其緊張情緒消除軀體不適。

　　9)健康教育：教會病人及家屬正確測量體溫的方法、簡易的物理降溫方法，并告知病人及家屬休息、營養、飲水、清潔的重要性。

　　Ⅱ.體溫過低

　　(1)概念：體溫在35.0℃以下，稱體溫過低i常見予早產兒及全身衰竭帕危重病人。前者因體溫調節中樞尚未發育完善，對外界溫度變化不能自行調節;后者則由于末梢循環不良，特別是當環境溫度較低、保暖措施不當時，機體散熱大于產熱，而導致體溫下降。

　　(2)臨床表現：病人表現為躁動、嗜睡，甚至昏迷i心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。

　　(3)護理：若發現上述情況，應及時報告醫生，積極采取以下措施：

　　1)保暖：給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，以提高機體溫度，減少熱量散失，但對老人、小兒及昏迷病人，保暖的同時要注意防止燙傷。

　　2)提高室溫：應設法維禱室溫在24～26℃。

　　3)觀察：密切觀察病情及生命體征的變化，每小時測量體溫一次。

　　4)配合搶救：積極配合醫生作好搶救準備。

　　(二)測量體溫的方法

　　1體溫計的種類

　　(1)冰銀體溫計的種類：包括口表、肛表、腋表，分別用來測量口腔、直腸、腋下溫度。

　　(2)其他：如電子體溫計、可棄式化學體溫計、紅外線測溫儀等。

　　2.測量方法

　　(1)用物：體溫計放人彎盤內(墊紗布)或體溫籃內，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。

　　(2)操作方法：測量前，檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。備好用物攜至床邊，確認病人，給予解釋，以取得合作。根據病人病情選擇合適的測量體溫的方法：

　　1)口腔測溫法：①將口表水銀端斜放于舌F熱窩，即舌系帶兩側;②囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要說話;③3分鐘后取出。

　　2)腋下測溫法：①協助病人解開衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚;②囑病人屈臂過胸夾緊體溫計，不能合作的病人應協助夾緊手臂;③10分鐘后取出。

　　3)直腸測溫法：①協助病人側臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部;②潤滑肛表水銀端，將其輕輕插人肛門3～4c“;③3分鐘后取出;④用衛生紙擦凈肛門處。

　　體溫計取出后，用消毒紗布擦凈，準確濱數，將體溫計甩至35℃以下，放到消毒液容器內消毒，記錄體溫值;整理床單位，協助病人取舒適體位。

　　(3)注意事項

　　1)測量體溫前、后，應清點體溫計總數。手甩體溫計時要用腕部力量，勿觸及他物，以防撞碎。切忌把體溫計放人熱水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。

　　2)根據病人病情選擇合適的測量體溫的方法：①凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術以及呼吸困難、不能合作的病人，不宜測口腔溫度;②凡消瘦不能夾緊體溫計、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創傷或手術的病人不宜使用腋下測溫法;③凡直腸或肛門手術、腹瀉，以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測溫法。

　　3)病人進食、飲水，或進行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測口腔溫度;腋窩局部冷熱敷應隔30分鐘再測量腋溫;灌腸、坐浴后須隔30分鐘，方可經直腸測溫。

　　4)測口溫時，當病人不慎咬破體溫計時，應立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道的黏膜;口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收;在病情允許的情況下，可服大量粗纖維食物(如韭菜等)，以加速汞的排出。

　　5)凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時，應有專人看護，以免發生意外。

　　6)如發現體溫與病情不相符合，應守在病人身旁重新測量，必要時可同時測口溫和肛溫作對照。

　　(三)水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法

　　1.水銀體溫計的清潔、消毒

　　(1)目的：保持體溫計清潔，防止交叉感染。

　　(2)消毒液：常用的有70%乙醇、1%過氧乙酸、l%消毒靈等。

　　(3)方法

　　1)水銀體溫計使用后，全部浸泡于消毒容器內，5分鐘后取出，用冷開水沖洗后，將體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器內浸泡，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，擦干后存放于清潔的容器內備用。

　　2)口表、腋表、肛表應分別消毒、清洗與存放。

　　3)消毒液和冷開水須每日更換，盛放的容器應每周消毒一次。

　　2水銀體溫計的檢查方法水銀體溫計需定期檢查，以保持準確性。方法：將所有體溫計的水銀柱甩至350c以下，于同一時間放人已經測試過的400C以下的溫水內，3分鐘后取出

　　檢視。若讀數相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降的體溫計則取出，不再使用。

　　二、脈搏的評估及護理

　　(一)脈搏的評估

　　1脈搏的概念隨著心臟的節律性收縮和舒張，動脈管壁相應地出現擴張和回縮，動脈這種有節律的搏動稱為脈搏。

　　2.正常脈搏的觀察及生理性變化

　　(1)正常脈搏的觀察

　　1)脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數。在安靜狀態下，正常成人的脈率為60：100次/分。在正常情況下，脈率與心率是一致的;如脈率微弱難以測得，應測心率。

　　2)脈律：脈律是指脈搏的節律性。正常脈搏的節律均勻、規則，間隔時間相等，在一定程度上反映了心臟的功能。

　　3)脈搏的強弱：正常情況下脈搏強弱一致。t脈搏的強弱取決于心排出量、動脈的充盈程度、動脈管壁的彈性和脈壓大小。

　　4)動脈管壁的彈性：正常的動脈管壁光滑、柔軟，有一定的彈性。

　　(2)生理性變化：脈搏可隨年齡、性別、情緒、運動等因素而變動。一般同年齡女性脈搏比男性稍快;幼兒比成人快;老人稍慢;運動、情緒變化時可暫時增快;休息、睡眠時較慢。

　　(二)異常脈搏

　　1異常脈搏的觀察，

　　(1)頻率異常

　　1)速脈：在安靜狀態下，成人脈率超過100次/分，稱為速脈。常見于發熱、甲狀腺功能亢進、休克、大出血前期的病人。

　　2)緩脈：在安靜狀態下，成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。。常見于顱內壓增高。房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退等病人。

　　(2)節律異常：脈搏出現節律不均勻、不規則、間隔時間不等的變化。.

　　1)間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現一次提前而較弱的搏動，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，亦稱過早搏動或期前收縮。間歇脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數健康人在過度勞累l情緒激動、體位改變時也可出現。發生機制是由于竇房結以外的異位起搏點過早地發出沖動，使心臟搏動提早出現。

　　2)二聯律、三聯律：每隔一個正常搏動出現一次期前收縮，稱二聯律j每隔兩個正常搏動出現一次期前收縮，稱三聯律。

　　3)脈搏短絀：也稱為“絀脈”。是指在同一單位時間內，脈率少于心率。表現為脈搏細速、極不規則，聽診心律完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等j0常見于心房纖維顫動的病人。發生機制：由于心肌收縮力強弱不等i有些心排出量少的搏動只產生心音，而不能引起周日血管的搏動，造成脈率低于心率b心律失常越嚴重時，“絀脈”越多，當病情好轉時，“絀脈”消失。

　　(3)脈搏強弱的異常

　　1)洪脈：當心排出量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進的病人。

　　2)絲脈：又稱細脈。當心排出量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力時;捫之如細絲，稱絲脈常見于心功能不全、大出血，休克等病人

　　(4)動脈管壁彈性的異常：動脈硬化時，管壁變硬，失去彈性，且呈迂曲狀或條索狀，觸診如同按在琴弦上。常見于動脈硬化病人。

　　2.異常脈搏的護理

　　(1)觀察：觀察病人脈搏的頻率、節律、強弱及動脈管壁的彈性，以及其他相關癥狀。

　　(2)遵醫囑給藥，觀察藥物療效及不良反應，作好用藥指導。

　　(3)做好心理護理，消除顧慮。

　　(4)協助進行各項檢查，如心電圖等。

　　(三)測量脈搏的方法

　　1.測量部位凡身體淺表靠近骨骼的動脈，均可用以診脈。常用的是橈動脈，其次有顳淺動脈、頸動脈、肱動脈、胭動脈、足背動脈、脛后動脈、股動脈等。

　　2.測量方法觸診法，以橈動脈為例。

　　(1)診脈前，病人應情緒穩定，測量前30分鐘無過度活動，無緊張、恐懼等。

　　(2)病人取坐位或臥位，手臂舒適，手腕伸展。

　　(3)護士將示指、中指、無名指并攏，指端輕按于橈動脈處，按壓的力量大小以能清楚觸到搏動為宜。

　　(4)正常脈搏計數半分鐘，并將所測得數值乘2，即為脈率。如脈搏異常或危重病人應測1分鐘。若脈搏細弱而觸不清時，應用昕診器聽心率1分鐘代替觸診。

　　(5)記錄結果。

　　(6)脈搏短絀的測量：發現脈搏短絀的病人，應由兩位護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發出“起”、“停”口令，兩人同時開始，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。

　　3，注意事項

　　(1)診脈前，病人有劇烈活動或情緒激動時，應休息20～30分鐘后再測。

　　(2)不町用拇指診脈，以防拇指小動脈搏動與病人脈搏相混淆。

　　(3)為偏癱病人測脈搏，應選擇健側肢體。

　　三、呼吸的評估及護理

　　(一J呼吸的評估

　　1.呼吸的概念機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界吸取氧氣，并將二氧化碳排出體外，這種機體和環境之間的氣體交換，稱為呼吸。

　　2.正常呼吸的觀察及生理性變化

　　(1)正常呼吸的觀察：在安靜狀態下，正常成人的呼吸頻率為16～20次/分，正常呼吸表現為節律規則，均勻無聲，不費力。

　　(2)生理性變化：正常呼吸的頻率和深淺度可因年齡、性別、運動、情緒等因素的影響而發生改變。一般年齡越小，呼吸頻率越快，老年人稍慢;同年齡的女性較男性呼吸頻率稍快;勞動或情緒激動時呼吸增快;休息和睡眠時呼吸頻率減慢。另外，呼吸的頻率和深淺度還可受意識控制。

　　(二)異常呼吸

　　1.異常呼吸的觀察

　　(1)頻率異常

　　1)呼吸增快：在安靜狀態下，成人呼吸頻率超過24次/分，稱呼吸增快或氣促。常見于高熱、缺氧等病人。因血液中二氧化碳積聚，血氧不足，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。發熱時體

　　溫每升高l℃，呼吸每分鐘增加約4次。

　　2)呼吸緩慢：在安靜狀態下，成人呼吸頻率少l于12次/分;稱呼吸緩慢。常見于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。

　　(2)節律異常

　　1)潮式呼吸：又稱陳一施呼吸，是一種周期性的呼吸異常。特點表現為開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達高潮后，又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒后，再重復出現以上的呼吸，如此周而復始;其呼吸形態呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸。常見于中樞神經系統的疾病，如腦炎、顱內壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。

　　發生機制：當呼吸中樞若奮性減弱和高度缺氧時，呼吸減弱至暫停，血中二氧化碳增高到一定程度時，通過頸動脈體和主動脈弓的化學感受器反射性地刺激呼吸中樞j使呼吸恢復。隨著呼吸的由弱到強，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激;呼吸再次減弱至暫停，從而形成了周期性呼吸扎

　　2)間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現為呼吸和呼吸暫停現象交替出現。、特點為有規律地

　　呼吸幾次后，突然暫停呼吸，問隔時間長短不同，隨后又開始呼吸;如此反復交替出現。

　　發生機制：同潮式呼吸，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現，但比潮式呼吸更為嚴重，預后不良，多在呼吸停止前出現。一常見于顱內病變j呼吸中樞衰竭等病人

　　(3)深淺度異常.

　　1)深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，黽_種深而規則的大呼吸。。見于尿毒癥、糖尿病等引起

　　的代謝性酸中毒病人。

　　2)浮淺性呼吸：是一種淺表而不規則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死病人。

　　(4)音響異常

　　1)蟬嗚樣呼吸：吸氣時有一種高音調的音響，聲音似蟬鳴，稱為蟬嗚樣呼吸：發生機制：多由于聲帶附近阻塞，使空氯進入發生困難所致。常見于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物等病人。

　　2)鼾聲呼吸：是指呼氣時發出粗糙鼾聲的呼吸。發生機制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積。多見于深昏迷病人。

　　(5)呼吸困難：呼吸困難的病人主觀上感到空氣不足，呼吸費力;客觀上出現用力呼吸、張口聳肩、鼻翼扇動、發紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，在呼吸頻率、節律j深淺度上出現異常改變。根據臨床表現可分為：

　　1)吸氣性呼吸困難：病人吸氣費力，吸氣時間顯著長于呼氣時間，輔助呼吸肌收縮增強，出現明顯三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩i肋間隙或腹上角凹陷)。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內負壓極度增高所致。見于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。

　　2)呼氣性呼吸困難：病人口紙費力j呼氣時間顯著長于吸氣時間：原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。

　　3)混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費力，呼吸的頻率加快而表淺。多見于肺部感染的病人。

　　2.異常呼吸的護理.

　　(1)觀察：密切觀察呼吸及相關癥狀、體征的變化。

　　(2)臥床休息：采取舒適體位臥床休息，減少耗氧量，并調節室內溫度、濕度，保持空氣清新。

　　(3)保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物，必要時給予吸痰。

　　(4)吸氧：酌情給予氧氣吸人，必要時可用呼吸機輔助呼吸。

　　(5)根據醫囑給藥，注意觀察療效及不良反應。

　　(6)心理護理：根據病人反應，有針對性地作好病人的心理護理，消除恐懼與不安，使病人情緒穩定，有安全感，主動配合治療及護理。

　　(三)測量呼吸的方法

　　1測量方法

　　(1)護士在測量脈搏后，手仍按在病人手腕處保持診脈姿勢，以免病人緊張而影響測量結果。

　　(2)觀察病人胸部或腹部起伏次數，一起一伏為一次，一般病人觀察30秒，將測得數值乘以2，呼吸異常病人觀察1分鐘。

　　(3)危重或呼吸微弱病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計時1分鐘。

　　(4)記錄呼吸數值。

　　2.注意事項

　　(1)測量呼吸應在安靜狀態下，如病人情緒激動或有劇烈運動，應休息30分鐘再測量。

　　(2)在測量呼吸頻率時，應同時注意觀察呼吸的節律、深淺度、音響及氣味等變化。

　　(3)因為呼吸可受意識控制，所以測量呼吸時應注意不要讓病人察覺。

　　四、血壓的評估及護理

　　(一)血壓的評估

　　1血壓的概念

　　(1)血壓：是指在血管內流動的血液對血管壁的側壓力。一般臨床上所謂的血壓是指動

　　脈血壓。

　　(2)收縮壓：當心室收縮時，血液對動脈管壁的側壓力最高，稱為收縮壓。

　　(3)舒張壓：當心室舒張時，動脈管壁彈性回縮，血液對動脈管壁的側壓力降至最低，稱為舒張壓。

　　(4)脈壓：收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。

　　2.正常血壓的觀察及生理性變化

　　(1)血壓正常值：血壓一般以肱動脈血壓為標準。在安靜狀態下，正常成人收縮壓為90～139mmHg(12—18.5kPa)，舒張壓為60～89mmHg(8～l】.8kPa)，脈壓為30～40mmt{g(4～5.3kPa)。

　　(2)生理性變化

　　1)年齡：動脈血壓隨年齡的增長而逐漸增高，新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。

　　2)性別：同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。

　　3)晝夜和睡眠：一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低，如過度勞累或睡眠不佳，血壓稍有升高。

　　4)環境：在寒冷刺激下，血壓可略升高;在高溫環境中，血壓可略下降。

　　5)部位：因左右肱動脈解剖位置的關系，一般右上肢血壓高于左上肢。因股動脈的管徑較肱動脈粗，血流量多，故下肢血壓比上肢高。

　　6)其他：緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀態的改變，均可致血壓升高。此外，吸

　　煙、飲酒、鹽攝人過多及藥物等也會影響血壓值。

　　(二)異常血壓

　　1.異常血壓的觀察

　　(1)高血壓：成人收縮壓≥t40mniHg(18.7KP~i)和(或)舒張壓~>90mmt-【g(12kPa)，稱為『茍血』盤。

　　(2)低血壓：成人血壓低于90/60～50tr。mHg(12/8：_6.65kPa)稱為低血壓b常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人

　　(3)脈壓的變化：脈壓增大：見于主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化等病人;脈壓減小：見于心包積液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等病人。

　　2.異常血壓的護理.

　　(1)發現血壓異常時，應保持鎮靜，與病人基礎血壓對照后，給予解釋、安慰。

　　(2)密切觀察血壓及其他病情變化，做好記錄。

　　(3)病人血壓過高，：應臥床休息;血壓過低，應迅速取平臥位及時報告醫生，作相應的處理。

　　(三)測量血壓的方法

　　1.血壓計的種類包括：水銀血壓計(分臺式、立式兩種)、彈簧表式血壓計、電子血壓計等。

　　2.測量方法測量部位：常用部位有上肢肱動脈、下肢股動脈.以下以水銀血壓計測量上肢肱動脈為例。

　　(1)測量前：①囑病人休息20730分鐘，以消除勞累或緩解緊張情緒，防止影響血壓值;

　　②檢查血壓計，符合要求：袖帶寬窄合適，玻璃管無裂隙，管道連接正確，水銀充足，橡膠管和輸，氣球不漏氣。

　　(2)備齊用物攜至床旁，核對病人，向病人解釋以取得合作。

　　(3)病人取坐位或仰臥位，露出上臂，將衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。

　　(4)放平血壓計，打開盒蓋呈90。垂直位置，打開水銀槽開關，血壓計水銀柱確定在O的位置。

　　(5)將袖帶平整無折地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放人一指為宜。

　　(6)戴好聽診器，在袖帶下緣將聽診器胸件緊貼肱動脈搏動最強點(勿塞在袖帶內)，護士一手固定胸件，另一手關閉氣門，握住輸氣球向袖帶內打氣至肱動脈搏動音消失，使水銀柱再上升20一30mml趣(267～4.00kPa)。

　　(7)松開氣門，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg/。s(O.533kPa/s)，并注視水銀柱所指的刻度，當從聽診器中聽到第一聲搏動音時水銀柱l上所指刻度，即為收縮壓;隨后搏動聲逐漸增強，當搏動音突然變弱或消失時水銀柱所指刻度為舒張壓。

　　(8)整理血壓計：測量完畢，驅除袖帶內余氣，整理袖帶放回盒內適當位置，將血壓計向右傾斜45。角時關閉水銀槽開關，以防止水銀倒流，關閉血壓計盒蓋。

　　(9)安置病人，整理床單位。

　　(1O)記錄：記錄方法為：收縮壓/舒張壓。讀血壓數值時，應先讀收縮壓，后讀舒張壓。變音和消失音之間有差異時，兩個讀數都應記錄。

　　3.注意事項

　　(1)測量前應檢查血壓計符合要求方可使用。如水銀不足;可使血壓值偏低。

　　(2)需要密切觀察血壓的病人，應做到!‘四定甜即定時間i定部位、定體位、定血壓計，以

　　確保所測血壓的準確性及呵比性。

　　(3)測血壓時，血壓計“O”點應與心臟、肱動脈在同一水平位上。坐位時肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平腋中線水平。

　　(4)排除袖帶因素干擾：①根據所測部位選擇合適的袖帶，袖帶過寬時測得的血壓值偏低，袖帶過窄時測得的血壓值偏高;②所纏袖帶應松緊合適，過緊使血管在袖帶未充氣前已受壓，測得的血壓值偏低;過松則使袖袋呈氣球狀，導致有效測量面積變窄，測得的血壓值偏高。

　　(5)打氣不可過猛、過高，以免水銀溢出，影響測量結果及病人舒適度。水銀柱出現氣泡，應及時調節、檢修。

　　(6)當發現血壓異常或聽不清時，應重測血壓。注意應先將袖帶內的氣體驅盡，使水銀柱降至“O”點，稍待片刻，再進行測量。

　　(7)為偏癱病人測血壓，應選擇健側。因患側血液循環障礙，不能真實地反映血壓的動態變化。

【護士資格證考點：生命體征評估】相關文章：

護士資格證考試高頻考點07-15

護士資格證考試核心考點11-13

護士資格證考試考點速記06-25

2017護士資格證考試常見考點10-14

護士資格證考試-考點：洗胃法08-01

護士資格證考試100條高頻考點09-29

護士資格證考試考點：護理程序08-06

護士資格證考試考點：無菌技術07-27

歷年護士資格證考試高頻考點匯總07-30

護士資格證《心理護理學》章節考點05-05