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2017中西醫結合執業醫師兒科學考點：感染性疾病
感染性疾病是由于病人在治病期間，由于體質和抵抗病菌能力較差，而被感染其它疾病。接下來應屆畢業生小編為大家提供中西醫結合執業醫師兒科學考點：感染性疾病，希望能夠幫助到大家。
細目一：麻疹
一、麻疹的病因、傳染源、傳播途徑和發病年齡
麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性傳染病，人群普遍易感，以6個月以上，5歲以下兒童發病率最高。四季均可發生，冬春季多見。患者及亞臨床帶毒者是傳染源。主要傳播途徑為帶病菌的飛沫通過噴嚏、咳嗽、說話直接傳人呼吸道。
二、麻疹的臨床表現
1.典型麻疹
(1)潛伏期：一般為6～18日。可有精神不振，煩躁不安或體溫輕度升高。
(2)前驅期：一般為3～4日，發熱為其首發癥狀。主要癥狀是發熱，咳嗽，流涕，眼結膜充血，畏光，流淚。發熱2～3天出現“麻疹黏膜斑”，麻疹黏膜斑是早期診斷麻疹的重要依據。
(3)出疹期：發熱3～4日開始出疹，皮疹自耳后發際及頸部開始，漸及額、面部，然后自上而下延至軀干及四肢，甚至達手掌及足底。
(4)恢復期：出診3～5日后，皮疹從面部起按出疹順序逐漸消退，疹退處有麥麩樣脫屑。并留有棕褐色色素沉著，約經2～3周后完全消失。
2.其他類型麻疹(非典型麻疹)
(1)輕型麻疹：多見對麻疹病毒有部分免疫力的患者。前驅期短且癥狀輕，常無麻疹黏膜斑，皮疹稀疏色淡，可無脫屬及色素斑，無并發癥。
(2)重型麻疹：此型中毒癥狀重，出疹時間長，往往并發肺炎、心力衰竭等，預后不良。
(3)無皮疹型麻疹：見于應用免疫抑制劑的患者。整個病程不見皮疹，僅有麻疹黏膜斑。
三、麻疹的中醫分型論治
1.順證
(1)邪犯肺衛(初熱期)
癥狀 發熱，咳嗽流涕，目赤怕光，神倦納呆，口腔頰部近臼齒處可見“麻疹黏膜斑”，舌苔薄白，脈浮數。
治法 辛涼透表，清宣肺衛。
方藥 宣毒發表湯加減。
(2)邪入肺胃(見形期)
癥狀 發熱持續，疹隨外出，初起稀疏，色較鮮紅，以后逐漸稠密，融合成片，色轉暗紅，口渴多飲，目赤眵多，咳嗽加劇，煩躁或嗜睡，舌質紅，舌苔黃，脈洪數，指紋紫。
治法 清熱解毒透疹。
方藥 清熱透表湯加減。
(3)陰津耗傷(收沒期)
癥狀 疹點出齊后，發熱漸退，咳嗽減輕，疹點依次漸回，皮膚呈麥麩狀脫屑，并有色素沉著，胃納增加，舌紅少津，脈細緩。
治法 養陰益氣，清解余邪。
方藥 沙參麥冬湯。
2.逆證
(1)麻毒閉肺
癥狀 高熱不退，咳嗽氣促，鼻翼煽動，口渴煩躁，疹點不多，或疹點密集色紫，或疹點早回，舌紅，苔黃，脈數。
治法 宣肺開閉，清熱解毒。
方藥 麻杏石甘湯加減。
(2)熱毒攻喉
癥狀 身熱不退，咽喉腫痛，聲音嘶啞，或咳嗽聲重，狀如犬吠，喉中痰鳴，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
治法 清熱解毒，利咽消腫。
方藥 清咽下痰湯。
(3)邪陷心肝
癥狀 高熱煩躁，神昏譫語，甚則抽搐，或有鼻煽，皮疹密集遍及周身，色紫暗，舌紅絳，脈弦數。
治法 清熱解毒，熄風開竅。
方藥 羚角鉤藤湯。
四、麻疹的預防與護理
1.預防 ①按規定程序按時預防接種;②在麻疹流行期間，未患過麻疹的小兒，盡量不去公共場所，一旦接觸立即隔離。
2.護理患病后臥床休息，保持環境安靜、清潔，空氣新鮮，給予營養、易消化之食物。
細目二：風疹
一、風疹的病因
風疹是一種由風疹病毒引起的急性出疹性傳染病。風疹病毒只有一個抗原型。
二、風疹的臨床表現及辨證論治
1.臨床表現(分期)
(1)潛伏期：一般14～21天。
(2)前驅期：約半日至2日，有低熱或中度發熱，輕咳咽痛，流涕，耳后、頸部及枕部淋巴結腫大，待皮疹出透后，逐漸縮小。
(3)發疹期：發熱后1～2日出疹，先見面部，24小時內波及全身。皮疹多為淡紅色斑丘疹，疹退后無色素沉著。可有肝脾輕度腫大。
2.辨證論治
(1)邪郁肺衛
癥狀 發熱惡風，流涕噴嚏，疹色淺紅，稀疏細小，有瘙癢感，耳后及枕部淋巴結腫大，舌質偏紅，苔薄白，脈浮數。
治法 疏風清熱，解表透疹。
方藥 銀翹散加減。
(2)邪入氣營
癥狀 壯熱口渴，煩躁不寧，疹色鮮紅或紫暗，疹點較密，小便短赤，大便秘結，舌質紅，苔黃糙，脈洪數。
治法 清熱解毒，涼血透疹。
方藥 透疹涼解湯加減。
三、孕婦預防風疹的重要性
母親孕期患風疹可通過胎盤導致胎兒宮內感染，其發生率和致畸率與感染時胎齡密切相關。胎齡8周前，50%～80%胎兒感染;妊娠中期患風疹，10%～20%胎兒感染。妊娠早期感染病情嚴重，可引起胎兒多器官損害。由此可見孕婦預防風疹是非常重要的。
細目三：幼兒急疹
幼兒急疹又名嬰兒玫瑰疹，多見于6～18個月小兒，3歲后少見。起病突發高熱，患兒全身癥狀較輕，咽部充血，咳嗽，流涕，或有嘔吐，腹瀉等。發熱持續3～5天后出疹，皮疹為：不規則小型的玫瑰斑點或斑、丘疹，直徑約2～3mm，周圍有淺色紅暈，壓之能退色，軀干較多，1～2日后消退，不留痕跡。其傳染性不強，預后良好。疹出熱退為其特點。
細目四：水痘
水痘的臨床特征為發熱，皮膚黏膜分批出現的斑疹，丘疹，皰疹和結痂共同存在，皮疹呈向心性分布，軀干頭面較多，四膠較少。
一、水痘的西醫病因
水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒所致急性出疹性傳染病。
二、水痘與膿皰瘡、丘疹性蕁麻疹的鑒別
1.膿皰瘡皮膚損害為化膿性皰疹，皰液可培養出細菌。
2.丘疹性蕁麻疹皮疹為紅色丘疹，大小形態不一，癢感更明顯。
3.手足口病皮疹呈離心性分布，以口腔，臀部，手掌，足底為主。
三、水痘風熱輕證、毒熱重證的辨證、治法、主方
1.邪郁肺衛
癥狀 發熱惡寒，鼻塞流涕，輕咳咽痛，疹色紅潤，皰漿清亮，點粒稀疏，根盤紅暈不明顯，舌質紅，苔薄白，脈浮數。
治法 疏風清熱，解毒利濕。
方藥 銀翹散加減。
2.毒熾氣營
癥狀 高熱煩躁，面紅目赤，口渴喜飲，疹色紫暗，皰漿混濁，水痘分布較密，根盤紅暈較著，小便短黃，大便干結，舌質紅或紅絳，舌苔黃糙而干，脈洪數。
治法 清氣涼血，化濕解毒。
方藥 清營湯加減。
細目五：猩紅熱
一、猩紅熱的西醫病因、中醫發病機理
猩紅熱為具有紅疹毒素的A組乙型(β)溶血性鏈球菌感染所致的急性傳染病。其臨床特征為發熱、咽峽炎、全身鮮紅色皮疹和疹退的皮膚脫屑。少數人在發病后2～3周可發生急性風濕熱和腎小球腎炎。
中醫學認為本病系痧毒疫癘之邪從口鼻而入，蘊于肺胃。
二、猩紅熱的臨床表現，猩紅熱與麻疹、風疹、幼兒急疹的鑒別診斷
|
病名 |
麻疹 |
幼兒急疹 |
風疹 |
猩紅熱 |
|
初期癥狀 |
發熱，咳嗽，流涕，淚水汪汪 |
突然高熱，一般情況好 |
發熱，咳嗽，流涕，枕部淋巴結腫大 |
發熱，咽喉紅腫化膿疼痛 |
|
出疹與發熱的關系 |
發熱3—4天出疹，出疹時發熱更高 |
發熱3—4天出疹，熱退疹出 |
發熱l／2—1天出疹 |
發熱數小時一l天出疹，出疹時熱高 |
|
特殊體征 |
麻疹黏膜斑 |
無 |
無 |
環口蒼白圈，草莓舌，帕氏線 |
|
皮疹特點 |
玫瑰色斑丘疹，自耳后發際→額面、頸部→軀干→四肢，3天左右出齊。疹退后遺留棕色色素斑、糠麩樣脫屑 |
玫瑰色斑疹或斑丘疹，較麻疹細小，發疹無一定順序，疹出后1～2天消退。疹退后無色素沉著，無脫屑 |
玫瑰色細小斑丘疹自頭面→軀干→四肢，24小時布滿全身，疹退后無色素沉著，很少有脫屑 |
細小紅色丘疹，皮膚猩紅，自頸、腋下、腹股溝處開始，2～3天遍布全身。疹退后無色素沉著，有大片脫皮 |
|
周圍血象 |
白細胞總數下降，淋巴細胞升高 |
自細胞總數下降，淋巴細胞升高 |
白細胞總數下降，淋巴細胞升高 |
白細胞總數升高，中性粒細胞升高 |
三、猩紅熱的并發癥
可并發咽后壁膿腫，甚至頸部蜂窩組織炎。可出現中毒性心肌炎、感染性休克、敗血癥、腦膜炎等。
四、猩紅熱預防、病原學治療及中醫辨證施治
1.預防 猩紅熱病人，同時患急性咽扁桃體炎病人都是傳染原，均需隔離至咽拭子培養陰性時。
2.病原學治療 青霉素是治療猩紅熱的首選藥物，療程至少10天。對青霉素過敏者可用紅霉素、頭孢霉素等藥物。
3.辨證論治 本病以溫病衛氣營血辨證為主，初起邪侵肺衛，治以清涼透表，清熱利咽;痧毒入里，毒在氣營，治以清氣涼營，瀉火解毒;病久傷陰，或余毒不清，治以養陰清熱，生津增液。病程中如見變證，心悸者佐以清心寧神，驚搐者佐以開竅平肝。
(1)邪侵肺衛
癥狀 發熱驟起，頭痛，惡寒，灼熱無汗，或伴嘔吐，咽部紅腫疼痛，常影響吞咽，上腭有粟粒樣紅疹，皮膚潮紅，丹疹隱隱，舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數有力。
治法 辛涼宣透，清熱利咽。
方藥 解肌透痧湯加減。
(2)毒在氣營
癥狀 壯熱不解，面赤，口渴，咽喉腫痛，伴糜爛白腐，皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如斑點。疹由頸、胸開始，繼則彌漫全身，壓之退色，見疹后的1～2天舌紅起刺，苔黃燥，3～4天后舌光紅起刺，狀如草莓，脈數有力。
治法 清氣涼營，瀉火解毒。
方藥 涼營清氣湯加減。
(3)疹后傷陰
癥狀 丹痧布齊后1～2天，身熱漸退，咽部糜爛疼痛減輕，見低熱，唇口干燥，或伴有干咳，食欲不振，舌紅少津，苔剝脫，脈細稍數。
治法 養陰生津，清熱潤喉。
方藥 沙參麥冬湯加味。
細目六：流行性腮腺炎
一、流行性腮腺炎的病因
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所致的急性呼吸道傳染病。病毒主要借飛沫傳播，經口鼻侵入易感者。全年均可發病，冬春尤為多見。
二、流行性腮腺炎的中醫病機特點
中醫稱本病為“痄腮”，其病因系風溫病毒由口鼻而入壅阻少陽經脈，郁結于腮部。足少陽經脈繞耳而行，邪入少陽，經脈壅滯，氣血受阻，故耳下腮頰漫腫堅硬作痛。少陽、厥陰互為表里。足厥陰肝經布兩脅，循少腹，繞陰器，邪熱亢盛，氣血阻滯，疏泄失常，故可伴有脘腹及睪丸疼痛。熱極生風，內竄心肝，神明受擾，亦可痙厥昏迷。
三、流行性腮腺炎的中醫辨證、治法、主方
(一)常證
1.溫毒在表
癥狀 輕微發熱，一側或雙側耳下、腮部或頜下漫腫疼痛，邊緣不清，觸之痛甚，咀嚼不便，或有咽紅。舌質紅，舌苔薄白或薄黃，脈浮數。
治法 疏風清熱，散結消腫。
方藥 柴胡葛根湯加減。
2.熱毒蘊結
癥狀 高熱不退，多見兩側腮部腫脹疼痛，堅硬拒按，張口、咀嚼困難，口渴引飲，煩躁不安，或伴頭痛，咽紅腫痛，食欲不振，嘔吐，便秘溲赤。舌質紅，舌苔黃，脈滑數。
治法 清熱解毒，軟堅散結。
方藥 普濟消毒飲加減。
(二)變證
1.邪陷心肝
癥狀 在腮部尚未腫大或腮腫后5～7天，壯熱不退，頭痛項強，嗜睡，嚴重者昏迷，驚厥，抽搐，舌質絳，舌苔黃，脈數。
治法 清熱解毒，熄風開竅。
方藥 清瘟敗毒飲加減。
2.毒竄睪腹
癥狀 腮部腫脹漸消，男性多有一側或兩側睪丸腫脹疼痛，女性多有一側或兩側少腹疼痛，伴有發熱、嘔吐，舌質紅，舌苔黃，脈數。
治法 清肝瀉火，活血止痛。
方藥 龍膽瀉肝湯加減。
四、流行性腮腺炎的主要并發癥
1.腦膜腦炎 多為學齡兒童，常發生在腮腺腫脹后3～10天。主要表現為發熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或譫語，頸有抵抗感，甚少驚厥。絕大多數預后良好。
2.生殖器并發癥 多見于青春期后，常在腮腺炎發生1～2周內發生。多為單側受累，病人有發熱、男性睪丸腫脹、變硬、疼痛。約1～2周痊愈。女性可發生卵巢炎，表現為腰部酸痛、下腹部疼痛和壓痛。
3.胰腺炎 小兒少見，多在發病3～7日內發生。一周后多能恢復。
4.其他 少數合并有心肌炎、腎炎、關節炎。
【習題】
患兒，男，7歲，因左腮部腫痛2天、抽搐1次就診。現癥見發熱、耳下腮部漫腫，神昏、嗜睡，項強，嘔吐，舌紅，苔黃，脈弦數。治療時應用下列哪首方加減：
A.仙方活命飲
B.普濟消毒飲
C.黃連解毒湯
D.三仁湯
E.清瘟敗毒飲
『正確答案』E
細目七：中毒型細菌性痢疾
一、中毒型細菌性痢疾的病因病機
1.中醫病因病機 夏秋之季，濕熱內盛，邪從口入腹，蘊伏腸胃，脾胃受困，穢邪疫毒最易入侵，毒聚腸中，其正氣尚盛者，與邪相爭，則濕從熱化，熱盛化火，內竄營血，蒙閉心包，擾動神明則見高熱神昏;熱極生風，風火相煽，引動肝風則見抽搐;此為邪實內閉之證。若正不敵邪，正氣不支可使陽氣暴脫于外，則汗出肢冷，呼吸微弱，脈微欲絕，此為內閉外脫之證。邪毒蘊積腸胃，阻滯氣機，氣機不利則腹痛。熱毒凝滯津液，傷及腸絡則見赤白下痢。本病的病變主要在腸腑，為邪毒滯于腸腑，凝滯津液、蒸腐氣血所致。
2.西醫病因病機
(1)病因：病原為痢疾桿菌，屬腸桿菌的志賀氏菌屬。
(2)病機：病原菌經口進入胃腸道，侵入結腸上皮細胞并生長繁殖，細菌裂解后產生的大量內毒素與少量外毒素，引起缺氧，缺血，腎上腺皮質出血或萎縮。由于循環障礙導致休克、DIC，腦微循環障礙而出現腦水腫、顱內高壓，甚則組織細胞壞死引起全身多器官功能衰竭。
二、中毒型細菌性痢疾的臨床表現
潛伏期較短，為數小時至1～2天。起病急驟，全身中毒癥狀嚴重，高熱可>40℃或更高，未腹瀉前即出現嚴重的感染中毒表現，少數患兒體溫不升，反復驚厥，迅速發生呼吸衰竭、休克或昏迷;也有在發熱，膿血便2～3天后開始發展為中毒型。
三、中毒型細菌性痢疾的治療原則及治療措施
1.治療原則 由于本病病情危急，發展迅速，疾病早期應積極搶救，以西醫治療為主，采取抗感染、抗休克、防治腦水腫和呼吸衰竭等方法。中醫則以急則治其標，緩則治其本為指導，待閉開脫回后，再對痢疾進行辨證施治。
2.治療措施
(1)降溫止驚：①降溫：高熱易引起驚厥，加重腦缺氧和腦水腫，應選用物理、藥物降溫或亞冬眠，盡快使體溫降至36～37℃。如用冷鹽水灌腸，既可降溫，又可獲取大便送檢;②止驚：驚厥不止者可靜脈注射地西泮每次0.3～0.5mg/kg(最大劑量每次不超過10mg);或水合氯醛或苯巴比妥
(2)防治腦水腫和呼吸衰竭：①脫水：首選20%甘露醇，②改善呼吸;保持呼吸道通暢;吸氧;如出現呼吸衰竭時，應采用呼吸興奮劑或機械通氣。
(3)防治循環衰竭：①擴充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質平衡;②改善微循環。在充分擴容基礎上應用血管活性藥物以改善微循環，常用藥物有東莨菪堿、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等血管活性藥物。
(4)其他藥物：如腎上腺皮質激素，具有抗炎、減輕腦水腫和抗休克作用。應早期、大劑量、短程應用。
(5)抗生素：為了迅速控制感染，應選用強有力的廣譜抗菌藥物，因耐藥菌株日漸增多，可適當選用頭孢噻肟鈉或頭孢曲松鈉(頭孢三嗪)等藥物。或根據大便培養結果選用敏感抗生素。
四、中毒型細菌性痢疾的中醫辨證論治
本病來勢急暴，往往未見膿血便而以感染性休克和腦水腫為主要表現，辨證注意毒邪內閉、內閉外脫的不同，以解毒為主要原則，閉證加泄熱涼血，熄風開竅;內閉外脫急于回陽固脫，挽救生命于垂危，再行其他辨證治療。
1.毒邪內閉
癥狀 突然高熱，煩躁萎靡，或惡心嘔吐，反復驚厥，神志昏迷或見呼吸困難，節律不整。可有痢下膿血;或雖未見下痢膿血，但用棉簽在肛門內檢到黏液糞便，舌質紅，苔黃厚或灰糙，脈數。
治法 清腸解毒，泄熱開竅
方藥 黃連解毒湯加味。
2.內閉外脫
癥狀 突然面色蒼白或青灰，四肢厥冷，汗出不溫，皮膚花紋，口唇紫紺，呼吸淺促，節律不勻，神志不清，脈細數無力或脈微欲絕。
治法 回陽救逆，益氣固脫。
方藥 參附龍牡救逆湯加味。
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