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律師答疑：互聯網醫療是醫生“天然”執業權利
外出講座或在網絡講座，被醫生問得最多的問題是：在家里給人看病合法么?上門提供醫療服務合法么?可不可以到病人所在辦公室看病?通過手機客戶端或互聯網看病是合法的么?從一個省市到另一省市給人看病合法么?
更有甚者，前不久網絡流傳的《互聯網診療管理辦法》征求意見稿直接將互聯網診療限定在醫療機構與醫療機構之間;未經所在醫療機構同意，任何執業醫師不得通過互聯網進行診療。
上述問題的提出或爭議表明：雖然醫師的自由執業開始萌芽，醫生集團開始涌現，互聯網醫院從東到西開始綻放，但是，醫師的執業權利到底是什么，醫生的執業應當受到時間、空間的限制么?這一帶有全局性、根本性的理論問題并未取得共識。思想的突破乃是最大的突破，因思想而產生的生產力才是最大的生產力。作為長年累月幫助患者從事醫療訴訟的律師，作為最了解中國目前醫療現狀、醫療風險的專業律師之一，我作出以下論斷，但愿能終結這一爭議，希望人們行動之、實踐之，而不是繼續無謂的爭議與徘徊：
互聯網診療乃至在任意時空下進行診療是執業醫師的天然執業權利。
這一論斷的意思是，作為一個已經獲準注冊的執業醫師，其有權利在任意時間、任意空間下為病人進行診療，這里的空間包括現實空間，也包括網絡虛擬空間，時間則指24小時。當然我這里強調的是執業權利，至于在執業過程中所應遵循的倫理義務、執業規范義務是另一回事，是享有執業權利之后的事情。權利與義務是相伴而生的，有什么樣的權利則有什么樣的義務，但是總得先有權利，然后才有義務。一個醫生如果連執業的權利都沒有，也就談不上去規范他的執業義務。所以，要緊的是，醫生的執業權利到底是什么?
我的論證分四個層次。
一、醫師執業活動的基本性質決定了其無法區分時間與空間而執業
所謂醫師的執業活動即醫生為病人進行疾病的診斷與治療，診斷是指根據病人的病狀、結合醫生的知識而對疾病的性質作出分析與判斷，治療是根據疾病的性質采取相應的醫療干預措施，大致包括保守用藥與手術干預。無論診斷或治療，其本質都是醫生為病人提供智能性服務、知識性服務，在這一服務過程中，醫生運用的主要是大腦，利用大腦中儲存的知識進行分析與判斷。這一本質性特點決定了醫生為病患提供診療服務只能在醫患雙方所共同認為便利的時間與地點進行，法律不可能事前規定醫生只能在特定執業時間、特定執業場所進行診療，比如只能在注冊所在醫療機構進行。
以一復雜的腦外科手術為例。患者在火車上突發劇烈頭痛，乘客中正好有一位神經外科執業醫生。他運用自己的知識判斷患者腦血管瘤破裂的可能性大，必須緊急入院檢查手術，他的這一判斷是基于醫生身份作出的，且患者知道他是醫生，對患者產生了法律上的信賴利益，顯然這一判斷屬于醫學上的診斷范疇。那么他在火車上作出診斷是合法行為么?又，離火車最近的是某某醫院，患者請求該醫生下車參加手術，且該醫生也愿意下車手術，但該醫院并非這位醫生的注冊醫院，那么他能夠到該醫院進行手術么?
從醫生的執業本質分析，該醫生顯然有權在火車上對突發病人進行診治，普通病人亦然;至于他是否有權在另一醫院手術，僅僅取決于該醫院是否能夠與他達成臨時性的執業協議，以及該醫院是否具備神經外科的手術條件。如果患者確實需要緊急手術，且該醫院并無其他可替代的包括患者不同意替代的醫生，那么在此緊急情況下，如果醫院拒絕與該醫生達成臨時的執業協議，醫院可能面臨違反有關緊急救治的法律。
1949年以后，以戶籍制將農民限制于土地，在城市則以“單位人”予以限制。目今，即使在農村，種地也不必是本地的農民，本地的農民也不必只在本地種地，“單位人”的概念更是早已打破。醫生，就其智能型服務的本質來講，更不應自我設限、單位設限、國家設限。
事實上在我國，有兩類群體早已打破醫生的執業限制。一是莆田系，他們最深諳醫生執業不受時間、地域限制的本質，從1980年代起，走街串巷，一根電線桿、一個貨郎、一個破舊的出租屋，成了他們行醫的全部家當，就憑這些，他們硬是組建了資產達萬億的莆田系醫療，占據了目前中國私立醫院的大半壁江山。
這兩個群體的執業權利，分別處于兩個極端，一個極端處于最底層，靠近非法;一個極端處于最高層，靠近特權。當他們在肆意揮霍或炫耀自己的執業權利時，絕大部分醫生卻還在苦惱、追問自己的執業邊界在哪里?荒謬不荒謬?消除兩個極端而走中庸，便是中國的醫療變革之路，除此，無他解。
二、醫生的執業權利來自哪里?
醫生的執業權利不是自我授予的，也不是所在醫療機構授予的，而是國家授予的，準確地說是法律授予的，這一點在任何一個現代國家都沒有爭議。即使中國最新制定的《中華人民共和國中醫藥法》對經傳承方式取得中醫師執業資格采取了最為寬松的方式，但仍然需要推薦、面試，經過國家的法定程序取得中醫師執業資格。
一旦經由法定程序取得醫師執業資格，則非經法定程序不可剝奪。所以，醫師所在執業機構是無權扣留、停止、注銷醫生的執業權利的。
現階段中國醫生取得執業資格的方式，先通過系統的醫科學習參加國家統一的醫師資格考試，取得國家統一的醫師執業資格后，再應聘于一家醫療機構實習，實習期滿一年，由所聘用的醫療機構向當地省級衛生行政部門申請執業證書，取得執業證書方能稱為執業醫師，方能獨立執業。實際上，僅通過一年的當地醫院實習而取得的醫師執業證書是很難滿足獨立執業、以及自由執業的要求的。也正由于中國醫師執業證書的取得如此輕易，導致中國醫師的水平參差不齊，不同地域、不同醫院間的醫師水平差別極大，甚至是天上地下。這，阻礙了醫生自由執業的進一步發展。不過本文不質疑醫師執業資格的取得方式，本文討論的是取得執業證書的執業醫師享有哪些執業權利?
根據2017年4月1日生效的《醫師執業注冊管理辦法》之規定，當一名醫科畢業生經首家聘用的醫療機構實習期滿一年而取得執業證書后，他(她)可以在省內任一醫療機構申請多點執業，只需向衛生行政部門備案即可。但是，他(她)如果欲向外省醫療機構申請多點執業，則僅僅通過向省外衛生行政部門備案是不行的，還需向外省衛生行政部門申請外省所在行政區劃的執業注冊。經注冊后，才能在外省執業。注冊與備案顯然是兩個不同的程序，前者復雜得多。這表明，我國的醫師執業許可是受省級行政區劃限制的。
我認為，如果申請外省的多點執業注冊在實踐中變得非常復雜，甚至難以操作，則這一限制性規定不可取。因為：一、中國是單一制的國家，非美國聯邦式國家。美國各州有自己獨立的法律系統，甚至有自己的憲法，其醫師執業資格的取得也是由各州的法律和醫師協會所規定，故美國醫師的跨州執業包括遠程醫療，受各州的法律約束，但這種約束并非法律本身禁止醫生跨地域執業或遠程醫療，而是基于各州的法律、保險政策差異。但中國并不存在此種差異。二、中國各地的醫生資源并不如美國等均衡，就全國范圍看，優質資源集中于北大廣和少數幾個大城市，且與其他地方相差極大，多點執業的供需常常跨越省際，如果以省級行政區劃對醫生的執業注冊設限，極不利于改變目前的資源不均衡分布，不利于全國人民醫療水平的整體提高。
當然開放醫生的跨省自由流動，不意味著任何級別的醫生均有條件跨越時空執業，這取決于各醫療機構、各醫療企業的內部聘用標準。實際上，醫療質量的內部監管比國家一刀切的監管更有效。
三、醫生的執業權利如何實現?
前面講，一名取得執業資格的醫生其有權利在任意時間、任意空間執業。那么這一執業權利如何實現呢?或者說醫生的執業模式是什么呢?
要是在以前，想都不用想，去大城市的公立醫院執業，或者去當地的最大公立醫院執業。似乎：一、離了公立醫院，也找不到其他的可供執業的機構了;二、如果沒有機構可供倚靠，醫生何以執業?經過1949年以來60多年的洗鬧，無論是患者還是醫生，都形成了這種固有模式，看病應當找醫院，而不是找醫生。其實考諸歷史與國外經驗，醫生的正常執業模式是這樣演化的：
1、自己執業。走街串巷、臨街設點、申辦診所，到了當代，借助新的技術手段，新浪問答、分答、互聯網診療.....，亦無不可。
2、合伙執業。病人太多，病情太復雜，一個人搞不定;臨街租賃成本太高，一個人支付不過來.....如此等等，均要求幾個醫生聯合起來，共同執業、共同承擔執業風險，此即醫生合伙，或是最近中國大陸風行的醫生集團。
3、醫療機構執業。合作的醫生太多，一定區域內的病人太多，診療所需的硬件過于復雜，等等，客觀上需要有專門的機構對醫生、對病人、對硬件進行管理，于是醫療機構應運而生。醫療機構中，既有僅數人的小型診所，亦有多達千人、萬人的大型醫院。在醫療機構的演進中，又從最初的捐贈型、慈善型非營利性醫療機構，慢慢地誕生出由商業資本投資的主要服務于富人群體的營利性醫療機構。
最近母校同濟醫科大學(即華中科技大學同濟醫學院)110年校慶，我專門研究了一下校史。享有盛名的武漢同濟、協和醫院正是遵循了這樣的規律。100多年前，德國的寶隆醫生到上海行醫，先是一人走街串巷、開診所，后來又邀請德國同伴一起執業即合伙執業，再后來發現病人越來越多，醫生需求也越來越大，于是在上海灘名人虞洽卿等的資助下，開辦了有20張床位的同濟醫院。再后來，在同濟醫院的基礎上，獲得德國政府資助而開辦了中德同濟醫工堂，這便是同濟大學和同濟醫科大學的前身。考諸上海中山醫院、北京協和醫院、湖南湘雅醫院等國內著名醫院，其歷史大同小異。
當代中國，醫生實現執業權利的方式完全倒了個兒。舉目只有居于壟斷地位的公立醫院，而無醫生的個人、自由執業。這種顛倒醫生執業本質的執業模式已經到了不得不改的地步了，于是一大堆人為制造的法律問題出來了，有些看起來還異常復雜。對于這些貌似復雜的涉及政策、法律的問題，我的統一回答總是：只要以患者為中心，符合醫療本質，大膽去嘗試，不要去研究衛計委今天一個政策、明天一個政策，因為衛計委自己也弄不明白。求人不如求己、極繁不如極簡。
舉幾個我常常遇到的咨詢：1、醫生集團如何取得行醫許可?2、醫生集團如何納稅?3、醫生集團能夠成為醫生的注冊點么?4、科室承包與科室合作有什么異同?5、科室承包與院中院到底違法么?違什么法?為什么有的地方鼓勵科室承包，有的地方又下文制止?6、國務院同意公立醫院與社會力量共同舉辦非營利性醫療機構，如何操作?7、營利性醫院與非營利性醫院在法律上、財務上到底有什么區別?......
其實，只要我們走了正確的歷史，這些問題根本不是問題。然，歷史不能假設，該重走的必須重走，只有重走一遍，方知當初的問題多么愚昧。
四、醫生的執業權利如何監管
如果醫生的執業權利放開了，醫生可以自由看病、可以自由收費，是不是很可怕?一方面醫生是不是可能肆意損害患者的利益包括財產與身體利益，另一方面醫生會不會任意逃避個人所得稅，成為逃稅主體?簡單一想，真有可能，恐怕連醫生自己都會這么想，不知不覺為自己套上枷鎖。
不可能的。
1、準入監管。不是任何一個醫生都能拿到自由行醫的牌照。能夠享有自由執業權利的醫生必是經過國家嚴格認定的。
2、保險監管。醫療保險的趨勢必是覆蓋到每一個有執業權利的醫生，醫生開出的每一個處方，每一個收費，必然會受到醫療費用支付方即社會醫療保險和商業保險公司的嚴格監管。私下收費、逃避稅收征管的收費，既難以得到患者的認可，亦難以得到保險公司的認可，恐怕沒有幾個醫生敢如此。
3、責任追究監管。既然醫生獲得獨立的執業權利，則法律上必然承擔獨立的責任。一旦發生醫療損害，法律將追究到醫生個人。輕者賠償，重者吊銷醫師執照或追究醫療事故的刑事責任。重重責任監管下，患者的人身利益，將得到最大保障。
4、稅收監管。當醫生獲得國家頒發的行醫牌照，其必也同時取得國家的稅務登記。加之保險監管和患者監督，其所有收入必然入賬，稅收繳納無處可逃。再說，任何一個國家均是依靠稅收支持國家機器的運轉，哪怕其他機器衰落，稅收征管也必然是最強大、最聰明的。稅收征管根本不應成為阻礙醫生自由執業的任何障礙。
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