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臨床執業醫師實戰訓練題
據往年的考試時間可知，2016年執業醫師考試時間為：9月10日、11日。目前大家都進入了備考的緊張復習階段，為此百分網小編為大家精選了一些2016年臨床執業醫師實戰訓練題，希望對大家有所幫助!
一、A1型題
1、維系蛋白質四級結構的主要化學鍵是( )。
A.氫鍵
B.肽鍵
C.二硫鍵
D.疏水鍵
E.Van der waals力
2、能降低血糖水平的激素是( )。
A.胰島素
B.胰高糖素
C.糖皮質激素
D.腎上腺素
E.生長素
3、轉氨酶的輔酶是( )。
A.磷酸吡哆醛
B.焦磷酸硫胺素
C.生物素
D.四氫葉酸
E.泛酸
4、關于硝酸甘油，哪一項是錯誤的( )。
A.主要擴張靜脈
B.能加快心率
C.增加室壁張力
D.可治療頑固性心衰
E.擴張冠狀血管
5、噬菌體在分類上屬于( )。
A.細菌
B.病毒
C.原蟲
D.支原體
E.真菌
6、衣原體與細菌的不同點是( )。
A.含有兩種核酸
B.含有肽聚糖和胞壁酸
C.二分裂方式增殖
D.專性細胞內寄生
E.對抗生素敏感
7、屬于非細胞型微生物的是( )。
A.柯薩奇病毒
B.鉤端螺旋體
C.肺炎支原體
D.白色念珠菌
E.沙眼衣原體
8、下列( )不是HLA抗原的功能。
A.誘導移植排斥反應
B.參與胸腺T淋巴細胞分化發育
C.參與自身免疫耐受的形成
D.參與抗原的呈遞
E.參與調理吞噬
9、下列敘述錯誤的是( )。
A.HVGR(宿主抗移植物反應)的超急排斥一般在移植24小時內發生多由ABO血型或MHC-I類分子Ab引起
B.HVGR的急性排斥發生在移植后數天或數月，主要由細胞免疫介導
C.HVGR的慢性排斥發生在移植后數月或數年
D.HVGR是骨髓移植的主要障礙
E.GVHR是移植物中的免疫細胞對宿主成分的免疫應答
10、重度肝腫大不見于( )。
A.肝癌
B.早期肝硬化
C.血吸蟲病
D.原發性膽汁性肝硬化
E.多囊肝
11、排血便后，腹痛不減輕者，常為( )。
A.細菌性痢疾
B.阿米巴痢疾
C.潰瘍性結腸炎
D.小腸疾病
E.直腸肛管疾病
12、正常二尖瓣口面積( )。
A.<1.0cm2
B.1.0～1.5cm2
C.1.5～2.0cm2
D.2.0～4.0cm2
E.4.0～6.0cm2
13、下列哪項不符合急性胃炎的治療原則( )。
A.停止服用非甾體類消炎藥
B.止血并補充血容量
C.阿托品緩解腹痛
D.應用制酸劑和硫糖鋁
E.對反復發作者行全胃切除
14、關于抗利尿激素，下述哪點是錯誤的( )。
A.由下丘腦前部視上核和室旁核合成
B.沿視上垂體束和視旁垂體束運輸
C.貯存在垂體后葉
D.參與血壓，血容量和血漿滲透壓的調節
E.損傷下丘腦的視上核室旁核時，可發生部分性尿崩
15、抑郁癥最常見的妄想有( )。
A.罪惡妄想與疑病妄想
B.物理影響妄想
C.非血統妄想
D.鐘情妄想
E.被控制感
16、預防手術后感染的最重要的措施是( )。
A.提高機體抵抗力
B.術前、術中、術后大量應用抗生素
C.避免休克發生
D.術后早期離床活動
E.嚴格遵守無菌操作的原則
17、肝外膽道的解剖特點中，下列哪項是錯誤的( )。
A.膽囊管常有變異
B.膽囊動脈常有變異
C.膽總管末端多與主胰管匯合
D.Oddi括約肌由膽胰管壺腹部括約肌構成
E.膽囊分為頸體底三部
18、Charcot三聯征間歇發作最大的可能是( )。
A.壺腹部癌
B.肝細胞癌
C.膽總管結石
D.黃疸型肝炎
E.細菌性肝膿腫
19、對壓縮或移位較輕的頸椎骨折或脫位，行枕額吊帶臥位牽引復位時，其牽引重量應為( )。
A.1～2kg
B.3～5kg
C.6～7kg
D.8～10kg
E.11～12kg
20、大多數腎損傷采取的治療方法( )。
A.腎切除術
B.部分腎切除術
C.腎周引流術
D.非手術治療
E.腎修補術
21、腎下極嚴重裂傷可考慮哪種手術治療( )。
A.腎修補術
B.腎部分切除術
C.腎周引流
D.腎切除術
E.腎動脈栓塞后再腎切除術
22、枕骨大孔疝，常常是由于下列腦組織的哪一部分疝出枕大孔( )。
A.小腦蚓部
B.大腦扣帶回
C.頂下小葉
D.顳葉溝回
E.小腦扁桃體
23、作子宮切除時，下列注意事項哪項是錯誤的( )。
A.推離膀胱腹膜反折時，避免損傷膀胱
B.推離直腸子宮腹膜反折時，避免損傷直腸
C.切除子宮骶骨韌帶時，避免損傷輸尿管
D.切除闊韌帶時，避免損傷膀胱
E.切斷子宮動脈時，注意勿損傷輸尿管
24、在孕婦腹壁上聽診，與母體心率一致的音響是( )。
A.胎心音
B.臍帶雜音
C.腹主動脈血管雜音
D.胎動音
E.以上都不對
25、第一產程中用溫肥皂水灌腸哪項禁忌是錯誤的( )。
A.胎膜早破
B.見紅
C.心臟病，心功能Ⅲ、Ⅳ級
D.胎位異常
E.初產婦宮口擴張4cm以上
26、脊髓灰質炎病人應自起病日起至少隔離( )。
A.5天
B.10天
C.20天
D.30天
E.40天
27、關于急性腎炎實驗室檢查不正確的是( )。
A.尿沉渣鏡檢均有紅細胞增多
B.早期尿白細胞可增高，并非感染
C.常有輕度貧血
D.ASO滴度與腎炎嚴重程度呈正相關
E.總補體及C3補體于起病2周內明顯下降
28、嬰兒期“生理性貧血”發生在什么時間( )。
A.生后15天～1個月
B.生后1個月～2個月
C.生后2個月～3個月
D.生后3個月～4個月
E.生后4個月～5個月
29、醫學心理學是哪一門科學的分支學科( )。
A.醫學
B.社會學
C.心理學
D.生理學
E.生理心理學
30、關于患者享有平等醫療權利的表述中，錯誤的是( )。
A.公民享有生命健康權
B.對所有患者都應一視同仁
C.患者的需求應得到完全滿足
D.患者享有的醫療保健權在實現時是受條件限制的
E.應滿足患者的合理需求
二、A2型題
31、給家兔靜脈注射去甲腎上腺素后血壓升高，腎小球濾過率和尿量迅速減少，該動物腎小球濾過率降低的主要原因是( )。
A.腎小球毛細血管血壓升高
B.腎小囊內壓升高
C.腎小囊內液膠體滲透壓降低
D.血漿膠體膠體滲透壓降低
E.腎血流量減少
32、一男性患者。一個月前感到疲勞、食欲減少、發燒咳嗽、咳痰帶血絲，取咳痰行抗酸染色，鏡下見到紅色細長彎曲、分枝的桿菌，試問該細菌是何種細菌( )。
A.白喉桿菌
B.克雷伯肺炎桿菌
C.炭疽桿菌
D.結核桿菌
E.流感桿菌
33、男性，45歲，因心前區劇痛2小時來急診，心電圖檢查結論為后壁心肌梗死。梗死圖形應出現在下列哪些導聯( )。
A.V1～V3
B.V4～V6
C.I，aVL
D.V4+V6及I，avL
E.V7～V8
34、22歲男性，胸痛，同時伴發熱，氣急，心界明顯擴大，心尖搏動位于心濁音界左緣內側約2Cm，肝肋下5Cm，心電圖示竇性心動過速，低電壓，最可能的診斷是( )。
A.急性心肌梗死
B.急性心包炎
C.感染性心內膜炎
D.擴張型心肌病
E.病毒性心肌炎
35、男性，38歲，半月來上腹不適疼痛，反酸，2小時前上腹疼加重，繼而嘔血約150ml，嘔血后疼痛稍緩解，最可能的疾病是( )。
A.胰腺炎并出血
B.慢性胃炎
C.膽囊炎
D.消化性潰瘍
E.胃癌
36、男性。40歲，胃潰瘍史6年，半年來加重，尤以進食后明顯，近2天來嘔血2次，排黑便4次，不宜選擇的治療是：( )。
A.口服去甲腎上腺素止血
B.三腔雙囊管壓迫止血
C.輸血補液
D.禁食
E.肌注立止血
37、女性，20歲。肢體紫癜反復發作伴月經過多三年，肝脾不大，血小板計數100×109/L，出血時間3分鐘，凝血時間7分鐘，束臂試驗陽性，血小板聚集功能正常，骨髓象正常，最可能的診斷是( )。
A.過敏性紫癜
B.單純性紫癜
C.血小板減少性紫癜
D.因子Ⅺ缺乏癥
E.血管性血友病
38、女，25歲，家人發現昏迷在床上而急送醫院。據說患者近來工作很不順利，既往體健。體格檢查：BP9O/6OmmHg，雙瞳孔等大，直徑3mm。呼吸時有酒味，心肺正常，應立即采取的搶救措施是( )。
A.吸氧
B.大量輸液
C.洗胃
D.利尿
E.靜脈滴注納洛酮
39、患者20歲，發熱37.5℃，伴周身乏力，食欲不振，尿色加深如深茶樣，化驗肝功ALT500U/L，膽紅素80μmol/L，抗HAVIgM(+)，HBsAg(+)，抗HBclgG(+)，應診為( )。
A.急性甲型黃疸型肝炎
B.急性甲型黃疸型肝炎
C.急性乙型黃疸型肝炎
D.急性乙型肝炎，既往感染甲肝病毒
E.急性甲型黃疸型肝炎，乙肝病毒攜帶
40、男性，甲狀腺功能減退并伴有幻覺妄想，使用抗精神病藥物治療，最好應用以下哪種藥物( )。
A.利培酮
B.氯丙嗪
C.多塞平
D.地西泮
E.氯氮平
參考答案
第1題
試題答案：D
考點：
☆☆☆☆考點4：蛋白質三級和四級結構;
蛋白質的三級結構是指整條肽鏈中全部氨基酸殘基的相對空間位置，即整條肽鏈的三維空間結構。三級結構的形成和穩定主要靠疏水鍵、鹽鍵、二硫鍵、氫鍵等。許多(并非所有)有生物活性的蛋白質由兩條或多條具有三級結構的肽鏈構成，每條肽鏈被稱為一個亞基，通過非共價鍵維系亞基與亞基之間的空間位置關系)這就是蛋白質的四級結構。各亞基之間的結合力主要是疏水鍵，氫鍵和離子鍵也參與維持四級結構。
體內約有幾十萬種結構相異的蛋白質分子，各自執行著特異的生理功能。可見蛋白質的一級結構和空間結構與其特有功能之間的密切關系。
第2題
試題答案：A
考點：
☆☆☆考點9：血糖及其調節;
1.血糖
血糖指血中的葡萄糖。血糖水平相當恒定，在3.9～6.1mmol/L。血糖的來源主要為食物糖的消化吸收，肝糖原分解，肝、腎糖異生生成的葡萄糖釋入血液內。血糖的去路則為周圍各組織以及肝的攝取利用，包括轉變成氨基酸和脂肪。機體對血糖來源和去路的整體周密調控是維持血糖水平恒定的基礎。
2.胰島素的調節
胰島素是體內惟一降低血糖的激素，由胰臟內的回細胞合成。它可誘導一些酶生成從而促進糖的有氧氧化。它也能促進糖原合成，抑制糖原分解和糖異生，使血糖水平下降。胰島素還能促進脂肪和蛋白質合成。
3.胰高血糖素的調節
血糖降低或血內氨基酸升高可刺激胰臟內的α細胞分泌胰高血糖素。胰高血糖素可通過肝細胞受體激活依賴cAMP的蛋白激酶，從而抑制糖原合成酶和激活磷酸化酶，使肝糖原分解加強。它還抑制糖酵解和促進糖異生等，最終的結果是升高血糖。
4.糖皮質激素
糖皮質激素可以促進蛋白質分解，產生的氨基酸進入肝臟進行糖異生作用，還抑制肝外組織攝取和利用葡萄糖，所以血糖水平升高。糖皮質激素本身并不促進脂肪組織中脂肪分解和脂肪動員作用，但它存在時，其他促進脂肪動員的激素才能發揮最大的效應。
第3題
試題答案：A
考點：
☆☆☆考點6：轉氨酶;
轉氨酶又稱氨基轉移酶。轉氨酶催化某一氨基酸的α-氨基轉移到另一種α-酮酸的酮基上，生成相應的氨基酸;原來的氨基酸則轉變成α-酮酸。其輔酶是維生素B6的磷酸酯磷酸吡哆醛。
轉氨基作用既是氨基酸的分解代謝過程，又是體內某些氨基酸(非必需氨基酸)合成的重要途徑。
體內存在多種轉氨酶。不同的氨基酸與α-酮酸之間的轉氨基作用只能由專一的轉氨酶催化。在各種轉氨酶中，以L-谷氨酸與α-酮酸的轉氨酶最為重要。
第4題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆考點1：硝酸甘油的藥理作用;
硝酸甘油的基本作用為松弛血管平滑肌。
1.對血管作用
擴張全身靜脈和動脈，尤其對毛細血管后靜脈的擴張作用遠較其擴張小動脈明顯。對較大冠脈動脈也有明顯擴張作用。由于容量血管擴張明顯，因此用藥后血液可貯積于靜脈及下肢血管，造成回心血量減少。本品對收縮壓僅輕度下降，而舒張壓無明顯改變。高劑量時亦可引起舒張壓下降。
2.對心臟作用
無明顯作用。劑量增加，可致血壓下降而反射性心率加快。心絞痛患者用藥后，由于回心血量減少，心臟前負荷降低、心室充盈度及室壁肌張力下降，導致心肌氧耗量明顯降低。
第5題
試題答案：B
考點：
☆☆☆☆考點1：噬菌體的生物學特性;
噬菌體是侵襲微生物的病毒，可感染細菌、真菌、螺旋體和支原體等。噬菌體只寄居于易感宿主菌體內，故可用于細菌的鑒定和分型。噬菌體結構簡單，基因數目少，其宿主細胞(細菌)易于培養，是基因工程和分子生物學研究的重要工具。噬菌體具有病毒的生物學特征，即個體微小，結構簡單，只含有一種核酸DNA或RNA，只能在活的細胞內以復制方式進行繁殖。噬菌體有蝌蚪形、球形和細桿狀3種形態。多數噬菌體呈蝌蚪形，由頭部和尾部組成。頭部衣殼和尾部的化學組成是蛋白質，頭部衣殼內存有噬菌體的遺傳物質核酸DNA或RNA，尾部有能識別宿主菌細胞表面的特殊受體，與噬菌體吸附有關。噬菌體對理化因素的抵抗力比一般細菌的繁殖體強，一般經75℃30分鐘以上才失去活性，對紫外線敏感。
第6題
試題答案：D
考點：
☆☆☆☆考點1：衣原體的生物學性狀;
衣原體是一類能通過細菌濾器，嚴格細胞內寄生，并有獨特發育周期的原核細菌型微生物。革蘭染色陰性，圓形或橢圓形體。含DNA和RNA，具有細胞壁，對外種抗生素敏感。在獨特發育周期中，可觀察到兩種不同的顆粒結構：
1.原體：呈球形，小而致密，是發育成熟的衣原體，在宿主細胞外較為穩定，具有高度感染性;
2.網狀體(始體)：大而疏松，由原體在細胞內空泡中發育而成，不具感染性，是繁殖體，以二分裂繁殖，產生新的原體。衣原體只能在活的宿主細胞內生長，常用培養衣原體有動物接種、雞胚接種和細胞培養。
第7題
試題答案：A
考點：
☆☆☆☆考點1：病毒的大小和形態;
1.病毒的定義
病毒是一種體積微小，可以通過濾菌器，結構簡單，只含有一種類型的核酸，DNA或RNA，必須寄生在活的和敏感的細胞內，以復制的方式進行增殖的非細胞型微生物。
2.病毒體的概念
完整的有感染性的病毒顆粒。
3.病毒的測量單位和病毒的形態
用于測量病毒大小的單位為納米(nm)。各種病毒體的大小差別懸殊，最大的約300nm;最小的僅20nm;大多數病毒體小于150nm;病毒體形態多數呈球狀或近似球狀，少數為桿狀絲狀或子彈狀，痘病毒呈磚塊狀，噬菌體則大多呈蝌蚪狀。
第8題
試題答案：E
考點：
☆☆☆☆☆考點3：HLA-Ⅰ類抗原;
1.結構
HLA-Ⅰ類抗原分子由一條重鏈和一條輕鏈以非共價鍵連接組成。重鏈又稱α鏈，是人第6號染色體HLA-1類基因編碼的產物，為多態性糖蛋白，胞外部分包括α1.α2和α3三個功能區;輕鏈為非多態性β2微球蛋白，是人第15號染色體相應基因編碼的產物。HLA-Ⅰ類抗原分子分為4個區：
(1)肽結合區
是決定HLA-Ⅰ類抗原分子多態性即同種異型抗原決定簇存在的區域，由重鏈氨基端α1和α2功能區組成，由α1和α2功能區形成的肽結合槽是與抗原肽結合的部位。
(2)免疫球蛋白(Ig)樣區
由重鏈α3功能區和β2m構成，α3功能區與Ig恒定區具有同源性。Tc細胞表面CD8分子對HLA-Ⅰ類抗原識別結合的部位就位于α3功能區。β2m在Ig樣區與重鏈結合，其本身無同種異型抗原特異性，但對維持HLA-Ⅰ類抗原分子構型的穩定性具有重要意義。
(3)跨膜區
由25個氨基酸組成，以螺旋狀穿過細胞膜脂質雙層，借此將Ⅰ類抗原分子錨定在細胞膜上。
(4)胞質區
重鏈羧基末端約30個氨基酸位于胞質中，可能參與跨膜信號的傳遞。
2.分布
HLA-Ⅰ類抗原廣泛分布(表達)于體內各種有核細胞及血小板和網織紅細胞表面，而在神經細胞、成熟的紅細胞和滋養層細胞表面尚未檢出。此外，HLA-Ⅰ類抗原亦可出現于血液、尿液、唾液、和乳汁等體液中，稱為分泌型或可溶性HLA-Ⅰ類抗原。
3.主要功能
識別和提呈內源性抗原多肽，與輔助受體CD8結合，對CIL的識別起限制作用。與誘導移植排斥反應有關，并參與胸腺細胞分化發育、參與抗原提呈啟動免疫應答。
☆☆☆☆☆考點4：HLA-Ⅱ類抗原;
1.結構
HLA-Ⅱ類抗原分子由兩條糖肽鏈即α鏈和β鏈以非共價鍵連接組成。這兩條糖肽鏈均為第6號染色體HLA-Ⅱ類基因編碼的產物，其基本結構相似，胞外部分均有兩個結構相似的稱為α1、α2和β1、β2的功能區。HLA-Ⅱ類抗原分子也可分為4個區：
(1)肽結合區
是決定HLA-Ⅱ類抗原分子多態性，即同種異型抗原決定簇存在的區域，由α鏈氨基端的α1功能區和β鏈氨基端的β1功能區組成。由α1和β1功能區形成的肽結合槽是與抗原肽結合的部位。
(2)免疫球蛋白(Ig)樣區
主要由α2和β2功能區組成。在抗原呈遞過程中，Th細胞表面CD4分子對HLA-Ⅱ類抗原分子識別結合的部位就位于該區。
(3)跨膜區
兩條肽鏈各有25個氨基酸殘基穿過胞膜脂質雙層，借此將HLA-Ⅱ類分子錨定在細胞膜上。
(4)胞內區
兩條肽鏈羧基端各有10～15個氨基酸殘基游離于胞質中，可能參與跨膜信號的傳遞。
2.分布
HLA-Ⅱ類抗原主要表達于B細胞、巨噬細胞等抗原提呈細胞和活化T細胞表面，在血管內皮細胞和某些組織上皮細胞上也可檢出。
3.主要功能
識別和提呈外源性抗多肽，與輔助受體CD4結合，對Th的識別起限制作用。與誘導移植排斥反應有關，并參與胸腺細胞分化發育、參與抗原提呈啟動免疫應答。
第9題
試題答案：D
考點：
☆☆☆☆考點3：同種異基因移植排斥反應的類型;
1.宿主抗移植物反應(HVGR)
(1)超急性排斥反應
超急性排斥反應是在移植物血液循環恢復后數分鐘或數小時(24～48小時)內發生的排斥反應，其產生原因是受者體內存在抗供者同種異型抗原(如HLA抗原、ABO血型抗原和血小板抗原等)的抗體。在移植術后，這些抗體與移植物細胞表面相應抗原結合，激活補體，導致移植的血管內凝血和血栓形成。
反復多次輸血、多次妊娠、長期血液透析或有同種異基因移植史的個體體內易存在抗供者同種異基因抗原的抗體。
(2)急性排斥反應
急性排斥反應是同種異基因移植后最常見的排斥反應，一般在移植的數周或數月后發生。CD4+T細胞介導的針對移植物的遲發型超敏反應性炎癥和CD8+T細胞介導的對移植物細胞的特異性殺傷是發生急性排斥反應的主要原因。移植物的主要病理變化是實質細胞的壞死。
在急性排斥反應中可出現急性血管排斥反應，也稱急性體液排斥反應。被排斥抑制物的主要病理改變是：血管炎癥及血栓，血管內皮細胞腫脹、壞死。這種排斥反應可能由針對移植物血管內皮細胞HLA分子的IgG類抗體引起。
(3)慢性排斥反應
一般在移植后數月至數年發生。移植物主要病理變化是纖維化。纖維化是慢性遲發性超敏反應的慢性結局。
2.移植物抗宿主反應(GVHR)
移植物抗宿主反應最常發生于同種骨髓移植后，是骨髓移植成功的主要障礙。移植物抗宿主反應引起的宿主的損傷被稱為移植物抗宿主病(GVHD)。骨髓移植物中成熟T細胞是介導GVHR的主要效應細胞。另外，T細胞產生的多種細胞因子誘導的淋巴因子激活的殺傷細胞(主要為NK細胞)參與GVHD的發生。
第10題
試題答案：B
考點：
☆☆考點64：肝腫大的臨床表現、診斷方法、鑒別診斷;
1.肝腫大的臨床表現
(1)肝腫大的程度
輕度腫大見于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;中度腫大見于細菌性肝膿腫、血吸蟲病、淤血性肝腫大、肝外膽管阻塞等;重度腫大則見于腫癌、血吸蟲病、原發性膽汁性肝硬化和多囊肝等。進行性增大要考慮腫瘤，亦可能為感染所致，間歇性腫大多與淤血有關。
(2)肝臟的質地
質軟如指壓口唇的硬度，見于急性肝炎、傷寒、敗血癥等;質中如指壓鼻尖的硬度，見于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血肝腫大、膽汁淤積性肝腫大等;硬如指壓骨和石塊的硬度，見于肝癌。
(3)肝臟的表面情況
炎癥性、充血性、淤膽性肝腫大、肝表面光滑;肝癌、結節性肝硬化、肝囊腫表面多呈結節狀甚至凹凸不平。
(4)肝臟觸痛
見于急性、亞急性的炎癥性、充血性及淤膽性肝腫大，局限性壓痛和叩擊痛常見于肝膿腫、肝癌。
(5)伴隨癥狀和體征伴隨癥狀
對肝大的鑒別頗為重要。伴黃疸者，可根據黃疸的性質如溶血性、肝實質和梗阻性確定診斷;伴肝區疼痛見于炎癥、淤血、淤膽及腫瘤浸潤;伴蜘蛛痣、肝掌多見于慢性肝炎、肝硬化;伴腹水則多見于各型肝硬化、肝癌、急性和亞急性肝壞死等;伴脾大亦見于各型肝硬化、門脈高壓寄生蟲病和血液病等;伴寒戰、高熱者見于肝膿腫、膽道感染、全身疾病累及肝臟等。
2.肝腫大的診斷方法
(1)病史
常可提供肝大的重要診斷線索，如某些寄生蟲病有明顯的地區分布，血吸蟲病在長江流域和江南各地流行，而黑熱病主要見于黃河流域及北方各省;肝包蟲病和布魯菌病多在牧區發生;發病的季節、年齡，以及接觸史亦對診斷有參考價值;伴隨的各種癥狀可提供診斷線索。
(2)體征
如前所述，腫大肝臟的大小、質地、表面情況和觸痛、叩痛等對診斷有重要意義。如有搏動則見于三尖瓣關閉不全。
(3)實驗室和特殊檢查
①白細胞計數和分類：白細胞計數或高和中性粒細胞增多見于肝膿腫、敗血癥等;白細胞減低見于傷寒、瘧疾、黑熱病以及病毒感染;嗜酸粒細胞增多見于血吸蟲病和肝棘球蚴病等。
②肝功能試驗：種類繁多，AST、ALT增高提示急性肝炎或慢性肝炎活動期;蛋白質代謝障礙多反映慢性彌漫性肝損傷;清蛋白降低、球蛋白升高，特別是蛋白電泳顯示γ-球蛋白升高對慢性肝病特別是伴隨免疫反應的臨床判斷頗有助益;膽紅素代謝的改變有利于區分黃疸的性質。應注意肝外疾病亦可能有肝功能異常，而局限性肝臟病變可能并無肝功能損害。
③病毒性肝炎抗原、抗體系統檢測：有利于判斷病毒性肝炎類型和確定其傳染性。
④各種腫瘤標記物檢測：AFP增高對原發性肝癌有重要診斷價值。其異質體檢測、巖藻糖苷酶和異常凝血酶原檢測亦對肝癌診斷有助。
⑤B型超聲檢查：可協助判斷肝腫大程度和輪廓，有否肝內占位病變及病變的性質。
⑥X線檢查：平片可確定右膈位置及肝臟大小;CT可確定肝內占位病變，對肝癌、肝血管瘤及肝囊腫等有重要診斷價值。
⑦MRI：對肝內血管、門脈血流以及微小的占位病變顯示的信號，可提供更為重要診斷價值。
⑧肝穿刺、活組織檢查：對常規檢查無法確診的肝大，可提供組織學診斷依據，在B型超聲介導下或腹腔鏡下進行更為安全、可靠。
⑨腹腔鏡檢查：可觀察肝臟的大小、顏色及病變，對診斷原發性肝癌、轉移性肝癌肝硬化及原因不明的肝大有重要價值。直視下活檢較盲目肝活動組織檢查可更為有的放矢，陽性率更高，亦可確定是否作剖腹探查或腫瘤能否切除等。
3.肝腫大的鑒別診斷
(1)各型肝炎
急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見原因。流行病學業資料結合病史、體征、肝功改變一般診斷不難，但是藥物或中毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝棘球蚴病等亦可有類似病毒肝炎表現，應注意區別。這些疾病一般肝功損害不重，轉氨酶升高不突出，配合上述相應檢查方法有助鑒別。
(2)肝硬化
雖然后期肝臟縮小，早期可以腫大尤其劍突下常可觸及，其質地、形態極度有助于診斷，肝硬而脾大，結合可能伴隨的黃疸、腹水等表現，以及肝功能、影像學改變診斷不難。
(3)肝臟腫瘤
肝臟腫瘤以癌腫居多，我國以原發性肝癌為多見，患者多在肝炎、肝硬化基礎上發生，肝大而有疼痛，質硬如石，表面結節狀，早期診斷的關鍵是對癌前疾病的追蹤，動態的AFP檢測及影像學檢查。繼發性肝癌的原發灶多在胃腸道和生殖道，肝大明顯而疼痛和肝功損害不突出。原發灶的搜索，B型超聲與CT檢查有助確診。血液系統腫瘤如白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞增生癥亦可伴有明顯肝腫大，因原發疾病表現明顯，診斷多無困難。
(4)肝膿腫
阿米巴肝炎與肝膿腫、細菌性肝膿腫均有明顯全身癥狀，肝區疼痛、壓痛、叩痛明顯，X線檢查常有膈肌抬高、活動受限，上述其他影像檢查如B型超聲、CT更有助診斷。肝穿抽膿尚有立竿見影治療價值。
(5)淤膽肝
由肝內外膽道梗阻引起，詳見“黃疸”節。原發性膽汁性肝硬化多數肝大明顯，肝功損害相對較輕，患者女性多，AKP高，抗線粒體抗體(AMA)檢測陽性有助診斷。
(6)膽囊腫
肝棘球蚴病的囊腫通常較大，先天性囊腫卻較小，因此，多在B型超聲等影像檢查時發現，引起肝大機會并不多，患者多無癥狀，囊腫出血或伴感染時可有局部壓痛、叩痛明顯等體征，B型超聲、CT有助診斷。
(7)代謝性肝大
銅、鐵代謝障礙可分別導致肝豆狀核變性和血色病，肝腫大可為其表現之一。鑒別時關鍵是考慮到此可能性予以相應檢查。其他如淀粉樣變或類脂質代謝疾病，臨床上較為少見且多見于兒童。
第11題
試題答案：D
第12題
試題答案：E
第13題
試題答案：E
考點：
☆☆☆考點3：急性胃炎的診斷及治療原則;
1.診斷
根據誘發原因和臨床表現，一般可做出臨床診斷。急診胃鏡檢查可確診。一般應在胃出血后24～48小時內進行，胃鏡下可見到急性胃粘膜病變的多發性糜爛、出血灶和粘膜水腫。腐蝕性胃炎的急性期，為胃鏡檢查的禁忌證。
2.治療原則
(1)針對原發疾病和病因采取預防措施，以免進一步損傷胃粘膜：如停服非甾體類消炎藥、戒酒等。對有嚴重原發病而高度疑有急性胃粘膜損害的危險者，可預服抑制胃酸分泌藥物。
(2)對癥治療
包括：①有出血者應先采取各種積極止血措施，并補充血容量，糾正休克;②用阿托品類解痙藥以緩解腹痛。
(3)制酸劑：升高胃內pH，減輕胃酸對胃粘膜的侵襲和氫離子反彌散。
(4)增強胃粘膜的防御屏障：可選用硫糖鋁、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或米索前列醇等。
(5)合理飲食：給予細、軟或半流質類食物，減輕對胃粘膜的刺激。
第14題
試題答案：E
考點：
☆☆☆☆☆考點1：內分泌系統、器官和組織;
1.內分泌的概念
(1)內分泌是指將生物活性物質釋放至體內。
(2)內分泌系統依靠激素傳遞信息，典型的激素是指由內分泌腺分泌，經血流運送至其他組織，并調節靶組織功能的物質。今天我們對激素的作用方式有了更多的了解，許多激素不進入血液循環，而以自分泌、旁分泌的方式起作用。
2.內分泌系統、器官和組織
(1)內分泌系統、器官：是由人體內分泌腺及某些臟器中內分泌組織和細胞所形成的一個體液調節系統。其功能主要是通過與神經系統和免疫系統相互配合、相互協調，分泌、釋放激素，參與調節人體的代謝過程、臟器功能、生長發育、生殖衰老等生命現象，維持人體內環境的相對穩定，以適應體內、外的變化。內分泌器官主要有下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺及胰島、松果體等及其他內分泌組織。
(2)激素：典型的激素是指由內分泌腺分泌，經血流運送至其他組織，并調節靶組織功能的物質。激素的化學性質可分為肽類激素、氨基酸類激素、胺類激素、類固醇激素。
☆☆☆☆考點6：中樞性尿崩癥的病因及臨床表現;
1.病因
中樞性尿崩癥是指精氨酸加壓素，嚴重缺乏或部分缺乏，致腎小管吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲，與低比重尿為特征的一組綜合征。
(1)特發性：無明確病因，部分病人尸解時發現下丘腦視上核與腦室旁核神經細胞明顯減少和消失。
(2)繼發性：多為下丘腦-神經垂體部位病變，如腫瘤、手術后、損傷等。
(3)遺傳性。
2.臨床表現
主要為多尿、煩渴與多飲。尿量可達5～10L/d，尿比重常在1.005以下，尿滲透壓常為50～200mmol/L;部分病人尿量在2.5～5L/d，如限制飲水尿比重可>1.010，尿滲透壓可超過血漿滲透壓，可達290～600mmol/L，稱部分性尿崩癥。如有足夠水分供應，病人一般健康可不受嚴重影響，但當病變累及口渴中樞致口渴感消失，或由于多種原因病人處于意識障礙狀態，如不及時大量補充水分，常可出現嚴重脫水，導致嚴重后果，甚至死亡。繼發性尿崩癥尚有原發病的癥狀與體征。
第15題
試題答案：A
考點：
☆☆☆☆☆考點2：抑郁癥的臨床表現;
抑郁發作臨床上以情緒低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主。
1.情緒低落
主要表現為顯著而持久的情緒低落，抑郁悲觀。病人常感到苦惱憂傷、興趣索然。嚴重時病人感到悲觀絕望和痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感。患者常稱：“活著沒有意思”，或是“開心不起來。”典型病例的抑郁情緒常有晝重夜輕的特點。而更年期和老年期抑郁癥患者則可有抑郁和焦慮情緒混合存在。
在情緒低落的影響下，病人自我評價過低，無故貶低自己，常產生無用感和無價值感，有時有厭世想法和自殺打算，不少患者出現自責自罪觀念。無任何根據地認為自己成為家庭和社會的累贅，“變成了廢物”，或認為犯了彌天大罪。有些患者會在軀體不適的基礎上易產生疑病觀念，且可發展為妄想，除常見的罪惡與疑病妄想外，還可能出現關系、貧窮等妄想。
2.思維遲緩
思維聯想過程受到抑制，反應遲鈍、思路閉塞，臨床上表現為主動性言語減少，語流明顯減慢，思考問題吃力。
3.意志活動減退
意志活動也受到顯著抑制，患者主動性活動明顯減少，被動，回避社交場合，甚至連既往感興趣的活動也提不起精神，愿獨處。嚴重者生活也懶于料理，進一步發展病人則不語不動，可達木僵程度。最危險的病理性意志增強活動是反復出現自殺企圖和行為，其中一些患者的自殺計劃與行為極為隱蔽，令家人、醫生難以察覺。另外，在抑郁發作時也常見焦慮情緒引起的活動增多現象，多以年齡較大的患者為主，患者出現坐臥不安、搓手頓足，也有表現為糾纏者。
4.軀體癥狀
大部分病人會有心悸、胸悶、胃腸道不適、食欲下降和體重減輕等軀體及生物性癥狀。此外，睡眠障礙突出，多為早醒，伴焦慮時，則以入睡困難明顯。
5.其他
抑郁發作病人也可出現幻覺、人格解體、強迫和恐怖癥狀。
第16題
試題答案：E
考點：
☆☆☆考點1：感染發生的原因與預防;
人體的正常菌群變成病菌或者外界的病菌大量侵入組織內繁殖，同時人體的抗感染能力有一定的缺陷，便會發生外科感染。
1.病菌的致病因素
(1)病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜而侵入組織內生存繁殖。
(2)病菌的胞外酶、外毒素、內毒素等分解組織，使感染擴散，造成全身性反應。
(3)侵入人體組織內病菌的數量也是致病條件之一。
2.人體受感染的原因
(1)局部因素，如皮膚粘膜的疾病與損害;空腔臟器與某些管道的阻塞而使內容物淤積;局部組織的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入門戶而又喪失抗菌與修復的能力。
(2)全身性抗感染能力降低，常見于嚴重損傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良、嚴重營養不良的人。艾滋病患者、白血病或白細胞過少者以及大量使用腎上腺皮質激素、抗癌化療藥和放射化療的病人。
應重視感染的預防，尤其是預防醫院內感染。在診療工作中認真貫徹無菌術原則，對器械用品、藥物等實施嚴格的消毒滅菌并做好醫院衛生管理。另一方面改善病人營養狀況，積極治療前述易發生感染的糖尿病等疾病，及時使用有效的免疫療法和正確處理傷口對于外科感染的預防都是十分必要的。
第17題
試題答案：D
考點：
☆☆☆☆考點1：膽囊與肝外膽管的解剖;
1.肝管和肝總管
左右肝管分別自肝左右葉引出，但肝外的左肝管較長約2.5～4cm，位于肝門部橫溝內。右肝管則相對較短，約1～3cm，左右肝管直徑約0.3cm，二者在肝門稍下方匯合成肝總管，后者沿肝十二指腸韌帶右前緣下行，與膽囊管匯合后，移行為膽總管。成人肝總管長約2～4m，直徑0.5cm。肝管可能存在變異，較常見的為副右肝管，單獨從肝門右側出肝，可開口于肝管，膽囊管或膽總管，術中容易誤傷。
2.膽囊
膽囊呈梨形附著于肝的臟面膽囊窩處，約8cm×3cm大小，可貯存膽汁50ml左右，膽囊分底、體、頸三部分，頸部呈袋狀擴大，稱Hartmann袋，又稱膽囊壺腹。膽囊結石常嵌于此袋內。
3.膽囊管
由膽囊頸向下延續而成，長約2～3cm，直徑約0.3cm，其內可見螺旋狀粘膜皺囊，稱Heister瓣，它既可作為一內支架，防止膽囊管扭曲，也可以調節膽汁從膽囊管進出膽囊時的流動方向。膽囊管大多數在肝總管右側呈30°角與其匯合，但也有不少變異，有的與肝總管平行下降一段甚至到達膽總管中下段再匯入，有的迂曲走行在肝總管前、左或后側匯入，有的在高位匯入。
具有較重要意義的是膽囊三角，它是由膽囊管、肝總管及肝下緣所構成的三角區域，膽囊動脈和可能存在的副右肝管穿行其間，術中易引起出血或誤傷。
4.膽總管
肝總管與膽囊管匯合成膽總管，其長度約7～9cm，直徑0.5～0.8cm，由4部分組成：
(1)十二指腸上段從膽總管起始部到十二指腸球部上緣;
(2)十二指腸后段在十二指腸球部后方;
(3)胰腺段在胰頭部實質內或背側溝內;
(4)十二指腸壁內段位于十二指腸降部內后側壁中，斜行，長1.5～2cm。
5.血液供應和神經支配
膽總管的血液供應主要來自胃十二指腸動脈的分支。膽囊動脈約85%源自肝右動脈，少部分變異者可源自肝左動脈、肝固有動脈甚至胃十二指腸動脈。正常膽囊動脈從肝右動脈發出后，從肝管后方到達膽囊頸部左緣，然后再分為深淺兩支，分別供應深處的肝床面及淺處的游離面。膽道系統分布著豐富的神經纖維，迷走神經和交感神經纖維由腹腔神經叢分出，沿膽囊動脈走行分布。
第18題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆☆考點8：肝外膽管結石;
1.臨床表現
取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當結石阻塞膽管并繼發感染時，其典型的臨床表現為Charcot三聯癥，即腹痛、寒戰高熱和黃疸。
(1)腹痛：發生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發性發作，或為持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。
(2)寒戰高熱：膽管梗阻繼發感染后，膽管內壓升高，感染循膽管逆行擴散，細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現寒戰高熱，一般表現為弛張熱，體溫高者可達39～40℃。
(3)黃疸：膽管梗阻后即可出現黃疸，其輕重程度，發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發感染，有無膽囊等因素。如梗阻為部分或間歇性，黃疸程度較輕且呈波動性;完全性梗阻，特別是合并感染時，則黃疸明顯，且可呈進行性加深。有無膽囊對膽管梗阻后黃疸發生時間有影響。在有膽囊且功能良好者，即使膽管完全梗阻，也多在48～72小時才出現黃疸;如膽囊已切除或有嚴重病變，則可在梗阻后8～24小時內發生黃疸。黃疸時常有尿色變深、糞色變淺：有的可出現皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。
2.體格檢查
劍突下和右上腹部可僅有深壓痛。如膽管內壓過高，感染嚴重可發生膽管內膽汁外滲，甚至有發生膽總管壁壞死者，此時則可出現不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，并可出現肝區叩痛。膽囊可腫大被觸及，有觸痛。
3.實驗室檢查
白細胞計數及中性粒細胞升高;血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失;糞中尿膽原減少。
4.影像學檢查
B超檢查可發現膽管內結石及膽管擴張影像。PTC及ERCP可提供結石的部位、數量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述檢查結果有疑問或不成功時才考慮使用。
第19題
試題答案：B
考點：
☆☆☆☆☆考點1：脊柱骨折;
1.概述
(1)脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。
(2)解剖概要，脊柱的三柱理論，損傷最常發生在脊柱穩定部分和活動部分交界處，如胸腰段(胸11,12～腰1,2)最多見。
(3)絕大多數由間接暴力引起。少數是直接暴力所致。
2.臨床表現
(1)有嚴重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時被泥土、礦石掩埋等。
(2)胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部股長痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難，感覺腰部軟弱無力。由于腹膜后血腫對腹腔神經節受的刺激，腸蠕動減慢，常出現腹脹、腹痛、大便秘結等癥狀。頸椎損傷時，有頭、頸痛，不能活動，傷員常用兩手扶住頭部。檢查時腫脹和后突并不明顯，但有明顯壓痛檢查脊柱時要注意位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛;同時注意檢查有無脊髓或馬尾神經損傷的表現。
2.影像學檢查
X線攝片是首選檢查，對于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導治療，有重要意義。CT檢查可顯示骨折情況，有否骨折碎片進入椎管內。MRI可顯示脊髓損傷情況。
3.脊髓損傷程度的分類
(1)脊髓震蕩：脊髓遭受強烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發生傳導障礙。傷后立即發生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺到、運動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數小時可完全恢復。
(2)脊髓挫傷與出血：外觀雖然完整，但脊髓內部有出血、水腫、神經細胞破壞和神經傳導纖維束的中斷。
(3)脊髓斷裂：脊髓連續性中斷，可分完全性和不完全性。
(4)脊髓受壓：骨折脫位、小骨折片、損傷的椎間盤、向內擠入的黃韌帶及硬膜外血腫等壓迫脊髓。
(5)馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。表現為弛緩性癱瘓。
4.急救搬運
(1)用擔架或木板搬運。
(2)先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身旁。擔架或木板放在傷員一側，兩至三人將傷員軀干成一整體滾動，移至擔架或木板上(滾動法)。不要使軀干扭轉。或三人用手同時平托將傷員移至擔架或木板上(這叫平托法)。禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。
(3)對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同移動。
5.治療原則及手術指征
(1)有嚴重復合傷者，應積極治療，搶救生命。
(2)胸、腰椎骨折或脫位：①單純壓縮骨折;椎體壓縮不到l/5或年老體弱不能耐受復位及固定者，可仰臥硬板床行保守治療;保持脊柱過伸位，3日后開始腰背肌功能鍛煉，2月后骨折基本愈合。②椎體壓縮超過1/5的青少年及中年傷者，利用兩桌法過伸復位，攝X片示棘突重新互相靠攏和后突消失，提示壓縮椎體已復位，在此位置上包石膏背心，過伸位固定。③爆破型骨折沒有神經癥狀，CT檢查椎管內無游離骨片，可保守治療。有神經癥狀或椎管內游離骨片時，不宜復位，應經側前方去除椎管內游離骨片，同時行脊柱內固定治療。④其他不穩定性骨折需做前后路復位及內固定治療。
(3)頸椎骨折或脫位：①對穩定性骨折，壓縮或移位較輕者，用枕額吊帶在臥位牽引復位(3～5kg)，復位后隨即用頭頸胸石膏固定約3個月;②有明顯壓縮、移位或有半脫位者，持續顱骨牽引復位;③對不穩定性骨折，原則上應早期手術治療，通常經前路切除碎骨片，行減壓植骨融合及內固定治療。④對過伸性損傷，大多行非手術治療。
(4)積極防治并發癥。
第20題
試題答案：D
考點：
☆☆☆☆☆考點3：腎損傷的治療;
1.緊急處理：對有嚴重休克者需迅速輸液糾正休克。
2.非手術治療
(1)絕對臥床休息2～4周，恢復后2～3個月內不參加體力勞動。
(2)密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部包塊的大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細胞比容等變化。
(3)補充血容量及熱量，維持水電解質平衡，保持足夠尿量，必要是輸血。
(4)應用廣譜抗生素以預防感染。
(5)適用止痛、鎮靜和止血藥物。
3.手術治療
(1)手術指征
①開放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術探查，特別是槍傷或從前面腹壁進入的銳器傷，需經腹部切口進行手術，清創、縫合及引流并探查腹部臟器有無損傷。
②閉合性腎損傷：一旦確定為嚴重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經腹進路施行手術。
若腎損傷病人在保守治療期間發生以下情況，需施行手術治療：①經積極抗休克后生命體征仍未見改善，提示有內出血;②血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細胞比容逐漸下降;③腰腹部包塊逐漸增大，局部癥狀明顯者;④有腹內臟器損傷者。
(2)手術方式
①腎修補術：適用于腎裂傷范圍局限者;
②腎部分切除術：腎一極嚴重損傷和缺血者;
③腎血管修補術;腎蒂血管損傷或損傷性腎動脈阻塞者;
④腎切除術：腎廣泛性裂傷無法修補或腎蒂血管損傷不能縫合而對側腎功能良好者;
⑤清創引流術：適用于開放性腎損傷，傷口漏尿并嚴重污染及傷后時間較久，有嚴重尿外滲或并發感染者。
(3)并發癥的治療：①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫行手術治療;②惡性高血壓行腎血管修復或腎切除術;③腎積水作腎盂成形術或腎切除術;④持久性血尿作選擇性腎動脈栓塞術。
第21題
試題答案：B
考點：
☆☆☆☆☆考點3：腎損傷的治療;
1.緊急處理：對有嚴重休克者需迅速輸液糾正休克。
2.非手術治療
(1)絕對臥床休息2～4周，恢復后2～3個月內不參加體力勞動。
(2)密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部包塊的大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細胞比容等變化。
(3)補充血容量及熱量，維持水電解質平衡，保持足夠尿量，必要是輸血。
(4)應用廣譜抗生素以預防感染。
(5)適用止痛、鎮靜和止血藥物。
3.手術治療
(1)手術指征
①開放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術探查，特別是槍傷或從前面腹壁進入的銳器傷，需經腹部切口進行手術，清創、縫合及引流并探查腹部臟器有無損傷。
②閉合性腎損傷：一旦確定為嚴重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經腹進路施行手術。
若腎損傷病人在保守治療期間發生以下情況，需施行手術治療：①經積極抗休克后生命體征仍未見改善，提示有內出血;②血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細胞比容逐漸下降;③腰腹部包塊逐漸增大，局部癥狀明顯者;④有腹內臟器損傷者。
(2)手術方式
①腎修補術：適用于腎裂傷范圍局限者;
②腎部分切除術：腎一極嚴重損傷和缺血者;
③腎血管修補術;腎蒂血管損傷或損傷性腎動脈阻塞者;
④腎切除術：腎廣泛性裂傷無法修補或腎蒂血管損傷不能縫合而對側腎功能良好者;
⑤清創引流術：適用于開放性腎損傷，傷口漏尿并嚴重污染及傷后時間較久，有嚴重尿外滲或并發感染者。
(3)并發癥的治療：①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫行手術治療;②惡性高血壓行腎血管修復或腎切除術;③腎積水作腎盂成形術或腎切除術;④持久性血尿作選擇性腎動脈栓塞術。
第22題
試題答案：E
考點：
☆☆☆☆考點3：枕大孔疝;
顱腔的壓力超過脊髓腔內的壓力時，位于枕大孔處的小腦扁桃體向下嵌入到枕骨大孔和椎管內，壓迫前方的延髓呼吸中樞，造成呼吸突停。此刻病人并不出現意識障礙，此點有別于急性小腦幕切跡疝。后者意識障礙出現在呼吸停止之前。
臨床表現：枕骨大孔疝的臨床表現為劇烈的頭痛和嘔吐等嚴重顱內壓增高癥狀，頸部強直和疼痛、強迫頭位和某些生命體征的變化，突然出現的呼吸驟停。意識障礙發生在呼吸驟停之后。診斷因缺乏特征性表現易于漏診或誤診。
第23題
試題答案：D
考點：
☆☆☆考點9：內生殖器與臨近器官的關系;
女性生殖器官與骨盆腔其他器官在位置上互相鄰接，某一器官的增大、收縮、充盈或排空固然可以影響其他器官，而某一器官的創傷、感染、腫瘤等，更易累及鄰近器官，在婦產科疾病的診斷、治療上也互有影響。
1.尿道：為一肌性管道，從膀胱三角尖端開始，穿過泌尿生殖膈，終于陰道前庭部的尿道外口。長4～5cm，直徑0.6cm。由于女性尿道短而直，又接近陰道，易引起泌尿系統感染。
2.膀胱：為一囊狀肌性器官，排空的膀胱為錐體形，位于恥骨聯合之后子宮之前。其大小、形狀可因其充盈狀態及鄰近器官的情況而變化。膀胱底部粘膜形成一三角區稱膀胱三角。此部與宮頸及陰道前壁相鄰，其間組織較疏松。做婦科檢查及手術前一定要排空膀胱，以免婦檢不確切及手術損傷膀胱。
3.輸尿管：為一對肌性圓索狀長管，起自腎盂，開口于膀胱，長約30cm，分腰段，盆段。盆段輸尿管在宮頸部外側約2cm處，在子宮動脈下方與之交叉，再經陰道側穹隆頂端繞向前內方，穿越主韌帶前方的輸尿管隧道，進入膀胱底。在施行子宮切除結扎子宮動脈時，應避免損傷輸尿管。
4.直腸：位于盆腔后部，上接乙狀結腸，下接肛管。從左側骶髂關節至肛門，全長約15～20cm。前為子宮及陰道，后為骶骨。肛管長2～3cm，在其周圍有肛門內外括約肌及肛提肌，而肛門外括約肌為骨盆底淺層肌的一部分。婦科手術及分娩處理時應注意避免損傷肛管、直腸。
5.闌尾：闌尾根部開口于盲腸游離端的后內側壁，遠端游離，長7～9cm，通常位于右髂窩內。有的下端可達右側輸卵管及卵巢部位，因此，婦女患闌尾炎時有可能累及子宮附件，應注意鑒別診斷。妊娠期闌尾位置可隨妊娠月份增加而逐漸向上外方移位。
第24題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆☆考點3：首次產前檢查;
應詳細詢問病史，進行較全面的全身檢查、產科檢查及必要的輔助檢查。
1.病史
(1)年齡：年齡過小容易發生難產;35歲以上的初孕婦容易并發子癎前期、產力異常等。
(2)職業：如接觸有毒物質的孕婦，應檢測血常規及肝功能。
(3)推算預產期：推算方法是按末次月經第一日算起，月份減3或加9，日數加7。若孕婦僅記住陰歷末次月經第一日，應由醫師為其換算成陽歷，再推算預產期。必須指出，實際分娩日期與推算的預產期，可以相差1～2周。若孕婦記不清末次月經日期或于哺乳期無月經來潮而受孕者，可根據早孕反應開始出現的時間、胎動開始時間、手測子宮底高度、尺測子宮長度加以估計。
(4)月經史及既往孕產史：月經周期延長者的預產期需相應推遲。經產婦應了解有無難產史、死胎死產史、分娩方式及有無產后出血史，了解新生兒出生時情況。
(5)既往史及手術史：著重了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術。
(6)本次妊娠過程了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。
(7)家庭史：詢問家族有無高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。
(8)配偶健康狀況。
2.全身檢查
3.產科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查。
(1)腹部檢查
視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術瘢痕及水腫等。
觸診：注意腹壁肌的緊張度，有無腹直肌分離，并注意羊水的多少及子宮肌的敏感程度。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。
聽診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心音在臍右(左)下方;臀先露時，胎心音在臍右(左)上方;肩先露時，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。
(2)骨盆測量：包括骨盆外測量和骨盆內測量。
①骨盆外測量
髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。
髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。以上兩徑線可以間接推測骨盆橫徑的長度。
粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值為28～31cm。此徑線可以間接推測中骨盆橫徑的長度。
骶恥外徑：孕婦取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測量第5腰椎棘突下至恥骨聯合上緣中點的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎棘突下相當于米氏菱形窩的上角，或相當于髂嵴后聯線中點下1.5cm。此徑線可以間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質厚薄相關，測得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(指圍繞右側尺骨莖突及橈骨莖突測得的前臂下端的周徑)值，即相當于骨盆入口前后徑值。
坐骨結節間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙生抱雙膝。測量兩坐骨結節內側緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的拳頭測量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5cm即屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑的長度。若此徑值小于8cm時，應測量出口后矢狀徑。
出口后矢狀徑：為坐骨結節間徑中點至骶骨尖端的長度。正常值為8～9cm。出口后矢狀徑徑值與坐骨結節間徑值之和>15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。
恥骨弓角度：正常值為90°，小于80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。
②骨盆內測量
對角徑：為恥骨聯合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真結合徑。真結合徑正常值約為11cm。若測量時，陰道內的中指尖觸不到骶岬，表示對角徑值〉12.5cm。測量時期以妊娠24～36周、陰道較松軟時進行為宜。
坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm。
坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指(5.5～6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。
(3)陰道檢查：孕婦于妊娠早期初診，均應行雙合診已如前述.若于妊娠24周以后進行首次檢查，應同時測量對角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。于妊娠最后一個月內以及臨產后，則應避免不必要的陰道檢查。
(4)肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關節活動度，還可以結合肛診測得出口后矢狀徑。
4.輔助檢查：除常規檢查血象、血型及尿常規，還應根據具體情況作下列檢查：
(1)妊娠期出現并發癥者，按需要查肝功能、血液化學、電解質測定以及X線胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項檢查。
(2)胎位不清、聽不清胎心者，應行B型超聲檢查。
(3)有死胎死產史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病者，應檢測孕婦血甲胎蛋白值、羊水細胞培養行染色體核型分析等。
第25題
試題答案：B
考點：
☆☆☆☆☆考點9：第一產程的進展及處理;
1.子宮收縮
最簡單的方法是由助產人員以一手手掌放于產婦腹壁上，定時連續觀察宮縮持續時間、強度、規律性以及間歇期時間，并予以記錄。
用胎兒監護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續時間，是較全面反映宮縮的客觀指標。監護儀有外監護與內監護兩種類型。外監護臨床上最常用。
2.胎心
(1)用聽診器于潛伏期在宮縮間歇時每隔1～2小時聽胎心一次。進入活躍期后，宮縮頻時應每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。
(2)用胎心監護儀描記的胎心曲線，多用外監護，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關系。
第一產程后半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，但每分鐘不應少于100次，宮縮后胎心率迅速恢復原來水平。
3.宮口擴張及胎頭下降
產程圖中宮口擴張曲線將第一產程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產出現規律宮縮開始至宮口擴張3cm。此期間擴張速度較慢，平均每2～3小時擴張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長。活躍期是指宮口擴張3～10cm。此期間擴張速度明顯加快，約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，可疑有難產因素存在。活躍期又劃分3期，最初是加速期，是指從宮口擴張3～4cm，約需1.5小時;接著是最大加速期，是指從宮口擴張4～9cm，約需2小時;最后是減速期，是指從宮口擴張9～10cm，約需30分鐘，然后進入第二產程。
胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系標明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘時，以“0”表達;在坐骨棘平面上1cm時，以“-1”表達;在坐骨棘平面下1cm時，以“+1”表達，余依此類推。
4.破膜
胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。若先露為胎頭，羊水呈黃綠色混有胎糞，應立即行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。若羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預防感染。
5.血壓
于第一產程期間，宮縮時血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復原狀。應每隔4～6小時測量一次。
6.飲食
鼓勵產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。
7.活動與休息
臨產后，可以病房內適當活動。若初產婦宮口近開全，或經產婦宮口已擴張4cm時，應臥床并行左側臥位。
8.排尿與排便
臨產后，應鼓勵產婦每2～4小時排尿一次，若初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm時，應行溫肥皂水灌腸，加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮很強估計一小時內即將分娩以及患嚴重心臟病等，均不宜灌腸。
9.肛門檢查
臨產后，應適時在宮縮時行肛門檢查(簡稱肛查)。臨產初期隔4小時查一次，經產婦或宮縮頻者的間隔應縮短。肛查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度(其直徑以cm或橫指計算，一橫指相當于2cm)，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。
10.陰道檢查
應在嚴密消毒后進行。陰道檢查能直接膜清胎頭，并能觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經試產4～6小時產程進展緩慢者。
11.其他
外陰部應剃除，并用肥皂水和溫開水清洗;初產婦及有難產史的經產婦，應再次行骨盆外測量。
第26題
試題答案：E
第27題
試題答案：D
考點：
☆☆☆☆☆考點5：急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;
急性腎小球腎炎診斷主要依據：
1.前驅感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;
2.表現為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規血尿伴蛋白尿，可見顆粒或透明管型;
3.血清補體下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具備上述特征者可診斷，但應注意病毒所致急性腎炎者可能前驅期短，一般為3～5天，以血尿為主要表現，C3不降低，ASO(抗鏈球菌溶血素O)不增高，預后好。
本病尚需與下列疾病相鑒別：
(1)慢性腎炎急性發作：大多數慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發作常繼發于急性感染后，前驅期往往較短，1～2日即出現水腫、少尿、氮質血癥等癥狀，嚴重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續不好轉，平時可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。
(2)急進性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別;本病在數周內進行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時采用腎穿刺病理檢查，如表現為新月體腎炎可資鑒別。
(3)急性尿路感染：尿常規可出現紅細胞，但常伴白細胞及膿細胞，部分患者有發熱及尿路刺激征，中段尿培養可確診，常常補體正常。
(4)膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補體持續下降(大于8周)，疾病恢復不及急性腎炎好，必要時予腎穿刺活檢明確診斷。
(5)IgA腎病：主要以反復發作性血尿為主要表現，ASO、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷。
(6)繼發性腎炎：如地敏性紫瘢腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關腎炎等。
第28題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆☆考點2：血象特點;
小兒各年齡的血象不同，有其特點。
1.紅細胞數和血紅蛋白量
紅細胞生成素特異性調節紅細胞的生成，其主要的作用是誘導干細胞分化為紅細胞系。由于胎兒期處于相對缺氧狀態，故紅細胞數和血紅蛋白量較高，出生時紅細胞數(5.0～7.0)10/L，血紅蛋白量150～220g/L，未成熟兒可稍低。生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，促***生成素減少，致骨髓暫時性造血功能降低，網織紅細胞減少，胎兒紅細胞壽限較短，因而，紅細胞破壞較多(生理性溶血)。加之嬰兒生長發育迅速，血循環量迅速增加等因素，紅細胞數和血紅蛋白量逐漸減低。至生后2～3個月時紅細胞數降至3.0，血紅蛋白量降至110g/L左右，出現輕度貧血，稱為“生理性貧血”。“生理性貧血”呈自限性經過，3個月以后，紅細胞生成素的生成增加，紅細胞數和血紅蛋白量又緩慢增加。
2.白細胞數與分類
(1)白細胞總數：初生時為(15～20)×109/L，然后逐漸下降，1周時平均為12×109/L。嬰兒期白細胞數維持在10×109/L左右，8歲以后接近成人水平。
(2)白細胞分類：主要是中性粒細胞與淋巴細胞比例的變化。出生時中性粒細胞約占0.65，淋巴細胞約占0.30.隨著白細胞總數的下降，中性粒細胞比例也相應下降，生后4～6天時兩者比例約相等;以后淋巴細胞約占0.60，中性粒細胞約占0.35，至4～6歲時兩者又相等;7歲后白細胞分類與成人相似。初生兒末梢血液中也可出現少量幼稚中性粒細胞，但數天內消失。
3.血小板數：血小板數與成人相似，約為(150～250)×109/L。
4.血紅蛋白的種類
構成血紅蛋白分子的多肽鏈共有5種，分別稱為α、β、γ、δ、ε鏈。不同的血紅蛋白分子是由不同的多肽鏈組成的。在胚胎、胎兒、兒童和成人的紅細胞內，正常情況下可發現6種不同的血紅蛋白分子：胚胎期的血紅蛋白為Gower 1(δ2ξ2)、Gower 2(α2ξ2)和Portland(δ2γ2);胎兒期的血紅蛋白為HbF(α2γ2);成人血紅蛋白，即HbA(α2β2)及HbA2(α2δ2)。
血紅蛋白Gower 1，Gower 2和Portland在胚胎3個月時消失，并為HbF所代替。胎兒6個月時HbF占90%，而HbA僅占5%～10%;以后HbA合成增加，至出生時HbA70%，HbA約占30%， HbA2小于1%。出生后 HbF迅速為HbA所代替，1歲時HbF不超過5%，至2歲時不超過2%。成人的Hb絕大部分為HbA，約占95%，HbA2占2%～3%，HbF不超過2%。
5.血容量
小兒血容量相對較成人多，新生兒血容量約占體重的10%，平均300ml。兒童約占體重的8%～10%。成人血容量占體重的6%～8%。
第29題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆考點1：醫學心理學的概念、性質及地位;
醫學心理學是醫學與心理學聯系的橋梁，有助于促進醫學實現英格爾在《Science》提出的向生物-心理-社會醫學模式轉化的觀念。
1.概念
醫學心理學是研究心理社會因素與健康及其在疾病發生、預防、診斷治療和護理中相互作用規律的科學。“醫學心理學”一詞由德國人洛采(Lotze)在1852年首次提出。
2.性質
醫學心理學是心理學的分支，是心理學與醫學間的交叉學科，其性質既是自然科學也是社會科學，既是理論科學也是應用學科。
3.醫學心理學在現代醫學中的地位
醫學心理學在現代醫學中占據著重要地位，這可從以下4方面看出：
(1)醫學模式轉變
從生物-心理-社會三維系統全面看待健康和疾病，對于疾病的病因、診斷、治療都應首先考慮到心理-社會因素。健康是三維系統整體健康，疾病主要是生活方式不良。
(2)預防疾病戰略轉變
人類疾病過去以傳染病為主，預防主要靠環境衛生、個人衛生;現在以慢性非傳染病為主，預防則主要靠心理健康和行為衛生，即通過改變不良生活方式、不良行為習慣為健康生活方式、健康行為來預防慢性病。如冠心病的預防要通過改變A型行為、高鹽食行為、致胖行為、吸煙行為、不運動行為等不良行為，同時心理樂觀而現實。
(3)臨床醫療工作需要
住院病人和門診病人中約1/3的患者有心理行為問題需要診斷和治療。一些有軀體癥狀但經各種檢查查不出病灶的所謂功能性疾患的病人，大多為心理疾患或行為疾患患者，這就需要醫師具有心理學知識和技能來減輕這些病人的痛苦。
4.改善醫患關系
醫師如不善于人際交往技術，不了解病人的心理，不重視心理、行為、社會因素對健康、疾病的影響，只對疾病的病灶進行治療，則會導致醫患關系處理不好。而現代醫學的核心問題之一是醫患關系，只有良好的醫患關系才能更好地防治慢性病和處理好臨床中的問題。
第30題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆☆考點3：在醫患關系中病人的道德權利與道德義務;
1.醫患關系中病人的道德權利
(1)基本的醫療權：人類生存的權利是平等的，享有醫療保健的權利也是平等的。患者都享有基本的、合理的診治、護理的權利，有權得到公正、一視同仁的待遇。與病人基本的醫療權相對應的是醫生為病人診治的基本義務。
患者對自己所患疾病的有關情況及預后有知悉的權利。病人參與醫療是現代醫學模式和醫患關系模型所特別強調的，也是病人權利的實質內容之一。醫生應該用病人或家屬(包括代理人)能夠聽懂的語言，告訴病人有關診斷、治療和預后的信息。患者對疾病的認知權與醫生的解釋說明病情的義務是相對應的。
(2)知情同意權和知情選擇權：知情同意是病人自主權的一個最重要而又具體的形式，是醫學科研和人體實驗、臨床醫療領域的基本倫理原則之一。知情同意權不只是為了爭取病人的合作、增進醫患關系、提高醫療效果，而且還體現在對病人的尊重，并有助于病人自主權的合理行使。
拒絕治療是病人的自主權，但這種拒絕首先必須是病人理智的決定。倘若拒絕治療會給病人帶來生命危險或嚴重后果，醫生可以否定病人的這一要求。如一個患急性化膿性闌尾的病人，面臨闌尾穿孔的危險，但他因懼怕開刀而拒絕手術治療;又如某些自殺未遂的病人，拒絕輸液、洗胃等搶救措施等。對此醫務人員應耐心勸導病人，必要時通過家屬或有關部門的批準行使特殊干涉權來履行義務。
(3)保護隱私權：患者對于自己生理的、心理的及其他隱私，有權要求醫務人員為其保密。病人的病歷及各項檢查報告、資料不經本人同意不能隨意公開或使用，病人出于診治疾病的需要使醫生知曉自己的隱私，但醫生沒有權利泄露病人的隱私，這對建立相互尊重、相互信任的醫患關系是十分重要的。病人要求保護隱私權與醫生的醫療保密的義務相對應。
病人有權要求醫生為其保守醫療秘密，但當病人的這一權利對他人或社會可能產生危害時，醫生的干涉權或他的社會責任可以超越病人的這種權利要求。如病人患有傳染病，病人有自殺的念頭等情況，盡管病人要求為其保密，醫生還是應根據具體情況，通知家屬或有關部門。
(4)獲得休息和免除社會責任權：有些疾病使病人不能正常工作，需要休息，不能履行其應盡的社會義務，不能繼續承擔其健康時承擔的某些社會責任。因此，這些病人有獲得休息和免除社會責任的權利。但病人免除社會責任權是有限度的。
2.醫患關系中病人的道德義務
(1)如實提供病情和有關信息：如實提供病情和有關信息既是及時、正確的診斷、治療的前提，也是防止傳染性疾病擴散、蔓延的基礎。
(2)在醫師指導下接受和積極配合醫生診療。
(3)遵守醫院規章制度。
(4)支持醫學學習和醫學發展。
第31題
試題答案：E
考點：
☆☆☆☆考點2：影響腎小球濾過的因素;
1.濾過膜
(1)通透性：濾過膜病變引起通透性增大，可導致尿量增多、不同程度的蛋白尿、血尿;通透性減小，則可導致少尿。
(2)濾過面積：人體兩側腎全部腎小球毛細血管總面積在1.5m2以上，腎小球病變晚期，腎小球纖維化或玻璃樣變，可使濾過面積明顯減小而導致少尿。
2.有效濾過壓
有效濾過壓二腎小球毛細血管血壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內壓)，是腎小球濾過的動力。
(1)腎小球毛細血管血壓：腎血流量的自身調節可維持腎小球濾過不變，但當動脈血壓降到80mmHg以下時，腎小球濾過率將減少。高血壓病晚期，入球小動脈口徑由于硬化而縮小，腎小球毛細血管血壓可明顯降低，致使腎小球濾過率減少而導致少尿。
(2)囊內壓：正常情況下，囊內壓較穩定。腎盂或輸尿管結石、腫瘤壓迫或其他原因引起的輸尿管阻塞，都可使腎盂內壓力升高而導致腎小囊內壓升高，結果使得有效濾過壓降低，濾過減少。
(3)血漿膠體滲透壓：人體正常情況下變動不大，但當肝臟病變引起血漿蛋白合成減少或腎病引起大量蛋白尿時，可使血漿蛋白含量明顯降低，導致血漿膠體滲透壓降低，有效濾過壓增加，腎小球濾過率也隨之增加。
3.腎血漿流量
正常情況下，腎小球毛細血管全段并不都有濾液形成。在血液流經腎小球毛細血管時，由于濾液的不斷生成，血漿膠體滲透壓迅速升高，有效濾過壓也很快下降到零，即達到濾過平衡，濾過在尚未到達出球小動脈端便已停止。腎血漿流量主要影響濾過平衡的位置，腎血漿流量加大時，濾過平衡位置移向出球小動脈端，使更長或全段腎小球毛細血管都有濾液形成，從而增加腎小球濾過量。腎血漿流量減少時，則發生相反變化。
第32題
試題答案：D
第33題
試題答案：E
第34題
試題答案：B
考點：
☆☆☆☆☆考點2：急性心包炎的臨床表現;
1.癥狀
(1)心前區痛：多見于急性非特異性心包炎和感染性心包炎，在結核性或腫瘤性心包炎則不明顯。它是最初出現的癥狀，其程度和性質不一，輕者僅為胸痛，重者呈縮窄性或尖銳性痛。疼痛部位在心前區或胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時疼痛加重，有時在變換體位或吞咽時出現。
(2)呼吸困難：是滲液性心包炎最突出的癥狀，由肺淤血、肺或支氣管受壓而引起。
(3)其他癥狀：發熱，與心前區疼痛同時出現，干咳、嘶啞、吞咽困難、煩躁不安、呃逆等。
2.體征
(1)纖維蛋白性心包炎：心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征，與心音無關但又蓋過心音且更接近耳邊，位于心前區，以胸骨左緣第3.4肋間最為明顯，在前傾坐位時較容易聽到。有心包積液時則消失。
(2)滲出性心包炎：①心濁音界向兩側增大，呈絕對濁音;②心尖搏動微弱，位于心濁音界的內側或不能捫及;③心音遙遠;④Ewart征，即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音;⑤Rotch征，即胸骨右緣第3～6肋間出現實音;⑥頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸反流征(十)、下肢水腫、腹水等。⑦收縮壓降低，脈壓減小，可出現奇脈。
(3)心臟壓塞：急性心臟壓塞出現心動過速、血壓下降、脈壓減小、靜脈壓升高，表現為端坐呼吸、呼吸表淺而快，身軀前傾，伴有紫紺等循環衰竭及休克征象。亞急性或慢性心臟壓塞出現靜脈壓升高，頸靜脈怒張，奇脈。
第35題
試題答案：D
考點：
☆☆☆☆考點1：上消化道出血的病因;
上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。
上消化道出血的病因很多，最常見的有消化道潰瘍、急性胃粘膜損害(胃炎)、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌。
1.食管疾病
(1)食管炎(反流性食管炎及食管憩室炎);
(2)食管癌;
(3)食管消化性潰瘍;
(4)食管損傷，包括物理損傷，化學損傷及放射性損傷。
2.胃十二指腸疾病
(1)消化性潰瘍;
(2)胃炎(急性胃炎和慢性胃炎);
(3)胃粘膜脫垂;
(4)胃癌;
(5)十二指腸炎;
(6)促胃液素瘤;
(7)胃手術后病變(吻合口炎、殘胃炎等);
(8)胃血管異常;
(9)胃淋巴瘤等。
3.空腸疾病：空腸Crohn病，胃腸吻合術后空腸潰瘍。
4.門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病
(1)各種病因所致的肝硬化;
(2)肝門靜脈阻塞(肝門靜脈炎及肝門靜脈血栓形成等);
(3)肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari綜合征)。
5.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病
(1)各種原因所致的膽道出血;
(2)胰腺疾病(炎癥或癌腫)累及胃與十二指腸;
(3)動脈瘤破裂人食管、胃及十二指腸;④縱隔腫瘤或膿腫破入食管。
6.全身性疾病
(1)血液病(白血病、DIC等);
(2)尿毒癥;
(3)血管性疾病;
(4)結締組織病(系統性紅斑狼瘡或其他血管炎等);
(5)應激性潰瘍;
(6)急性感染(流行性出血熱、鉤端螺旋體病等)。
第36題
試題答案：B
考點：
☆☆☆☆☆考點4：上消化道出血的治療;
1.一般急救措施
應對出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。加強護理，對病情作嚴密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;(5)周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時尿量;(7)定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞壓積與血尿素氮;(8)必要時作中心靜脈壓測定，以及心率與心電圖監護。
2，積極補充血容量
立即配血，快速輸液，或經鎖骨下靜脈插管輸液并測量中心靜脈壓。輸液應采用生理鹽水等各種血漿代用品，補液量根據估計的失血量來決定。及早輸入足量全血以恢復血容量與有效血循環，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免因補液輸血過多而致肺水腫，最好根據中心靜脈壓調節輸液量。
3.止血措施
(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施
①藥物治療：血管加壓素為常用藥物，作用機制為收縮內臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側支循環的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協同降低門脈壓力。生長抑素可明顯減少內臟血流量降低門脈壓力，止血療效肯定，不伴全身血流動力學改變，幾乎無嚴重不良反應。常用的有14肽天然生長抑素和8肽生長抑素。用抑酸劑升高胃內pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護胃粘膜。
②三腔二囊管壓迫止血：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，應注意正確用法和嚴密觀察。
③內鏡下直視止血：經內鏡對出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應注意避免注射后并發癥。近年還開展了食管靜脈曲張套扎術。
④手術治療：經積極的非手術治療無效者，可行手術治療，也可行經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術。
(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施
①抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH>6時才能有效發揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑，以后者效果較好。
②內鏡治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。
③手術治療：適應于內科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。
④介入治療：選擇性腸系膜動脈造影找到出血病灶同時行血管栓塞治療。
第37題
試題答案：B
考點：
☆☆☆☆☆考點4：過敏性紫癜的臨床表現;
1.單純型(紫癜型)
最為常見。主要表現為皮膚紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，紫癜常成批反復發生，對稱分布，可同時伴發皮膚水腫、蕁麻疹。可在7～14日后逐漸消退。
2.腹型(Henoch型)
除皮膚紫癜外，因消化道粘膜及腹膜臟層毛細血管受累而產生如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉、便血等消化道癥狀及體征。其中腹痛最為常見，常為陣發性絞痛，發作時伴有腹肌緊張、明顯壓痛及腸鳴音亢進。幼兒可發生腸套疊。
3.關節型(Schonlein型)
除皮膚紫癜外，可出現關節腫脹、疼痛及功能障礙等表現。多發生于膝、踝、肘、腕等大關節，呈游走性、反復性發作，經數日而愈，不遺留關節畸形。
4.腎型
病情最為嚴重，在皮膚紫癜的基礎上，出現血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現。腎損害多發生于紫癜出現后1周，多在3～4周恢復，少數病例因反復發作而演變為慢性腎炎或腎病綜合征。
5.混合型
皮膚紫癜合并上述兩種以上臨床表現。
6.其他
少數患者可因病變累及眼部、腦及腦膜血管出現視神經萎縮、虹膜炎、視網膜出血及水腫，以及中樞神經系統相關癥狀、體征。
第38題
試題答案：C
試題解析：
本患者近來有情緒問題，被別人發現昏迷而入院，雖口中有酒味，應考慮酒精中毒，但不排除可能服用兩種或兩種以上的毒物，故首選措施仍是洗胃。
考點：
☆☆☆☆☆考點4：中毒的治療;
病情危重時，首先要應對呼吸功能、循環功能及生命體征進行監測，積極進行生命支持，保證生命征穩定。
1.洗胃
清除進入消化道尚未吸收的毒物。
一般在服毒后6小時內進行。超過6小時后，多數仍有必要洗胃。對于吞服強腐蝕性毒物和食道靜脈曲張的患者，一般不宜洗胃。此外，驚厥患者插管可誘發驚厥，昏迷患者易導致吸入性肺炎，洗胃均要慎重。插入胃管后，必須證明胃管確在胃內后才能開始洗胃。洗胃操作的原則是：先出后進，出入平衡。每次注200～250ml洗液，不宜過多，以免促使毒物進入腸內。洗液總量至少2～5L，甚至可達6～8L，必要時還可增多。
洗胃液選擇：可根據毒物的種類不同，選用適當的解毒物質。常用的有：①保護劑：牛奶、蛋清、米湯、植物油等;②溶劑：液體石蠟;③吸附劑：活性炭;④解毒藥：1：5000高錳酸鉀液;⑤中和劑：弱堿及弱酸類物質;⑥沉淀劑：利用化學反應，形成沉淀鹽;⑦對于不明毒物，最好用溫開水洗胃。
2.促進已吸收毒物排出
可進行利尿、補液、吸氧、血液凈化(包括人工透析、血液灌流、血漿置換)等治療。
3.使用解毒劑
(1)重金屬鹽--EDTA、BAL、DMPS、DMSA等(常用氨羧整合劑(依地酸鈣鈉)和巰基螯合劑(二硫丙醇、二硫丙磺鈉、二巰丁二鈉));
(2)高鐵血紅蛋白血癥--小劑量美藍(1～2mg/kg)。小劑量美藍靜脈注射用于亞硝酸鹽中毒的搶救。美藍在大劑量時(5～10mg/kg)則起相反作用，用以治療氰化物中毒;
(3)氰化物--亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法;
(4)有機磷殺蟲劑--阿托品、氯解磷定;
(5)中樞神經抑制劑--納洛酮、氟馬西尼等。
(6)急性酒精中毒--納洛酮治療。
4.對癥治療
重點在于保護生命臟器，使其恢復功能。若出現昏迷、肺炎、肺水腫以及循環、呼吸、腎功能衰竭，應積極采取相應的搶救措施，糾正臟器功能障礙，并且根據病情選用適當的抗生素。
急性中毒的治療原則為：①立即終止接觸毒物;②清除進入體內已被吸收或尚未吸收的毒物;③如有可能，應用特效解毒劑;④對癥支持治療。
第39題
試題答案：E
第40題
試題答案：A
考點：
☆☆☆☆考點3：內分泌疾病所致精神障礙;
1.甲狀腺功能亢進所致精神障礙
甲狀腺功能亢進是由多種病因導致甲狀腺素分泌過多而出現的臨床綜合征，精神癥狀可見感知覺過敏，注意力不集中，記憶力下降，多言多動，緊張，焦慮，易激惹，心悸，胸悶，嚴重者可出現躁狂狀態;部分患者可出現精神萎靡，抑郁。在感染、應激時可出現甲狀腺危象，此時的精神癥狀以意識障礙為主，可有焦慮不安，嗜睡或譫妄，嚴重者出現昏迷。治療原則是積極控制甲狀腺功能亢進，防止感染;精神癥狀的治療原則是對癥治療，可選用地西泮、碳酸鋰。
2.甲狀腺功能減退所致精神障礙
甲狀腺功能減退是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致。若疾病始于胎兒期或嬰幼兒期可導致精神發育遲滯及軀體發育不良，臨床上稱為呆小病;兒童期發病若未得到及時治療仍可導致智力發育低下;成年發病主要表現為記憶減退，反應遲鈍，抑郁，嗜睡，木僵及特征的粘液性水腫，嚴重者可出現昏迷。甲狀腺素治療具有良好效果，抑郁嚴重時可用SSRI類抗抑郁藥。在食鹽中加碘是預防缺碘性甲狀腺功能減退的重要措施。
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