注冊咨詢工程師組織管理鞏固復習題
住院號___________________ 姓名_____________ 性別______ 年齡_______ 科別_______ 床號____ 床
委托人（患者本人） _____ 性別 年齡
有效證件號碼 住址
受托人 性別 年齡 聯系電話 _ 有效證件號碼 住址 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 _作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名 （手印） 年 月 日____時____分
受托人簽名 （手印） 年 月 日____時____分
醫師簽名__________________
談話地點__________________ 年 月 日____時____分
衛生系統授權委托書 [篇2]
茲授權委托 （身份證號碼： ）代表我單位（本人）全權負責衛生行政許可證件申領工作的相關事宜。本委托書有效期至該衛生行政許可證件辦結。
委托單位（簽章）：
委托人（簽名）：
被委托人（簽名）：
年 月 日
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