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2016中醫執業醫師考試《內科學》考點：氣胸
氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態，稱為氣胸。以下是百分網小編帶來的詳細內容，歡迎參考查看。
(一)病因和發病機制
胸膜下有肺大泡，一旦破裂所形成的氣胸稱為特發性氣胸，多見于瘦高體型的男性青年。自發性氣胸常繼發于基礎肺部病變偶因胸膜上有異位子宮內膜。臟層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，其中血管破裂，可形成自發性血氣胸。
自發性氣胸以繼發于慢性阻塞性肺疾病及肺結核最為常見。
(二)臨床類型分為三型：
1.閉合性氣胸即單純性氣胸，胸膜破裂口較小，隨肺萎縮而關閉，空氣不再繼續進入胸膜腔。抽氣后，壓力下降而不復升，表明其破裂口不再漏氣。胸膜腔內殘余氣體將自行吸收，壓力即可維持負壓，肺隨之復張。不必特殊治療，一般很少引起嚴重后果。
2.張力性(高壓性)氣胸破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時胸廓擴大，胸膜腔內壓變小，呼氣時胸膜腔內壓升高，壓迫活瓣使之關閉，可發生縱隔撲動，最終影響呼吸和循環，危及生命。
3.交通性(開放性)氣胸破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續開啟，吸氣與呼氣時，空氣自由進出胸膜腔。抽氣后觀察數分鐘，壓力維持不變。
(三)臨床表現
1.癥狀起病前患者有持重物，屏氣，劇烈體力活動等誘因。可有在睡眠中發生氣胸者。突感一側胸痛、氣促、憋氣、可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數小時后漸趨平穩，X線未必顯示肺壓縮。若積氣量大或原已有較嚴重的慢性肺疾病者，患者不能平臥。如果側臥，則被迫使氣胸患側在上，以減輕呼吸困難。呼吸困難的程度和積氣量多寡及原來肺內病變范圍有關。張力性氣胸時，迅速出現嚴重呼吸循環障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至發生意識不清、呼吸衰竭。
2.體征體檢顯示氣管向健側移位，胸部有積氣體征，患側胸部隆起，呼吸運動與觸覺語顫減弱，叩診呈過度清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側氣胸可使肝濁音界下降。有液氣胸時，可聞及胸內振水聲。血氣胸如失血量過多，可使血壓下降，甚至發生失血性休克。X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。縱隔旁出現透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮呈弧形或分葉，與中心型肺癌鑒別。氣胸的CT表現為胸膜腔內出現極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。
(四)診斷和鑒別診斷
根據臨床癥狀、體征及X線表現作診斷。
鑒別診斷：
(1)支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫，支氣管哮喘常有反復哮喘陣發性發作史，阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長期緩慢進行性加重。當哮喘及肺氣腫患者突發嚴重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應考慮并發氣胸的可能。X線檢查有助鑒別。
(2)急性心肌梗死，急起胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現與氣胸相似，但急性心梗常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。體征、心電圖、X線檢查血清酶學檢查有助于診斷。
(3)肺梗死，有胸痛，呼吸困難，發紺等，但患者往往有咯血及低熱，并常有下肢或盆腔栓塞性靜脈炎、骨折、嚴重心臟病、心房顫動等病史，或發生于長期臥床的老年患者。體檢、X線及放射性核素檢查可助鑒別。
(4)肺大泡，位于肺周邊部位的肺泡在X線下被誤為氣胸。通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴重。從不同角度作胸部透視，可見肺大泡或支氣管源性囊腫為圓形透光區，在大泡的邊緣看不到發絲狀氣胸線，泡內有細小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大泡向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區、肋膈角及心膈角，而氣胸則呈胸外側的透光帶，其中無肺紋可見。肺大泡內壓力和大氣壓相似，抽氣后，大泡容積無顯著改變。
(五)治療原則
指不同氣胸類型排氣，解除胸腔積氣對呼吸，循環的障礙，使肺盡量舒張，恢復功能。
1.保守治療氣胸量小于20%，且為閉合性，癥狀較輕，PaO2>70mmHg時，經保守治療多可治愈，應嚴格臥床休息，酌情予鎮靜、鎮痛等藥物。吸氧可加快胸腔內氣體的吸收。
2.排氣治療
(1)閉合性氣胸閉合性氣胸積氣量少于該側胸腔容積的20%時，氣體在2～3周內可自行吸收，不需抽氣。氣量較多，肺壓縮>20%的閉合性氣胸，呼吸困難較輕、心肺功能尚好者，可選用胸腔穿刺排氣;張力性氣胸，需立即穿刺排氣。可用人工氣胸器同時測壓及排氣。氣量較多時，每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過1L。
(2)高壓性氣胸病情嚴重可危及生命，必須盡快排氣。
張力性、交通性氣胸，或心肺功能較差、自覺癥狀重的閉合性氣胸，無論其肺壓縮多少，均應盡早行胸腔閉式引流。反復發生的氣胸，亦應首選胸腔閉式引流。(胸腔閉式引流的要點有哪些?)
為確保有效持續排氣，通常應用胸腔閉式水封瓶引流。
3.并發癥及其處理
(1)復發性氣胸，約一半多次復發者，可考慮作胸膜修補術;如不能耐受剖胸手術者，則作胸膜粘連療法。
(2)膿氣胸由金葡菌，綠膿桿菌等引起的壞死性肺炎，肺膿腫干酪性肺炎等可發生。積極使用抗生素(全身與局部)必要時尚應根據具體情況考慮手術。
(3)血氣胸胸膜粘連帶內血管破裂形成。肺完全復張后，出血多能自行停止，若繼續出血不止，除抽氣排液及適當輸血外，應考慮開胸結扎出血的血管。
(4)縱隔氣腫與皮下氣腫高壓氣體進入縱隔，又進入皮下組織和胸腹部皮下，可引起皮下氣腫。X線可見皮下和縱隔旁緣透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內氣體排出減壓而自行吸收。吸入濃度較高的氧可增加縱隔內氧濃度，有利于氣腫消散。若縱隔氣腫張力過高影響呼吸及循環，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。
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