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2018年醫院質控辦工作總結
剛剛過去的2018年，是極不平凡的一年。我們在區委、區政府及區衛生局黨委的正確領導和關懷下，院領導班子始終以“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹實踐科學發展觀，緊緊圍繞創建三級醫院的目標，堅持治病救人的根本宗旨，和全院廣大職工同心協力、真抓實干、努力拼搏，全面完成了區衛生局下達的各項目標任務。全年診療230688人次，其中門診接診174614人次，健康體檢19162人次，急診科接診病人38912人次，出診673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各類外科手術及介入手術2903例，取得了較好的成績。回顧一年來的工作，我們主要取得以下六方面的成效。
一、以學習實踐活動為契機，加強學習和教育，全院職工的工作作風進一步轉變。
一年來，院黨總支始終把學習教育作為提高職工素質的重要措施來抓，以開展學習實踐科學發展觀活動為動力，在提高政治理論水平上和用科學發展觀指導工作實踐上下功夫，不斷把活動引向深入。結合醫院的實際，開展心得交流、專題調研、醫療技術交流、護理技術比武等一系列豐富多彩的活動。全院職工每人學習時間達20學時，人均撰寫學習筆記一萬字、心得體會1篇。重點開展了六項活動：
一是開展了“以病人為中心”醫療安全專項檢查活動。
二是加強人才隊伍建設，根據用好現有人才、培養優秀人才、引進急需人才的思路，組織人員到上海、蘭州、西安等地參加學術交流會9次，到廣州解放軍458、181兩所醫院參觀學習先進經驗等方式開展調研，充分聽取和吸收社會各方的意見或建議，完成了調研報告。
三是加強了醫護人員“三基三嚴”培訓和考核，提高了技術水平和服務能力。
四是加大核心制度的執行力度，做到定期不定期的檢查和督導，發現問題及時糾正和處理，確保醫院各項工作良好運轉。
五是開展“扶貧幫困，送醫下鄉，健康教育”等獻愛心幫扶活動。
六是積極開展社會調查和滿意度測評活動，發放《門診病人滿意度問卷調查表》、《住院病人滿意度問卷調查表》、《社會滿意度問卷調查表》共300份，調查結果滿意率為95%。
在開展工作作風集中整頓活動中，對工作中的“慢”、“混”、“散”、“滿”、“副、“懶”、“庸”、“差”八個方面的問題，院總支非常重視，分工負責，由各分管院長牽頭組成督察小組，按各自的任務，深入各科室，深入病人中廣泛了解，聽取廣大患者對醫院、科室及醫護人員在工作作風、診療過程、藥品收費等方面的問題、意見，將反映的問題調查核實，歸類分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落實。
通過學習實踐科學發展觀和干部工作作風整頓活動，全院黨員干部職工對方針政策學習有了明確的認識，政策理論水平和工作技能得到了提高，推動了醫院的各項工作順利開展。
二、以規范管理為基礎，落實崗位責任制，服務質量進一步提高。
醫院始終把“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念作為醫院各項工作的出發點和落腳點，發揮科室和科主任管理的職能作用，逐級落實崗位責任制，實現了“三高一低”的工作目標。即：治愈率大為提高，醫療安全系數大為提高，患者滿意度大為提高，醫療糾紛明顯降低。
（一）、狠抓醫療安全顯成效。在醫療安全工作上，各科室都按照醫院安全制度規范操作。
醫務科按照《醫療安全評議制度》，組織全院每月召開一次醫療安全分析會議，查找問題和安全隱患，及時提出整改意見并督促落實。組織醫護人員認真學習醫療衛生法律、法規及醫療技術操作規程，不斷提高醫護人員的法律意識，正確引導醫護人員與患者之間彼此溝通理解，營造文明和諧的工作氛圍。
質控科堅持高標準，嚴要求，努力完善管理制度，規范醫療行為。依據《病歷書寫規范》、《甘肅省住院病歷質量評價標準》，結合我院實際。
一是制定了《環節病歷考核方案》，使環節病歷考核條理化、細則化，使獎勵及處罰均有據可依、有章可循;
二是制定了《會診醫師名錄》、《手術分級管理制度》、《病歷借閱管理規定》。從院內會診、手術分級管理、歸檔病歷借閱等方面著手，防范醫療安全漏洞的出現。
三是對三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、重大手術術前審批報告制度、科主任查房制度、會診轉診制度、臨床抗菌藥物應用管理制度等核心制度執行情況每季度進行一次專項檢查，從病歷質量、落實記錄兩方面進行督導。全年抽查輔助檢查申請單共8種2000余份，通過對醫療質量全程監控和管理，醫療糾紛較去年有明顯的下降。同時，進一步加強院內感染防控工作，
感染科每月定期或不定期對全院消毒滅菌效果進行監測，對手術室、供應室、口腔科的高壓滅菌器的滅菌效能進行生物學、化學、物理等效果監測。每月定期對手術室、供應室的滅菌物品、內窺鏡室的內鏡鏡腔、活檢鉗等進行監測及不定期抽檢。對使用中的含氯消毒劑濃度每日監測、滅菌劑每周監測，定期對全院使用的一次性醫療器械、器具的相關證明進行抽查審核。為了合理應用抗菌素、降低藥品使用率，組織全院職工進行感染知識考試一次。以上措施以確保醫療工作安全。
（二）、提升業務水平上臺階。為了更進一步的提升醫療業務水平，加強學科建設和人才梯隊建設，醫院推薦醫德高尚、責任心強，有上進心的中青年業務骨干外出進修，全年共選派20人次醫務人員外出到省內、外三級醫院專科進修學習。同時積極探索開展新業務，全年各科開展新業務、新項目45余項。
其中：呼吸、腫瘤內科開展了：
1.舒利迭聯合塞托溴胺吸入治療慢性阻塞性肺疾病;
2.中心靜脈壓導管穿刺閉式引流術局部注入沙培林治療癌性胸水、心包積液及腹水。
消化、內分泌、腎病內科開展了：
十二指腸鏡下行：
(1)逆行胰膽管造影，
(2)奧迪氏括約肌切開術，
(3)網籃取石、碎石術;
(4)鼻膽管引流術，2.生長抑素微量泵下治療消化道大出血、重癥胰腺炎;3.選擇性腹腔動脈造影下行：(1)脾動脈栓堵治療門脈高壓、脾功能亢進，(2)肝血管瘤栓塞治療，
(3)消化道腫瘤灌注化療，
(4)消化道出血部位的定位診斷及局部用藥止血治療，4.腹水濃縮靜脈回輸術;內分泌專業開展1、胰島素泵的裝置，2.諾和銳30R小劑量多次皮下注射治療初發2型糖尿病;3.碳酸鋰治療難治性甲亢。
神經、血液內科開展了：全腦血管造影。
心內科和腎內科新開展的業務在后面重點科室建設中敘述。
兒科、新生兒科開展了：1.新生兒末梢血糖測定及低血糖、高血糖的干預治療。2.敗醬草液濕熱敷治療新生兒膿皰瘡的臨床研究。
普外科開展了：1.乳腺導管造影術，2.灌洗療法及白芨灌洗液在結腸人工肛門術后的臨床新應用3.切割吻合器在切除肺大皰中的技術應用。
骨科開展了：1.老年人股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術;2.經側前方椎管減壓、植骨、椎體釘棒系統內固定術;3.皮膚軟組織擴張器植入皮膚擴張術。
神經、胸心外科開展了：1.多根多段肋骨骨折切開復位內固定術，2.顱骨成形同期腦室腹腔分流術，3.顱內金屬異物取出術，4.后顱凹開顱小腦出血血腫清除術。
泌尿外科開展了：1.腎血流阻斷腎部分切除術，2.右腎輸尿管、膀胱根治性切除+左腎輸尿管腹壁造瘺術。
婦產科開展了：1.子宮背帶縫合術對剖宮產術中子宮收縮乏力性出血的治療，2.子宮動脈栓塞術對子宮肌瘤的治療。
手術室開展了：1.喉罩在全麻腹腔鏡手術中的應用;手術室室間質量控制。
CT室與放射科及呼吸腫瘤內科共同開展了：1.CT引導下肝膿腫穿刺引流術;腎臟單發囊腫穿刺引流術;肺部腫塊穿刺活檢術。
B超室開展了：1.復雜先心病的彩超診斷，2.重癥缺血性心臟病的彩超診斷，3.四肢血管的彩超診斷。
檢驗科開展了：人類白細胞抗原基因B-27檢測。
（三）、強化科室建設出效益。在注重呼吸內科、普通外科、骨科、婦產科等傳統優勢科室建設的同時，努力加強新業務科室的建設。微創診療中心、中醫康復中心已具規模，運轉良好，效益顯現。介入診療中心全年共完成各種介入手術302例,其中心臟介入224例,外周介入68例,神經介入10例。
心血管科開展了：
1.急診冠狀動脈支架置入搶救治療心肌梗塞，
2.心臟電同步化治療，
3.巨大房缺、動脈導管未閉的封堵，
4.床邊緊急心臟起搏，
5.腎動脈狹窄的支架置入等。
周圍介入開展了：1.超精選雙側子宮動脈栓塞術治療癥狀性子宮肌瘤，2外傷性假性動脈瘤的介入—外科復合手術治療，3.經皮肝穿膽道引流及支架置入術，4.經皮肝穿置管引流術治療肝膿腫等。
腎內科年初新增加4臺透析機,按照院內感染質控要求更換了水處理系統,全年共治療患者1260人次;開展了：
1.慢性腎功能不全的一體化治療;
2.來氟米特、甲基強的松龍+環磷酰胺雙沖擊治療難治性腎病綜合癥;
3.腎活檢病理對原發性腎小球疾病的診斷;
4.血液灌流對中毒患者的搶救及治療
5.血液濾過對中分子毒素的清除;
6.中心靜脈置管術;
7.半永久頸內靜脈置管術;
8.動、靜脈—血管內瘺吻合術(永久性血管道路)
9.腹水濃縮回輸治療難治性腹水等。
體檢中心通過改進服務方式、優化服務項目、延伸服務內容，在原來招生、招工、招干、殘疾鑒定、公務員體檢、普通健康體檢的基礎上，今年又承接了崆峒區城鎮各大中專、中小學校學生12410人的常規體檢任務，上門服務，使體檢規模和業務量大大增加。應體檢客戶的需求，及時將物理檢查、腹部彩超、乳腺彩超、陰超、CT檢查、CR攝片納入健康體檢當中。全年共體檢19162人次，比去年同期增長80.8%，創經濟效益1,558,342.00元，比去年同期增長92.2%。實現了體檢人數和業務收入的大幅度提升。
4.履行社會職能獲好評。在做好醫療服務工作的同時，不放松公共衛生工作。全年共完成六苗接種2377人次，法定傳染病報告1075人次，計劃生育四項手術706例。積極開展濟困病床工作,嚴格執行濟困病床實施辦法，對“兩減一免”政策所確定的救助對象及減免程序落實到位,并在病區張貼公示。全年共完成218人次，減免費用84652.56元。特別是針對今年甲型H1N1流感疫情防控嚴峻形勢，醫院周密部署，積極組織,合理安排，建立發熱門診和留觀病區，成立專家組，修定了預防控制應急預案,抽調內科、兒科、放射科、檢驗科的學科帶頭人和骨干經統一培訓后參加診療工作，實行無節假日、24小時值班制度，保證通訊暢通，及時有效的處理病人。全年共接診發熱患者2580人，疑似病例474人，鼻試紙測試1760人，陽性患者516人，轉診165人，住院57人，無一例患者死亡，受到了上級部門的肯定。
5.注重科研教學見成果。2009年全院共獲得市級科技進步獎8項,其中獲得市級科技二等獎3項，三等獎5項。申請科研成果鑒定8項,其中國內領先1項，省內領先4項,省內先進3項。2009年6月，由甘肅省醫學會腫瘤分會和甘肅省腫瘤醫院主辦，我院承辦的“甘肅省第八屆腫瘤學術會議暨國家醫學繼續教育項目乳腺癌規范診治研討班”在我市隆重舉行。本次會議是我院首次承辦的大型醫學學術會議，對腫瘤綜合治療、外科治療、早期微創治療、精確靶向治療、以及腫瘤預防、分子生物學機制、免疫機制、病理分析、流行病學等方面進行了一系列深入、細致的探討。同時全年先后安排專家講座和進修返院專題講座12次，邀請河北省承德市中心醫院放療科宋冀教授做了題為《放射診斷與治療》、邀請西安交大二院博士生導師楊栓盈教授做了《重癥肺炎的診斷與治療》等專題講座，為我院整體醫療水平的提高起到了積極的推動作用。
三、以服務廣大患者為核心，強化服務職能，護理水平進一步提升。
堅持以“以病人為中心”的服務理念，護理部每月對各科室進行不定期的系統考核，組織各科室護士長進行全面的二級質控，并針對各科存在的具體問題制定整改措施，每月發放病人對病區護理工作質量評價調查表，對考核結果進行排名，在醫院簡報上予以公布。為了使新上崗護理人員盡快掌握各科室的專科護理知識和技術操作能力，今年八月份護理部舉辦了為期兩個月的培訓班，由臨床經驗豐富的護士長授課及操作演示，教學互動,取得了滿意的效果。5月份護理部組織參加了護理崗位技能大賽暨市、區兩級行業技能大賽預選賽，并取得了團體第一和個人前四名的好成績。為紀念5.12護士節，組織邀請科室護士長、以及老、中、青護士代表參加舉辦了座談會，并對技能大賽成績優秀者、優秀的護理單元及個人給予表彰獎勵。全年采取分期分批派出科室護士長、護理骨干參加省內舉辦的各種形式的學習34人次,共完成科研成果3項，護理論文3篇，護理危重病人2168人次，各項護理技術操作68萬人次。舉辦護理講座15次，完成護理質量檢查7295次，晨會教學及護理教學查房675次，業務考核192次，護士長查房1339次，消毒隔離檢查1443余次。
四、以文化建設為平臺，開展文體活動，凝聚力進一步增強。
把物質、制度、精神三大板塊建設作為重點，大力推進醫院文化建設。
一是編纂《院志》樹品牌。為進一步弘揚優良傳統，展示成就、促進發展，再現醫院50余年光輝歷程，醫院成立了《院志》編纂領導小組和辦公室，聘請了資深志書編纂工作者把關總纂，全面展開了《院志》編纂工作。
二是關愛職工增活力。始終把廣大職工的安危冷暖放在心上，努力為職工辦實事、辦好事，兩棟職工住宅樓即將峻工，解決了大家的后顧之憂，有效激發了全院廣大職工的工作活力。人事科全年共申報正、副高級衛生技術職務6人，聘任5人、中級11人、初級16人、工人技術等級13人，保障了職工的切身利益。工會充分發揮橋梁作用，組織100人參加了平涼城區第七屆中國體育彩票“鵬威杯”元旦環城賽跑，獲得了道德風尚獎，積極參加全區國慶60周年大慶歌詠比賽，取得第三名的好成績。組織職能科室及時看望離退休、生病住院職工28人次，參與辦理職工婚喪事務36起，鼓舞了職工的工作熱情，增強了全院上下的凝聚力。
三是健全制度促管理。結合深入學習實踐科學發展觀活動，按照區衛生局的統一安排，組織人員對醫院各項規章制度進行了全面清理，共清理各類制度348項，新建184項，修改完善102項。重點對2005年制定的《醫院管理制度匯編》、《醫院預案匯編》、《精神文明建設制度匯編》進行了再次修訂完善，初步形成了保障醫院科學發展的制度體系。
四是規范用語構和諧。按照《中華人民共和國國家通用語言文字法》的要求，積極開展語言文字規范化工作，組織職工參加普通話培訓260人次，參加等級考試130人次，合格率為98%，營造了文明的交流氛圍。
五、以項目建設為支撐，實施基礎建設，醫院發展進一步加快。
項目建設是推動醫院發展的強力支撐，2009年我院項目建設取得了長足的進展,全年共爭取國家投資2610萬元,其中包括三部分:一是災后重建,投資420萬元,將用于放療中心建設;二是災后國際援助190萬元，用于鍋爐房維修加固工程和營養中心的重建;三是國家第四批擴大內需項目,即新醫療綜合樓及配套建設項目，總投資3365.70萬元，其中國家投資2000萬元,政府配套及自籌1365.70萬元，建筑面積13572m2，目前已完成三通一平、地質勘探、可研評審、環境評估、施工圖編制等工作，年內可開工建設，洗衣房已開工建設完成基礎部分，鍋爐房已完成部分改造加固工程。
六、以臨床滿意度為標桿，搞好團結協作，后勤保障能力進一步強化。
立足為臨床一線提供高效、便捷的服務保障，統籌協調職能部門工作，使后勤綜合服務能力得到了進一步提高。
藥劑科始終堅持“藥品質量為生命”的服務理念，藥庫、藥房加強了藥品質量監控，密切結合醫院臨床的需要，對特殊管理的藥品增加了管理力度，做到帳物相符，登記詳細，按時網報購入及使用。全年共上報藥品不良反應9例,出版藥訊4期。完成供氧站GMP認證,實現產值44萬。
設備科在作好全院設備的管理和維護的同時，根據醫院今年的設備采購計劃，全年共購置千元以上醫療設備85臺(件)，其中包括醫科達醫用直線加速器、奧林巴斯十二指腸鏡、意大利SMAM400mA移動式拍片機、金寶血液透析機、美國GE心臟彩超、韓國產C型臂等設備。
人事科依據規定整理歸納衛生專業技術人員檔案，簽定返聘人員及招聘人員合同。上報醫院崗位設置方案、事業單位規范津貼審批花名冊、“兩金”測算表、簽定了聘用制人員勞動合同并建立個人信息檔案。
信息科對我院的HIS系統中存在的漏洞參照新農合、醫保要求，在匯集各科室意見及建議后，與軟件公司相互配合，對程序進行了多次修改和測試、校驗，提高了工作效率和報銷費用的準確性。醫保科嚴格按照規定重新設計編制了“醫保病人入院、住院、出院、報銷流程”，提高了工作效率,方便了患者。9月份，啟動“崆峒區新型農村合作醫療門診基金報銷”工作，認真做好城鎮職工醫保和農村合作醫療工作，促進全民醫保的落實，真正做到惠民、便民、利民。
總務科全體工作人員團結協作，堅持以最快速度解決問題的原則，今年來先后改造了直線加速器基礎地溝管道，拆除原電大樓、小二樓等共計建筑面積4129m2，搬遷了洗衣房、供應室、體檢中心、血液透析室、檢驗科、總務庫房及開水灶，全面完成了市政府下達的春秋季植樹造林任務。
保衛科依據年度綜合治理目標責任書，與各科室簽定了安全生產責任書31份,檢修了各種安全設施，組織成立了醫院安全生產管理委員會。以上各職能科室的努力、團結、協作為醫院的各項工作順利開展提供了有力保障。
總之，一年來，醫院各項工作協調發展、穩步推進，圓滿完成了年度目標任務，取得了一定的成效。這些成績的取得，得益于上級部門的正確領導，是全院廣大職工的辛勤耕耘和不懈努力的結果，在此，我謹代表醫院領導班子表示衷心的感謝!
同志們!面對日益激烈的醫療市場競爭，在總結成績的同時，我們要清醒的看到，醫院發展仍面臨著嚴峻的挑戰，諸如發展資金不足、部分專業人才短缺、一些醫療設施有待更新，還有國家新醫改要求的人事制度改革、績效工資改革、調動積極因素的獎優罰劣制度的建立，怎樣進一步提高醫療服務水平，如何防范醫療糾紛，創建和諧醫療環境等等艱巨而繁重的任務仍然擺在我們面前。讓我們團結起來，勇敢面對困難和挑戰，扎實工作，銳意進取，努力拼搏，為早日把我院建成三級醫院而努力奮斗!
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