農村醫改工作調研報告

一、主要成效

根據全省統一部署，20**年9月，我縣啟動實施了基層醫藥衛生體制改革。兩年來，我縣圍繞醫改工作“保基本、強基層、建機制”的要求，統籌安排，精心組織，各項改革任務全面推進，成效明顯。

——公益性管理體制有效回歸。20** 年9月，我縣21所鄉鎮衛生院、2所社區衛生服務機構全部納入政府管理和財政保障，明確規定23個基層醫改單位屬非營利性公益事業單位，界定了基層醫療機構的服務功能是為轄區內人民群眾提供基本公共衛生服務和基本醫療服務，公益管理體制有效回歸。全縣將23個基層醫改單位人員經費、公用經費和培訓費由縣財政參照政府確定的全額供給的事業單位相關標準安排，納入財政預算。按照核定任務、核定收支、績效考核補助、超支不補、按規定用途使用的原則，實行以收定支、超收分成，保證其正常運轉。另外，每年還安排基層醫療衛生機構零星醫療設備更新和基礎設施專項補助100萬元、醫療風險基金60萬元、綜合考核獎勵經費30萬元。

——用人制度進一步規范。根據省編辦核定的23個基層醫改單位編制數1043人，我縣科學設置崗位1020個。本著公開、平等、競爭、擇優和整體穩定、平穩過渡的原則，對全縣基層醫改單位申報人員信息進行審核，確定符合競聘上崗人數908名，妥善清理清退人員39名、分流安置人員174名;選聘23名院長(主任)和44名副院長(副主任)，實行全員聘用、合同管理。新進人員全部實行公開招聘，實行人員編制總量控制、統籌安排、動態調整，初步建立了能上能下、能進能出的用人機制，人員素質得到優化。

——績效考核和分配激勵機制建立。建立了兩級考核、兩級掛鉤的績效考核分配制度。一方面縣衛生局、財政局對23個基層醫改單位進行績效考核，建立以醫療衛生服務數量、質量、效果和群眾滿意度為重點的工作任務考核機制，考核結果與財政補助經費掛鉤。另一方面各醫改單位對本單位職工進行績效考核。我縣規定23個基層醫改單位職工工資分為基本工資和績效工資兩個部分，其比例為6：4，基本工資根據考勤情況按月固定發放;績效工資與工作崗位、工作業績掛鉤，各醫改單位根據年終考核結果分配每位職工的績效工資。235個村衛生室的績效考核由當地衛生院承擔，村醫的補助與考核結果掛鉤。同時，縣政府每年拿出30萬元設立獎勵基金，用于獎勵考核合格且得分位列全縣前列的基層醫改單位和一體化管理村衛生室。并規定對業務收支結余資金實行超收分成，提取超收部分的80%返還基層醫療衛生機構，并從中提取院長(主任)基金和職工獎勵基金，用于發放給單位職工在考核期間內工作量大、貢獻量大、關鍵崗位成績突出人員的獎勵，在一定程度上調動了基層醫療衛生機構醫務人員的工作積極性。

——基本藥物制度運行良好。2017 年9月、11月起，全縣23個基層醫改單位和235個一體化管理村衛生室先后執行國家基本藥物制度，實行藥品零差率銷售。配備和使用的“國家基本藥物”、 “省補充藥品”以及中心衛生院使用的“增配藥品”，全部從省網上集中采購平臺統一采購、統一配送。據統計，我縣2012年第一季度與實行藥品零差率銷售前同期比較，23個基層醫改單位住院人次增加8.71%，次均藥費下降17.57%，次均住院費下降14.36%，一體化管理村衛生室門診人次增加 675.26%、次均藥品費用下降11.34%、次均門診費用下降11.11%，廣大群眾實實在在的享受到醫改帶來的成果。

——一體化管理村衛生室全部建成。經過2017、2017、2017三年建設，我縣建成235個標準化村衛生室，并實行以“五統一、兩獨立”為主的一體化管理，根據省統一安排2017年11 月納入基層醫藥衛生體制綜合改革，實施國家基本藥物制度，執行藥品零差率銷售。全縣235個村衛生室被確定為新農合門診統籌定點醫療機構，配備了電腦、打印機等設備，開通新農合即時即報。醫療行為得到了進一步規范，一體化管理以前，村衛生室基本處于無序狀態，醫療質量不能保證，收費行為不規范。實施村一體化管理后，阻止了游醫現象，凈化了醫療市場，在一定程度上保障了居民就醫安全，村民就醫費用也明顯減少。對一體化管理村衛生室的補助，主要通過三個方面進行：一是對村醫提供的基本醫療服務，通過設立一般診療費項目進行補償(按6元/人次標準，其中新農合補償5元、患者自付1元);二是對村衛生室實行藥品零差率的補助，省財政按照“每1000個農村戶籍人口每年補助村衛生室5000元”的標準進行;三是對村醫實施基本公共衛生服務的補助經費，補助額為新農合補助每人25元，基本公共衛生服務經費總額的35%(2011年8.75元/人次)，由當地鄉鎮衛生院據其任務完成情況進行考核結算。

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——基層醫療衛生機構債務清理化解工作有序進行。隨著基本藥物制度在基層全面實施，“以藥補醫”機制逐步扭轉，基層醫療衛生機構以往形成的債務問題進一步顯現，影響到基層醫療衛生機構正常運行。2011年 7月，國家發改委、財政部、衛生部出臺《關于清理化解基層醫療衛生機構債務的意見》，明確規定用2年左右時間全面完成基層醫療衛生機構長期債務的清理化解工作，促進基層醫療衛生機構建立新的運行機制和持續健康發展。我縣嚴格按照“制止新債、鎖定舊債、明確責任、分類處理、逐步化解”的總體要求，對政府在鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構發展建設過程中形成的長期債務進行清理核實，并報省審計、財政部門審核和認定，最終剝離出來的全部債務為3957.34萬元(不含村衛生室建設過程中債務，不含藥品債務，不含風險抵押金)。今年2月，省第一批化債獎補資金1058萬元下撥至我縣，我縣特設化債專戶，按規定渠道籌集償債資金，單獨列支化債支出，分類逐步化解債務。

二、存在困難和問題

我縣醫改工作在縣委、縣政府的高度重視和相關部門的強力推進下，雖然取得了階段性成果，但必須清醒地認識到，在醫改過程中還存在著一些亟須解決的困難和問題。

(一)基層醫療衛生機構醫護人才匱乏

醫改后，基層醫療衛生機構就診人數和業務量大幅度提升，但由于待遇不高、業務發展空間小等原因，基層醫療衛生機構對大學畢業生吸引力有限，專業技術人才難引進，現有人才不斷流失，退休人員不斷增加，導致部分單位執業醫師、注冊護士等專業技術人才嚴重缺乏。與此同時，醫改后，基本公共衛生服務項目由以前的9 項增至11項，工作任務加重，多數醫療衛生機構工作人員長期處于超負荷狀態，已嚴重影響日常工作的正常開展。在現有的基層醫療衛生機構醫護人員隊伍中，結構也顯得很不合理，公共衛生人才明顯不足，年輕技術骨干嚴重缺乏，全科醫師力量薄弱。

(二)基層醫療衛生機構基礎設施建設仍很薄弱

醫改后，群眾對醫療環境的需求也越來越高，但我縣基層醫療服務機構在基礎設施建設方面仍很薄弱。一是鄉鎮衛生院基礎設施建設和設備投入不足。我縣基層衛生院基礎設施建設已有多年，硬件設備多已不能滿足現在農村居民的健康基本需求，有的已老化、淘汰，亟待更新。醫改后，基層醫療衛生機構收入減少，不少單位負債經營，雖然國家出臺了《關于清理化解基層醫療衛生機構債務的意見》，但由于歷史原因，許多債務未納入債務清理化解范圍，僅靠基層醫療衛生機構自身，無力償還債務，更別談基礎設施建設和硬件建設�？h財政每年雖安排100萬元的基層醫療衛生機構零星醫療設備更新和基礎設施專項經費，但無法滿足基層醫療衛生機構基礎設施建設以及一些基本的醫療設備購置或更新。二是村衛生室基礎設施建設債務難以化解。村衛生室作為三級衛生服務網絡網底，在建設過程中，上級只安排 5-6萬元專項資金，而按照當時的造價，建設一所配套附屬工程齊全的標準化村衛生室建設資金要在15萬元左右，資金嚴重不足。全縣有130個左右村衛生室因資金問題導致附屬設施不齊全，目前尚有19個村衛生室沒有通水、35個村衛生室沒有建廁所、130個村衛生室沒有建廚房。據今年6月份統計，全縣村衛生室基礎建設債務共有2348.85萬元，其中2011.12萬元是由村醫提供的醫療風險保證金墊付(一般每位村醫進入村衛生室時須繳納1.5萬元左右醫療風險質量保證金)，不少村衛生室到目前為止，因資金壓力太大，遲遲不能與承建方對村衛生室建設工程進行決算。醫改后，村衛生室實行藥品零差率銷售，而財政沒有安排村衛生室專項管理養護資金，村衛生室收入只能維持運轉，無力償還其建設債務。

(三)基層醫護人員積極性亟待提高

醫改后，我縣基層醫療衛生機構實行基本藥物零差價銷售，取消藥品加成，改變了以前自主創收和資金分配的舊體制，部分基層醫務人員，尤其是醫改前在編人員收入減少，自身利益受到較大觸動，其工作積極性受到一定程度的影響。村醫收入更是銳減，醫改后，村衛生室醫療行為得到規范，工作量反而加大，除診治一般常見病外，還承擔基本公共衛生服務工作。村醫收入的銳減，導致村衛生室人員支持醫改的動力不足，一體化管理難度加大，有少數村衛生室村醫處于半工狀態，不能充分的落實國家醫改和新農合政策。同時，由于一些政策性因素影響，醫改后，基層醫療服務機構原聘用人員競爭上崗后，工齡一律從醫改時間算起，有些同志在基層醫療服務機構連續工作近25年，但工齡認定卻以競聘上崗時間為準，嚴重影響到該部分工作人員的工作積極性。

(四)縣城城區部分居民沒有享受基層醫改成果

醫改后，我縣23個基層醫改單位實現了公益性管理體制的有效回歸，實行了藥品零差率銷售，但縣城城區部分居民沒有享受基層醫改的優惠政策。因為樅陽鎮村居分石磯社區、向陽社區xx縣中醫院三個醫療單位進行管理，而石磯社區和向陽社區參加了醫改，作為縣城城區衛生服務機構的中醫院目前沒有參與基層醫改，也就沒有實行藥品零差率銷售。這樣造成中醫院管理的村居民沒有很好的享受醫改成果。

(五)村衛生室管理有待進一步規范

一是村醫定位不明確。村醫是我縣基層醫療服務機構中龐大的群體，但他們的身份卻未界定，說是農民，但他們從事農村衛生服務工作;說是衛生專業技術人員，但不能享受23個基層醫改單位人員福利待遇。二是村衛生室財務管理亟待規范。由于村衛生室無公章、無銀行帳戶，導致當地鄉鎮衛生院撥付相關補助經費至村衛生室時，無法規范操作。三是村衛生室的公益性服務機構政策未能享受。作為農村三級醫療衛生服務體系的網底，村衛生室的水電費標準卻不能享受公益性機構的政策標準。四是村醫退出機制尚未建立。我縣村醫素質參差不齊，不少村醫年齡偏大、知識老化、技能偏低、醫療行為不規范、服務水平不高。全縣共有鄉村醫生997 人，其中60歲以上125人，個別村衛生室年近70歲村醫仍執業，幾近關門。

(六)醫療風險保障仍需進一步加強

近年來，縣委、縣政府對醫療風險防范和保障工作非常重視，成立了專門組織，應對處理醫療糾紛問題，縣財政每年安排23個基層醫改單位醫療風險基金60萬元，但衛生行業是一個高技術、高風險行業，60萬元的醫療風險基金遠遠不夠。作為三級衛生服務網底的村衛生室則無任何形式的醫療糾紛防范政策，沒有醫療風險基金，醫療風險全由村醫個人承擔，村醫從事一般診療活動如履薄冰，一旦發生任何形式的醫療糾紛，處理十分棘手。

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